Lieky na migrény

Klinický obraz migrény
Migréna je idiopatické ochorenie, ktoré sa vyskytuje na celom svete s prevalenciou okolo 10% (5% mužskej a 15% ženskej populácie), prevažne bez ohľadu na etnické a sociálne pozadie. Istá je genetická predispozícia, ktorá už bola identifikovaná pre niektoré špeciálne formy migrény vrátane defektov mutácií. Na základe tejto dispozície vedú spúšťače k útokom, pri ktorých sú v popredí bolesti hlavy, ktoré sú vždy sprevádzané vegetatívnymi príznakmi a v niektorých (približne 10% prípadov) sú sprevádzané aj ložiskovými neurologickými príznakmi (tzv. Aura). V tomto ohľade je migréna celoživotné ochorenie, ale jej hlavný prejav sa vyskytuje vo veku od 25 do 45 rokov.

Existujú medzinárodne záväzné kritériá pre diagnostiku migrény, ktoré v revidovanej verzii publikovala Medzinárodná spoločnosť bolesti hlavy v roku 2004. Na základe týchto kritérií je možné správne diagnostikovať štandardizovaným spôsobom viac ako 95% všetkých pacientov s migrénou. Kritériá navyše viedli k jednotnej jazykovej regulácii a štandardizácii výskumu. Kritériá pre migrénu bez aury sú uvedené v tabuľke 1.

Diagnózu typickej migrény bez aury je možné stanoviť iba na základe podrobnej anamnézy v spojení so všeobecným lekárskym a neurologickým fyzikálnym vyšetrením. Pre presnejšiu diferenciálnu diagnostiku a priebeh liečby je užitočné viesť kalendár bolesti hlavy. V prípade atypickej anamnézy alebo migrény s aurou sa vyžaduje minimálne jedno neurologické vyšetrenie odborníkom. V prípade typickej vizuálnej aury je toto vyšetrenie dostatočné na diagnostiku, inak by sa malo vykonať mozgové vyšetrenie pomocou MRI jednorazovo. Neexistuje diagnostický prístroj na detekciu migrény.

Princípy terapie
V modernej terapii migrény sa používajú metódy akútnej farmakoterapie, ako aj profylaxia liekov a neliekov. Zatiaľ čo vývoj selektívnych agonistov receptora serotonínu-1B/D (tzv. Triptánov) priniesol za posledných 15 rokov významný pokrok v zastavení akútnych záchvatov migrény, profylaxia je naďalej založená na empirických pozorovaniach účinnosti rôznych liekov a ďalších. Činnosti. Nemecká spoločnosť pre migrénu a bolesti hlavy (DMKG) pravidelne publikuje terapeutické odporúčania založené na dôkazoch pre liečbu migrény (naposledy v roku 2008).

Terapia migrénových záchvatov (pozri tabuľku 2)
Akútne záchvaty migrény, ktoré majú miernu až strednú intenzitu bolesti, sa majú liečiť predovšetkým periférnymi analgetikami alebo nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID). Asi 10 minút pred užitím analgetík je potrebné užiť antiemetiká na potlačenie nevoľnosti a na zvýšenie absorpcie. Tu sa odporúča metoklopramid a domperidón. Potom by mala nasledovať vysoká dávka a skoré podanie analgetika. Odporúča sa kyselina acetylsalicylová (ASA), paracetamol, ibuprofén, diklofenak, metamizol a naproxén. Existuje tiež niekoľko pozitívnych štúdií o použití kombinácie ASA, paracetamolu a kofeínu. Dodnes neexistujú informácie o tom, ktorá z týchto látok sa používa najefektívnejšie. V konkrétnom odporúčaní pre pacienta by mali byť okrem subjektívnej účinnosti a preferencií pacienta založené aj na profile vedľajších účinkov a možnostiach aplikácie (napr. Rektálne, šumivé tablety, žuvacie tablety) jednotlivých látok.

Ak takzvané periférne analgetiká nie sú účinné alebo ak sú problémom závažné záchvaty migrény (a je to tak asi u tretiny pacientov s migrénou), ďalším krokom je podávanie triptánu, látky obsahujúce ergotamín sa už neodporúčajú a takmer nikdy sa Stále dostupné Podanie 1 až 2 mg ergotamín tartrátu je ospravedlniteľné pre dlhotrvajúce nízkofrekvenčné záchvaty. Kontraindikácie pre triptány a ergotamíny sú zjavné kardiovaskulárne choroby vrátane anamnézy.

Ak musí byť záchvat liečený lekárskou pohotovostnou službou, 10 mg metoklopramidu i.v. podáva sa 500 až 1 000 mg lyzínu ASA alebo 6 mg sumatriptánu s.c. Alternatívne sa podáva 1 000 mg metamizolu i.v. vzhľadom na riziko šoku je potrebné postupovať s veľkou opatrnosťou. Opioidy nie sú účinné alebo sú len veľmi slabo účinné. Steroidy (napr. Prednizolón 100 mg) a benzodiazepíny môžu byť užitočné pri migréne so statusom (t.j. záchvaty migrény, ktoré trvajú dlhšie ako tri dni).

Pre iné látky sú k dispozícii menej kontrolované štúdie alebo účinnosť nie je taká výrazná ako v prípade vyššie spomenutých. Tieto látky by sa preto mali používať iba vtedy, ak prostriedky prvej voľby neboli účinné alebo ak existujú nejaké kontraindikácie. Medzi tieto látky druhej voľby patria amitriptylín, venlafaxín, naproxén a ASA. Ďalej existujú látky, ktorých stav nebol s istotou stanovený, ale pre ktoré existuje aspoň jedna pozitívne kontrolovaná štúdia. Patrí sem horčík, ktorý má pravdepodobne profylaktický účinok pri ľahších formách migrény a môže sa dobre používať počas tehotenstva, ak je potom nevyhnutná profylaxia. Patrí sem aj riboflavín, ktorý sa musí užívať vo veľmi vysokých denných dávkach (400 mg), deväťsil (Petadolex) a koenzým Q10. Prehľad rôznych látok na profylaxiu migrény je uvedený v tabuľke 3.

Mala by sa spomenúť aj možnosť krátkodobej profylaxie záchvatov menštruačnej migrény buď NSAID (najlepšie naproxén v dávke 2 x 500 mg od 4. dňa pred očakávaným začiatkom menštruácie až do 3. dňa po ňom), alebo s hormonálnou náplasťou (100 µg estradiolu).

Neliečivá profylaxia
Neliečivé metódy profylaxie migrény majú pre mnohých pacientov osobitný význam. Na jednej strane to zahrnuje vyhýbanie sa spúšťacím faktorom (napr. Žiadne náhle vysadenie sacharidov, pravidelný rytmus spánku-bdenia, pravidelná konzumácia kofeínu). Na druhej strane existujú niektoré postupy, ktoré preukázali svoju účinnosť pri profylaxii migrény v kontrolovaných štúdiách alebo ktoré naznačujú účinnosť pri metaanalýzach viacerých štúdií. Existujú pozitívne dôkazy o progresívnej svalovej relaxácii podľa Jacobsona, metódy biofeedbacku, ako je vazokonstrikčný tréning, kognitívna behaviorálna terapia a športová terapia (vytrvalostné cvičenie). Najvyššia účinnosť sa dosiahne kombináciou týchto postupov (najmä kombináciou biofeedbacku a svalovej relaxácie). Dôležitosť akupunktúry ešte nebola objasnená (novšie štúdie ukazujú vysokú úroveň účinnosti, ale žiadny rozdiel medzi tradičnou čínskou akupunktúrou a fingovanou akupunktúrou). Homeopatia je v kontrolovaných štúdiách neúčinná.

literatúry

Výbor pre klasifikáciu bolesti hlavy. Medzinárodná klasifikácia porúch bolesti hlavy, 2. vydanie. Cephalalgia 2004; 24 Dodatok 1: 1-160

Tabuľka 1: Kritériá medzinárodnej spoločnosti pre bolesť hlavy pre migrény

A. Minimálne 5 útokov, ktoré vyhovujú podmienkam B-D.
B. Útoky bolesti hlavy, ktoré pretrvávajú (neliečené alebo neúspešne) po dobu 4-72 hodín.
C. Bolesť hlavy má najmenej dve z nasledujúcich charakteristík:
1. Jednostranná lokalizácia
2. pulzujúci charakter
3. stredná až silná intenzita bolesti
4. Posilnenie pomocou bežných fyzických činností (napr. Chôdza alebo lezenie po schodoch) alebo vedie k ich vyhýbaniu
D. Počas bolesti hlavy je najmenej jeden:
1. Nevoľnosť a/alebo zvracanie
2. Fotofóbia a fonofóbia
E. Nie kvôli inej chorobe.

Počiatočné

Metoklopramid	10-20	mg orálne, rektálne
Domperidón	20-30	mg perorálne
O 10 minút neskôr
Kyselina acetylsalicylová	1 000	mg perorálne
Paracetamol	1 000	mg orálne, rektálne
Ibuprofén	400-600	mg perorálne
Naproxén	500 - 1 000	mg perorálne
Diklofenak	50-100	mg
Metamizol	1 000	mg
ASS	500	mg + paracetamol 400 mg + kofeín 100 mg perorálne
alebo
Sumatriptan	50-100	mg perorálne, 25 mg rektálne, 10-20 mg nazálne
Zolmitriptan	2,5-5	mg perorálne, 5 mg nazálne
Rizatriptan	10	mg perorálne (5 mg pri súčasnom podaní propranololu)
Naratriptan	2.5	mg perorálne
Almotriptan	12.5	mg perorálne
Eletriptan	20 - 80	mg perorálne
Frovatriptan	2.5	mg perorálne
v pohotovosť
Kyselina lyzín acetylsalicylová	1 000	mg i.v.
Sumatriptan	6.	mg s.c.
Metamizol	1 000	mg i.v.
Metoklopramid	10	mg i.v.
Prednizolón	100	mg. i.v.
Dexametazón	10	mg

Tabuľka 3: Lieky na profylaxiu migrény (denná dávka)

Látky prvej voľby:

Metoprolol	50-200	mg
Propranolol	40-240	mg
Flunarizín	5-10	mg
Valproát	600-1800	mg
Topiramát	25-100	mg

Látky druhej voľby: