Lipoproteín a - rizikový faktor generalizovanej artériosklerózy
Lipoproteín (a) je veľmi dobre preskúmaný tukový komplexný transportný proteín.
Lipoproteín a je veľmi dobre preskúmaný tukový komplexný transportný proteín, ktorý má veľa inter-individuálnych plazmatických koncentrácií. Početné rakúske publikácie na túto tému viedli dokonca k žartovnému označeniu „málo“ pre malé Rakúsko, pretože lipoproteín a sa v angloamerickom jazyku nazýva „Lp málo a“.
A to, aj keď štruktúra zvlnenia pripomína skôr bavorský praclík. Počet opakovaných sekvencií Kringle-4 zvyčajne inverzne koreluje s hladinou lipoproteínu a séra. Lipoproteín a sa môže merať v nezistiteľne nízkych koncentráciách alebo vo viac ako 1 000 mg/dl. Aj keď sú tieto dva extrémy veľmi zriedkavé. To z neho robí sérovú zložku s najväčším rozsahom fyziologických krvných hodnôt.
Kardiovaskulárny rizikový faktor lipoproteín a ovplyvňuje metabolizmus lipidov
Táto skutočnosť by mohla viesť k názoru, že lipoproteín a nemôže mať zásadný význam. Ak sa zdá, že to nemá žiadny význam, či už sa vyskytuje v extrémne nízkych alebo extrémne vysokých koncentráciách.
Tento názor je však v rozpore so skutočnosťou, že genetická informácia o lipoproteíne a u ľudí bola udržiavaná tak stabilne, že s najväčšou pravdepodobnosťou má základnú funkciu alebo prinajmenšom mala v niektorých fázach ľudského vývoja veľký význam. Iba ktoré? Dve generácie vedcov sa zaoberali touto otázkou bez toho, aby našli jednoznačnú alebo presvedčivú odpoveď.
Lipoproteín (a) predstavuje v každom prípade veľmi zaujímavý aspekt metabolizmu ľudských tukov. Jeho sérová koncentrácia je geneticky podmienená, a preto zostáva v podstate stabilný po celý život. Existuje iba niekoľko ovplyvňujúcich faktorov, ktoré umožňujú merať - väčšinou malé - fluktuácie v rámci jednotlivca. To znamená, že nemá zmysel nechať si pravidelne stanovovať hladinu lipoproteínu (a) v krvi, pretože nameraná hodnota s najväčšou pravdepodobnosťou zostane v rozmedzí fluktuácie +/- 10% bez ohľadu na stravu alebo lieky znižujúce hladinu lipidov v krvi, ako sú statíny, fibráty alebo ezetimib. sa stáva.
výnimky dokazujú pravidlo
Zápalové a nádorové alebo zhubné procesy môžu veľmi dobre dočasne spôsobiť vyššiu hladinu lipoproteínu (a) v krvi. Okrem toho sa lipoproteín (a) zvyšuje u žien počas a po menopauze, o čom sa bude diskutovať ďalej v tomto článku. Ako zhrnutie úvodu je možné uviesť, že hodnota lipoproteínov (a) sa v rámci človeka ťažko líši, t. J. Intraindividuálne, ale vykazuje extrémnu interindividuálnu odchýlku.
Skutočný význam pre nás však spočíva v aterogenite, ktorá tiež rastie so zvyšujúcimi sa hladinami v sére. Lipoproteín (a) má konkrétnu zložku, ktorá je identická s LDL. Normálna hodnota však nie je nižšia ako 150, ale už nižšia ako 30mg/dl. Okrem toho má lipoproteín (a) zložku apolipoproteínu (a) s vysokou sekvenčnou homológiou s plazminogénom.
Z tohto dôvodu sa už dlho predpokladalo, že fibrinolytická účinnosť je kompetitívne znížená, najmä v infarktových situáciách s vysokými hodnotami lipoproteínov (a). To však dodnes nepotvrdili ani niektoré pozitívne výsledky laboratórnych štúdií v klinickej praxi. V tejto súvislosti by však bolo zjavnejšie podozrenie na protrombotický účinok lipoproteínu (a).
Ale prekvapujúco, okrem niekoľkých prípadových štúdií s nedostatkom dôkazov, sa nepodarilo potvrdiť ani túto hypotézu. To znamená, že ani vysoké hodnoty lipoproteínov (a) by sa nemali považovať za trombofíliu. Skôr sa počíta, že lipoproteín (a) je nezávislým rizikovým faktorom pre generalizovanú artériosklerózu. Zvýšený výskyt infarktu myokardu, PAOD a mozgová príhoda sú spojené s vysokými koncentráciami lipoproteínov (a).
Stanovte lipoproteín (a)
Pretože je možné predpokladať zvýšenú mieru recidívy aj po primárnej udalosti, je úplne rozumné nechať si stanoviť lipoproteín (a), aj keď je známych dostatok klasických rizikových faktorov. Stále neexistuje žiadny špeciálny prípravok, ktorý by dokázal redukovať lipoproteín (a) izolovane, ale ak sú hodnoty vyššie ako 30 mg/dl, je obzvlášť dôležité zabezpečiť, aby bolo možné znížiť LDL pod 100 mg/dl. Je potrebné vyčerpať celý repertoár statínov a/alebo ezetimibu. V prípade kombinovanej poruchy metabolizmu lipidov môžu byť triglyceridy ovplyvnené aj fibrátmi.
V prípade syndrómu s nízkym HDL alebo s nízkym HDL-vysokým triglyceridom je cenným doplnkom aj kyselina nikotínová. Nie je nezvyčajné, že sa vyskytnú intolerančné reakcie. Nemali by vás dráždiť mierne zvýšené hodnoty pečene. Pacienti môžu byť informovaní, že ide o známy vedľajší účinok. Pomer prínosu a rizika zvyčajne hovorí v prospech ďalšieho predpisovania. Ak však dôjde k extrémnemu zvýšeniu CK so svalovou slabosťou, je vhodné zmeniť prípravu.
V každom prípade, ak dôjde k primárnej udalosti a je prítomná prvá intolerancia, nemala by sa jednoducho prerušiť, ale skôr zmeniť. Možností je stále viac. To platí najmä pre pacientov s diabetes mellitus, u ktorých možno predpokladať nepriaznivú dlhodobú prognózu. Aj tu sa nedávno objavili nové prípravky, ktoré je možné predpísať v súlade so zdravotným poistením, keď je Hba1c nad 7,0%.
Hyperinzulinémia a zvýšený lipoproteín a
V tejto súvislosti sa zdá potrebné spomenúť, že zvýšený lipoproteín (a) bude mať pravdepodobne obzvlášť nepriaznivý účinok, najmä u pacientov s hyperinzulinémiou. Je to preto, lebo majú významne zvýšený výskyt kardiovaskulárnych komplikácií, čo v konečnom dôsledku prispieva k vysokej úmrtnosti tejto skupiny pacientov. Avšak diabetici s PAOD majú významne nižšie sérové koncentrácie lipoproteínov (a) ako pacienti s PAOD bez cukrovky.
U ľudí, ktorí majú zvýšené hodnoty lipoproteínov (a), bola popísaná zvýšená miera recidívy po periférnych arteriálnych intervenciách - tiež po koronárnych alebo periférnych bypassových systémoch. To znamená, že pre tento kolektív platí aj to, že je dobré poznať hodnotu lipoproteínu (a), aby bolo možné skontrolovať dlhodobý výsledok po krátkodobom zásahu alebo operácii.
Ako je zrejmé z nedávnej epidemiologickej štúdie z Kodane, bol potvrdený význam lipoproteínu (a) ako hlavného kardiovaskulárneho rizikového faktora. Terapeuticky sa možno pokúsiť nepriamo znížiť lipoproteín (a). Atorvastatín a kyselina nikotínová sú popisované ako látky, ktoré ju s najväčšou pravdepodobnosťou znižujú.
U pacientov s hypotyreózou môže mať substitúcia tyroxínom pozitívny účinok nielen na lipidový profil všeobecne, ale aj najmä na lipoproteín (a). Pre pacientky v perimenopauze by malo zásadný význam čeliť zvýšenému lipoproteínu (a), pretože v tejto fáze života čelia výrazne zvýšenému profilu kardiovaskulárneho rizika.
Ak je indikované z gynekologického hľadiska, hormonálna substitučná liečba môže veľmi dobre významne znížiť lipoproteín (a). Z hormonálneho hľadiska by najefektívnejším znižovačom lipoproteínov (a) boli tiež anabolické steroidy pre mužov, o ktorých je známe, že sú zneužívané na budovanie alebo doping svalov, spôsobujú viac škody ako úžitku, a preto by sa nemali brať do úvahy terapeuticky. Z dnešného pohľadu je dôležité byť trpezlivý a naďalej sa zaujímať, kým sa nevyvinie konkrétna látka znižujúca lipoproteíny (a). Hlbšie pochopenie fyziologických vzťahov, v ktorých je lipoproteín (a) zahrnutý, by bolo ešte ďalekosiahlejšie.
Lipoproteín a v metabolizme
Aj keď je isté, že lipoproteín (a) je syntetizovaný alebo tvorený v pečeni, ďalší osud metabolizmu nebol doposiaľ dobre preskúmaný. Lipoproteín (a) sa zistí v ateromatóznych plakoch aorty: presne tam, kde zvyčajne začína generalizovaná ateroskleróza. Nie je preto prekvapením, že najmä pacienti s predčasnou artériosklerózou majú často pred 50. rokom života výrazne zvýšené hodnoty lipoproteínov (a). Obličky hrajú dôležitú úlohu v katabolizme lipoproteínu (a), čo tiež vysvetľuje zvýšenie lipoproteínu (a) u pacientov s renálnou insuficienciou a ich tendenciu k vaskulárnej skleróze.
Súčasná teória aterogenity pri hyperlipidémii považuje oxidáciu LDL za podstatnú zložku. To samozrejme platí aj pre Lp (a), ktorý integroval do molekuly LDL. Ďalšie zápalové vplyvy prostredníctvom interleukínu 6, CRP a fibrinogénu pravdepodobne zvýšia celkovú agresivitu lipidov. Zdravých ľudí, ktorí vedia o svojom zvýšenom obsahu lipoproteínov (a), však možno ubezpečiť, pokiaľ nie je hrúbka intimálneho média v duplexnej sonografii karotídy zhrubnutá alebo pokiaľ zatiaľ nie sú rozpoznateľné žiadne plaky.
Toto je obzvlášť nákladovo efektívna a ľahko reprodukovateľná metóda na stanovenie a sledovanie možného zvýšeného kardiovaskulárneho rizika. Dopplerov index je samozrejme dôležitý podobným spôsobom. Žiadne iné meranie nedokáže odfiltrovať pacientov s PAD, a teda s extrémne zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom, tak ekonomicky a s takou vysokou presnosťou. Patologický Dopplerov index nižší ako 0,9 znamená, že existuje 90% pravdepodobnosť predpovedania sprievodnej CAD. To vedie k približne dvojnásobnému riziku urážky a 3 až 4-násobne zvýšenému riziku infarktu myokardu. Z tohto pohľadu Dopplerov index prekračuje význam EKG.
Na detekciu vaskulárnej sklerózy existujú stále kvalitnejšie metódy merania, ktoré dokážu zaznamenávať strednú alebo periférnu rýchlosť pulzných vĺn, čo zase dobre koreluje s rozsahom vazosklerózy. Samotná artérioskleróza sa však nepočíta ako zavedený kardiovaskulárny rizikový faktor, rovnako ako obezita je, prísne povedané, iba na ceste. Sekundárne choroby, ako je arteriálna hypertenzia alebo cukrovka, sa za také veľmi dobre považujú.
Našťastie však trend smeruje k tomu, aby sa umožnilo alebo vyžadovalo nastavenie terapeutických zásahov oveľa skôr. Je teda legitímne, aby sa pacienti so zvýšeným obsahom lipoproteínov (a) stali aktívnymi, aj keď ešte nie je možné zaručiť trvalé zníženie. Samotné zvýšenie vedomostí o spojeniach medzi lipoproteínom (a) a lepšia motivácia postihnutých pacientov so zvyšujúcim sa rizikovým profilom by nám mali pomôcť nájsť najlepšiu možnosť liečby.
Zvlnenie:
Lipoproteín a - rizikový faktor generalizovanej artériosklerózy. Prim. Dr. Thomas Maca. MEDMIX 5/2008