Lieky na konci životnosti Kŕmenie trubicami zriedka zlepšuje kvalitu života
Ridder, Michael de
Príjem potravy a tekutín má nielen centrálnu biologickú funkciu, ale tiež plní dôležité spoločenské, náboženské a symbolické funkcie vo všetkých spoločnostiach. Medzi nimi je spoločné jedlo a pitie, dojčenie matky matkou alebo príprava jedla pre starších ľudí hlboko zakoreneným a živým prejavom spoločenského a rodinného zväzku, znepokojenia a náklonnosti.
Nie je preto nijako prekvapujúce, že človek, ktorý nie je schopný jesť alebo ktorý za určitých okolností, chtiac či nechtiac odmieta jesť, znepokojuje svoje okolie tým najextrémnejším spôsobom, dokonca ho vystraší, najmä keď začala terminálna fáza života alebo Proces umierania sa začal. Odpoveď príbuzných človeka, ako aj odpoveď medicíny, sú takmer vždy, úplne nezávislé na okolitých okolnostiach, jednotná, často takmer reflexná, čo sa rovná umelému prísunu potravy a tekutín - dnes väčšinou pomocou perkutánnej endoskopickej sondy. Gastrostómia (PEG) - na začatie. Zdržať sa jej v prípade smrteľne chorého alebo zomierajúceho človeka sa javí ako zásadne nezlučiteľné s našim hodnotovým systémom a pre mnohých súčasníkov je právne spochybniteľné a tiež medicínsky neospravedlniteľné. Aj keď sú ďalšie opatrenia na udržanie života v terminálnej fáze alebo v procese umierania človeka prerušené alebo sa ani nezačnú - prísun potravy a tekutín je z veľkej časti vylúčený; Podľa prevládajúceho názoru koniec koncov človek nesmie za žiadnych okolností zomrieť od hladu alebo umrieť od smädu.
Znížený príjem potravy je minulosťou
Používanie výrazov „hlad“ a „umieranie od smädu“ sa javí ako obzvlášť provokatívne, ak súvisí s klinickými dôsledkami nekonzumovania alebo prerušenia príjmu umelej potravy a tekutín u pacientov s beznádejnými chorobami. Obrazy, ktoré v nás takýto postup prebúdza, sú silné a strašné, ktoré sprevádza silné psychické a fyzické vyčerpanie, popraskaná pokožka, dema, infekcie, vredy a ďalšie následky; Zábery, ktoré tak dobre poznáme z nacistických koncentračných táborov a hladových oblastí sveta. Je správne, že také obrázky mimoriadne narušujú našu nasýtenú spoločnosť s čoraz väčšou nadváhou - a napriek tomu: nemajú zmysel pre diskusiu o tom, či a ako by mali byť kriticky chorí a zomierajúci, najmä v starobe, zásobovaní potravinami a tekutinami (1).
Zníženie príjmu potravy a tekutín je súčasťou prirodzeného procesu smrti (2). Nemusíte byť lekárom, aby ste vedeli, že týždne alebo mesiace pred smrťou sa tento proces začína a postupuje pri zníženej chuti do jedla, postupnom chudnutí, menšom jedle a tekutinách, menšej aktivite a väčšej potrebe spánku, až kým pacient konečne neupadne do stavu pred súmrakom alebo rýchlo podľahne infekcii. Toto konečné štádium života je do značnej miery nezávislé od povahy základného ochorenia: U pacientov s demenciou môže v konečnom štádiu ich ochorenia vystúpiť do popredia neschopnosť prehltnúť; Utrpenie pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním alebo emfyzémom môže byť charakterizované slabosťou alebo neochotou jesť jedlo, ktoré je spojené s preťažením črevných ciev; u pacientov s nádorom môžu hrať úlohu takzvané anorexíny (látky potláčajúce chuť k jedlu). Všetky tieto choroby majú nakoniec spoločné to, že ide o pokles príjmu potravy a rozvoj dehydratácie.
Mnoho zomierajúcich ľudí nepociťuje hlad ani smäd
Prevažná väčšina pacientov, ktorí zomrú z prirodzených príčin, nepociťuje v konečnom štádiu svojej choroby bolesť. Dehydratácia nie je ani bolestivá, ani stav, ktorý je spojený s nepokojom alebo inými nepríjemnými pocitmi (3). Naopak: je veľa toho, čo naznačuje, že príroda do procesu umierania upokojujúco zasahuje týmto spôsobom: Je napríklad pravdepodobné, že látky, ktoré vznikajú odbúravaním telesného tuku a ktoré vstupujú do krvi, ketóny a ďalšie metabolické zmeny spojené so zníženým príjmom kalórií, majú vítaný estetický efekt (4). Dehydratácia tiež tlmí stav vedomia. Pravdepodobne tiež pomáha zmierniť terminálnu úzkosť.
Umelé kŕmenie smrteľne chorých pacientov hadičkou alebo žilou je naopak založené na intuitívnom predpoklade, že týmto spôsobom je možné udržiavať alebo zlepšovať ich fyzickú a emočnú pohodu a zvyšovať ich priemernú dĺžku života. Diplomovej práci bolo z rôznych aspektov venovaných množstvo štúdií z Veľkej Británie, Škandinávie a USA. Dospievajú k výsledkom, ktoré robia prehodnotenie nielen v laických kruhoch, ale aj vo veľkej časti lekárskej profesie a sú nevyhnutne potrebné.
Už v roku 1994 americký tím lekárov v zariadení dlhodobej starostlivosti vyšetroval 32 väčšinou chorých na nádorové ochorenia s dĺžkou života do troch mesiacov po dobu jedného roka, aby určil, do akej miery je možné zmierniť príznaky hladu a smädu spôsobom, ktorý je pre pacienta uspokojivý zrieknutím sa umelej potravy. Štúdia zistila, že viac ako dve tretiny pacientov nikdy nepociťovali hlad alebo smäd, zatiaľ čo jedna tretina pociťovala hlad iba na začiatku. Rozhodujúcim faktorom bolo zistenie, že u všetkých pacientov možno bez výnimky eliminovať príznaky hladu, smädu a sucha v ústach pomocou malého množstva prírodnej potravy a tekutín, kúskov ľadu alebo zvlhčenia ústnej dutiny (5).
Kŕmenie trubičkou nezvyšuje čas prežitia
Štúdia z roku 1997 na 1 386 pacientoch v opatrovateľskom zariadení v štáte Washington v USA skúmala doby prežitia pacientov s ťažkou demenciou, ktorí boli kŕmení buď PEG sondou, alebo prirodzeným spôsobom. Ukázalo sa, že časy prežitia týchto dvoch skupín sa nelíšili (6). Zodpovedajúce štúdie uskutočnené v Taliansku o pacientoch s AIDS a nádormi v konečnej fáze ich utrpenia viedli k rovnakým výsledkom. Rozhodujúcim faktorom pre očakávanú dĺžku života nebolo množstvo spotrebovaných kalórií a ďalších živín, ale samotná terminálna choroba (7, 8).
Vyšetrenie vykonané v židovskej nemocnici pre geriatrických pacientov v roku 1988 zaznamenalo riziká a komplikácie kŕmenia sondou u 70 pacientov počas jedenástich mesiacov. Autori na základe svojich výsledkov dospeli k záveru, že kŕmenie cez hadičku je spojené so značnými rizikami alebo nežiaducimi účinkami, ako je napríklad silný nepokoj, ktorý sa vyskytol u viac ako 50 percent pacientov a pravidelne viedol k ich zdržaniu, čo tiež u viac ako polovice čo malo za následok, že pacient sám zo seba vybral sondu. Pneumónia spôsobená nasávaním aspiračnou sondou sa vyskytla u necelej polovice pacientov (9).
V roku 1996 Kaw a Sekas vyšetrili 46 pacientov, ktorí trpeli ťažkou demenciou alebo iným závažným poškodením ich telesných funkcií viac ako dva roky, či je možné pomocou kŕmenia sondou PEG dosiahnuť zlepšenie telesných funkcií a stavu výživy. Výsledkom bolo vytriezvenie: žiadny z pacientov nezaznamenal ani len mierny prírastok hmotnosti, žiaden z pacientov nezlepšil napríklad funkciu mozgu alebo kontinenciu čriev a močového mechúra (10).
Čo hovoria tí, ktorých sa to týka? V roku 1997 sa tím vedený americkým geriaterom O’Brienom opýtal 421 náhodne vybraných mentálne kompetentných pacientov zo 49 ošetrovateľských domov, či chcú byť kŕmení hadičkou v prípade vážneho trvalého ochorenia centrálneho nervového systému a nemožnosti príjmu prirodzenej potravy a tekutín. Iba tretina odpovedala na otázku kladne. Ďalších 25 percent opýtaných, ktorí súhlasili s kŕmením pomocou sondy, zmenilo názor, keď im bolo povedané, že bude možno potrebné byť pripútaný. Ich podiel by sa podľa autorov pravdepodobne ešte zvýšil, keby boli informovaní, že z hľadiska strednej dĺžky života nebudú mať prospech. (13).
Niet pochýb o tom, že indikácia na inštaláciu napájacej trubice pre obyvateľov domovov opatrovateľských služieb v Nemecku - 140 000 ľudí, ktorí potrebujú starostlivosť, je v tejto krajine vybavená napájacou hadičkou - vo veľkej väčšine prípadov neslúži na blaho pacienta, ale zmierňuje ošetrovateľský dom, zodpovedného lekára a príbuzných.: Známy nedostatok personálu v domovoch dôchodcov, nezáujem o starostlivosť o obyvateľov opatrovateľských ústavov - v neposlednom rade z dôvodu nedostatku adekvátnej odmeny - ako aj zle premyslené výživové pokyny lekárskej služby zdravotného poistenia pre obyvateľov domova často tvoria zmes „indikácií“. lekára alebo domáceho manažmentu príbuzným vrcholí: „Musíme dať PEG hadičku, alebo chcete, aby váš otec umrel od hladu?“ Príbuzní väčšinou nemajú na výber: Hlasujú pod tlakom okolností a často nevyslovenej narážky, na Smrť ih Príbuzní sú spoluvlastníkmi takmer vo všetkých prípadoch systému sond.
Umelá výživa sa nesmie podávať pre nedostatok času
Inštalácia napájacej trubice nie je ošetrovateľská, ale terapeutický zásah, ktorý si v zásade - ako pri každej inej liečbe - vyžaduje súhlas pacienta. Preto má okrem indikácie prvoradý význam stanovenie pacientovej písomnej alebo predpokladanej vôle. Inštalácia kŕmnej trubice ako náhrady za kŕmenie a autentickú starostlivosť sa nesmie zvrhnúť v čisto symbolický akt, napríklad podľa hesla „ut aliquid fiat“, aby sa vôbec niečo stalo. Rovnako nesmie byť sonda napájaná z iných dôvodov, ako je nedostatok personálu a čas v domácnosti alebo v domácom prostredí (škatuľa). Pred stanovením indikácie by mal ošetrujúci lekár v závislosti od základného ochorenia pacienta poskytnúť príbuzným odporúčanie týkajúce sa inštalácie PEG trubice, t. J. Lekár by mal využiť smernicu (tabuľku). Podľa názoru autora by gastroenterológ umiestňujúci tubu mal byť tiež schopný porozumieť a súhlasiť s indikáciou pre inštaláciu sondy, to znamená, že by sa nemal stať čírym „zástupným agentom“ objednávky.
Pri smrteľnej chorobe a pri procese umierania je hadička na kŕmenie indikovaná - celkom v rozpore s rozšíreným názorom lekárov a verejnosti - iba vo výnimočných prípadoch a predstavuje pre pacienta úžitok. To je prípad, keď pacient v konečnom štádiu svojho utrpenia pociťuje smäd a hlad. ktoré nemožno dojčiť iným spôsobom, napríklad preto, že jeho prirodzený prístup do žalúdka bol blokovaný kvôli rakovine pažeráka.
Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (9): A 449-51
Adresa autora
DR. med. Michael de Ridder
Ltd. Pohotovostný lekár
Klinika Vivantes Am Urban
Dieffenbachstrasse 1
10967 Berlín
E-mail: [email protected] Využite výhody inštalácie koncovky PEG trubice
Chorý len vo výnimočných prípadoch. Štúdie ukazujú:
Umelá výživa to zvyčajne nezlepší
Všeobecný stav a nepredlžuje
Čas prežitia.
Etické hľadiská . . .
. . . pre umiestnenie PEG trubice u nevyliečiteľne chorých pacientov:
- Existuje pocit hladu a smädu?
- Sú pocity hladu a smädu uspokojené ústne?
- Najvyššou prioritou akcie bude vôľa pacienta
- Vyhýbanie sa symbolizmu („ut aliquid fiat“, aby sa vôbec niečo stalo)
- Žiadny „zmluvný liek“, pred inštaláciou skontrolujte indikáciu
- Komplexné poradenstvo pre pacientov a príbuzných