LITIÁZA V MOČI
Text MOČOVEJ LITIÁZY
URINARY LITHIASIS Definícia a epidemiológia litogénneho ochorenia. (lithos = kameň) minerálne betóny, organické alebo zmiešané, variabilného tvaru a veľkosti,
- choriformný kalkul panvy a kalicha, guľatý kalkulár - umiestnenie: kalich, panva, močovod, močový mechúr, močová trubica, nefrokalcinóza parenchýmu obličiek. zvýšiť výskyt močových kameňov a životný štýl
Frekvencia - endemické geografické oblasti (Stredný východ, juhovýchodná Ázia, USA, India) v krajine sa frekvencia líši podľa regiónu a pohybuje sa medzi 100 - 350 prípadmi na 100 000 obyvateľov, v závislosti od oblasti. choroba dospelých (30 - 35 rokov), pričom pomer je 2: 1 v prospech mužov. u detí - nižšia frekvencia a súvisí s vrodenými anomáliami močových ciest u starších ľudí - častejšie kamene v močovom mechúre subvezikálna obštrukcia (sekundárne kamene).
Klasifikácia litiázy - spôsob výskytu: primárne (telesné) a sekundárne (orgánové) kamene; - chemické zloženie: vápenaté močové kamene (šťavelan vápenatý, fosforečnan vápenatý, apatit uhličitan) a nevápenaté (kyselina močová, cystín, fosfo-amoniak)-
magnézia); - infekcia moču 24124c214y 9;: aseptická litiáza - v čírom, neinfikovanom moči: oxalát vápenatý, kyselina močová a cystín a infekčná litiáza zakalená, zásaditá, infikovaný moč: fosfátová litiáza, najmä fosfoammono-horečnatý (struvit). Etiológia - v etiológii litiázy-litogenézy nie sú známe - metabolické poruchy normálny morfofunkčný močový trakt (litiáza tela). -funkčná etiológia.
A. Rizikové faktory - hyperprotektívne prejedanie (močové kamene), prevažne vegetariánske (fosfátové kamene) - sedavý životný štýl - obezita - nízky príjem tekutín - alkoholizmus - chemikálie (drogy) + geografické a klimatické faktory. B. Metabolické poruchy Poruchy metabolizmu vápnika: a. Hyperparatyreóza - paratyroidný hormón => hyperkalcémia + hyperkalciúria hypofosfatémia a hyperfosfatúria (hyperkalcemická hyperkalciúria). b) Hyperkalcémia s predávkovaním vitamínom D s hyperkalciúriou. c) Predĺžená imobilizácia, hyperkalcémia + hyperkalciúria. = demineralizácia kostí
d) Idiopatická hyperkalciúria: -absorbujúca = enzymatická črevná porucha, hyperkalcémia a hyperkalciúria. -renálne = enzymatické poruchy tubulárnej resorpcie vápnika. e) normokalcemická hyperkalciúria. Poruchy metabolizmu oxálov: Hyperoxalúria - zvýšené vylučovanie kyseliny šťaveľovej. Sekundárna hyperoxalúria - zvýšená absorpcia kyseliny v čreve
šťaveľová. -v normálnom čreve - kyselina šťaveľová + vápnik => znížená absorpcia kyseliny šťaveľovej -v terminálnej ileitíde - mastné kyseliny + vápnik => zvýšená absorpcia kyseliny šťaveľovej => hyperoxalémia => hyperoxalúria.
Poruchy metabolizmu purínov Primárna hyperurikozúria = enzymatické poruchy hyperprodukcia kyseliny močovej zvyšuje vylučovanie močom. Sekundárna hyperurikozúria - zvýšený príjem bielkovín, alkoholu. - zvýšená deštrukcia vlastných bielkovín (nádory, hematologické, lymfatické choroby, cytostatické lieky) Poruchy metabolizmu aminokyselín Cystinúria = vrodené ochorenie - hladina moču> 300 mg/l + normálne pH => cystická litiáza. C. Infekcia močových ciest24124c214y 9; - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella - ureázová aktivita (proteolytická močovina + H2O CO2 + NH3)
=> alkalizácia zrážania moču z fosfátov v moči. D. Stáza v moči - litiáza v moči sekundárne po urodynamických a mechanických poruchách - subvezikálne obštrukcie - adenóm prostaty, rakovina prostaty, zúženie močovej trubice stáza + infekcia močového mechúra - ak sa vytiahne iba kameň bez úpravy prekážky => výpočtová recidíva močový = citráty, pyrofosfáty, horčík, sodík
inhibítory solubilizácie, ktoré podporujú litogenézu: hliník, trojmocné železo (ktoré blokuje pyrofosfáty); Kremík.
rovnováha medzi týmito faktormi => moč a zložky zostávajú v roztoku bez tendencie k vyzrážaniu zloženie kameňov - dve zložky: kryštály a glykoproteínová matrica dve patogenetické teórie: 1. teória primitívnej kryštalizácie - kameň sa formuje v 4 fázach: I. fáza - nukleacia alebo kondenzácia - mikrokryštály (možno vylúčiť 200 mikrónov Fáza III - mikrolity sa tvoria Fáza IV - objaví sa skutočný výpočet. je iba čiastočne platný inhibítor kryštalizácie zastavuje buď nukleáciu, alebo agregáciu kryštálov, inhibítory nukleácie: citráty, pyrofosfát, Mg, Zn inhibítory agregácie: pyrofosfáty, proteoglykán (kyslé mukopolysacharidy), citrát, metylénová modrá.
PRIPOMIENKY - pomer medzi faktormi, ktoré spôsobujú kryštalizáciu, a tými, ktoré ju inhibujú, dosahuje dôležité spojenie v patogenéze močových kameňov 2. Teória predformovania organickej strómy - vysvetľuje iba tvorbu „mäkkých“ kameňov
- glykoproteínová matica výpočtu POZOROVANIE - kvalitatívna a kvantitatívna analýza zložiek výpočtu potravinovej detekcie) všeobecne priaznivých faktorov (prostredie, zvyky)
detekcia špeciálnych priaznivých faktorov (hyperkalciúria, oxalúria, cystinúria, urikozúria.)
- detekcia anatomických zložiek stagnácie moču, detekcia metabolických chorôb s genetickou podmienkou, ktoré spôsobujú zvýšené vylučovanie moču (xantinúria atď.). Patologická anatómia Umiestnenie kameňov - 1. kamene umiestnené v panve alebo kalichu; 2. kamene zapustené do spojenia koža a močovod; 3. kamene, ktoré formujú umývadlo a kalich (v tvare koralu); 4. výpočty, ktoré formujú povodie; 5. obrie kamene, ktoré ničia obličkový parenchým. - v parenchýme obličiek - nefrokalcinóza a obličkové kamene v špongii Počet kameňov. - jednostranný - 60% solitárny výpočet - 40% viacnásobný výpočet. - bilaterálne - 10% prípadov (jednorazových alebo viacnásobných)
Tvar a objem - sférický, oválny alebo mnohostenný - malý, veľký okrúhly alebo nepravidelný povrch Koralovité kamene - formuje panvu a kalichy - C1 - formuje panvu s malými predĺženiami kalicha - C2 - časť kože a predĺženia kalicha strednej veľkosti
C3 (skutočný koralový kameň) - malá časť kože v intrarenálnej panve s vysoko vyvinutými rozšíreniami kalicha = 2/3 objemu výpočtu pozdĺžnej anatrofickej nefrotómie za selektívneho zovretia obličkového pedikulu a lokálneho chladenia. Makroskopický vzhľad a chemické zloženie kameňov Kamene oxalátu vápenatého: - monohydrát - načernalé, tvrdé
- dihydrát - drobivý, sivý, nepravidelný, epitel moču
Fosfátové kamene - fosforečnan vápenatý - drobivá konzistencia, biela farba, hladký povrch, premenlivá veľkosť, majú často koralový tvar. - fosforečnan amónno-horečnatý - žiarivo biela farba, tvrdej konzistencie Kamene kyseliny močovej - červenohnedé, zaoblené alebo oválne, s hladkým a pravidelným povrchom, tvrdej konzistencie. Kamene z uhličitanu vápenatého - biele a veľmi tvrdé. Cystínové podpätky - okrúhle, tvrdé a zvyčajne viacnásobné. Patologické zmeny v obličkových kameňoch Močová litiáza morfologické patologické zmeny ciest a renálneho parenchýmu prostredníctvom prekážky, deštrukcie a infekcie. - dilatácia kalichového obštrukčného kalicha = hydrokalikóza; rozšírenie systému pokožka-kalich = hydronefróza; dilatácia močovodu + pyelokalikálny systém = uretero-hydronefróza => deštrukcia parenchýmu obličiek až do straty funkcie obličiek. - obštrukcia litiázy infekcia močových ciest => akútna a chronická pyelonefritída, pyonefritída, perinefritída, uropionefróza, pyonefróza, malá skleroatrofická oblička xantogranulomatózna pyelonefritída Klinický obraz je determinovaný: obštrukciou vylučovacieho traktu, mechanickým podráždením a infekciou močových ciest2 244; . - nie sú žiadne neškodné obličkové kamene => lézie rôznej veľkosti - klinické formy: latentné, bolestivé, s infekciou močových ciest, s nedostatočnosťou
poškodenie. Latentná forma - malý, nepohyblivý kameň, „väzeň“ v pohári alebo veľký kameň, ktorý formuje dutiny, zafixovaný svojimi rozmermi. -objavte: - u rizikových pacientov - mobilizáciu vápnika (primárny alebo sekundárny hyperparatyreoidizmus, oxalúria), poruchy trávenia, dnu, imobilizovanú, paraplegickú, infikovanú - náhodne - brušnú rádiografiu; vyšetrenie moču albuminúria, pyúria alebo hematúria. Zjavná forma Nephralgia - fixná bolesť, ktorá sa nachádza v bedrovej oblasti, v nákladovo-svalovom uhle, hluchá, znesiteľná, po námahe alebo bez zjavnej príčiny je prítomné znamenie Giordano. Kolika obličiek alebo močovodu - náhla, brutálna bolesť dolnej časti chrbta alebo boku s nižším ožarovaním vonkajších genitálií (semenníky alebo veľké stydké pysky), menej často na stehne alebo na zadku. Mimoriadne znaky: - všeobecné: bledosť, potenie, nepokoj, horúčka; reflexné tráviace príznaky: nevoľnosť, vracanie, nadúvanie brucha; kardio-obehové príznaky: bradykardia alebo normálny pulz, normálny krvný tlak.
Močové príznaky: - príznaky močového mechúra: popáleniny, pollakiúria, tenesmus močového mechúra, zakalený alebo krvavý moč.
makroskopická alebo mikroskopická hematúria - bolestivá, spôsobená, celková, ktorej predchádza bolestivý syndróm.
Trvanie bolesti - variabilné, vymizne spontánne alebo po liečbe, znovu sa objaví po variabilnom intervale. Mechanizmus bolesti - kalkulácia obštrukcie, zvýšenie endokavitárneho tlaku + spazmus a edém steny močovodu. Infekcia močových ciest 24124c214y 9;: - febrilná kolika - urologický rizikový prvok, odstránenie prekážky a odtok moču -
- kolika bez horúčky - má sa monitorovať, ošetrovať a klinicky, ekologicky a rádiologicky vyšetrovať.
- existencia a umiestnenie prekážky. Jednoduchá obličková rádiografia - rentgenkontrastné kamene, nefrogram, zmeny kostry. Urografia: - umiestnenie a počet kameňov v vylučovacom trakte; - nepriehľadné, nepriehľadné kamene („plášť plášťa“ = presne definovaný lacunárny obraz, okolo ktorého je halo nepriehľadnej látky).
Retrográdna uretero-pyelografia (UPR) v mutovanej urografickej obličke. Anterográdna uretero-pyelografia pri nefrostómii eliminuje riziko infekcie. Ultrazvuk - hyperreflexogénne kamene na báze kalicha so zadným kužeľom tieňa. > 5 mm obrázok
- detekcia stagnácie moču prekračujúcej obštrukčný počet Renálna scintigrafia a izotopový renogram - oneskorenie alebo nedostatok eliminácie rádioaktívnej látky = stagnácia v systéme koža-močovod Povaha litiázy. - z krvi alebo moču - kyselina močová, vápnik, fosfor, pH moču, hustota moču, uromucosa, urokultúra - spôsobená kryštalúria môže poskytnúť údaje o druhu kameňov. -početná analýza - makroskopické hľadisko, chemické zloženie (rádiokryštalografia a rádiografia röntgenového kalkulu, spektrálna analýza.) Diferenciálna diagnostika - bedrová bolesť - 55% obličková príčina, 45% regionálna príčina - brušné choroby (žlčové koliky, pankreas, vredy), choroby peritoneálny, maternicovo-anexiálny. -renálna kolika - 35% litiáza, 65% nelitiatické príčiny obličiek - nefralgia - nádory obličiek, primitívna hydronefróza, tuberkulóza.
-PRIPOMIENKY - litiáza nevylučuje súbežnosť iných chorôb + primitívny karcinóm obličiek, uroteliálny karcinóm kože-kalich, renálna tuberkulóza, litiáza na polycystických obličkách alebo iné vrodené vývojové chyby.
Diferenciálna diagnostika jednoduchou obličkovou rádiografiou: - zakalenie v obličkových oblastiach = obličkové kamene kalcifikované bacilárne lézie, kalcifikované nádory, hydatidová cysta, kalcifikácie ganglií, žlčové kamene. profilové klišé: močové kamene sa premietajú na chrbticu a žlčníkové kamene pred ňou. - nerozpoznanie litiázy: kameň je príliš malý alebo príliš málo nepriehľadný (mäkké, cystínové kamene) alebo nepriehľadný => UIV -urografia - špecifikácia umiestnenia a zvuku nepriehľadných a priehľadných kameňov - lakunárny obraz diferenciálna diagnostika - priehľadný kameň, krvná zrazenina, nádor močových ciest. Evolúcia - močové kamene dráždivé, obštrukčné a infekčné javy ireverzibilná zmena parenchýmu obličiek. - akútna alebo chronická obštrukcia. malé kamene menšie ako 0,5 cm, akonáhle sú mobilizované, je možné ich spontánne odstrániť. ureterálne kamene väčšie ako 0,5 cm - uretero-hydronefróza. panvové a kožné kalichové kamene (v tvare koralu) postupné a nezvratné ničenie. Komplikácie Obštrukčné mechanické komplikácie sú: kalkulózna hydronefróza (kalkulóznou obštrukciou močovodu); calculus anuria - akútna obštrukcia obličiek jednoduchá funkčná obštrukcia a
Infekčné komplikácie - močové cesty (akútna pyelonefritída), renálny parenchým (pyonefritída a pyonefróza), perirenálne tkanivá (abscesy, perinefritický flegmón).
Chronické zlyhanie obličiek = progresívna deštrukcia obličiek obštrukciou a/alebo infekciou => hemodialýza alebo transplantácia obličky. Prognóza Vek pacienta: mladší vek vrodených vád je prognóza vážnejšia, Bilaterálnosť ochorenia Litiáza na obličkách iba chirurgická, vrodená alebo funkčná Chemická forma.