Lombardská stenóza; Dr. Stefan Mindea
Degenerácia bedrovej chrbtice v priebehu času môže viesť k takzvanej spinálnej stenóze. Stenóza bedrového kanála znamená zúženie alebo stlačenie miechových nervov v dolnej časti chrbta v dôsledku degenerácie chrbtice (opotrebovanie). V priebehu času môže degenerácia chrbtice viesť k tvorbe kostných zobákov (ostroh), artritických kĺbov, zhrubnutých väzov a vypuklých platničiek, čo všetko môže spôsobiť zúženie (stenózu) kanála okolo nervov, ktoré vedú k nohám. Abnormálny tlak na miechové nervy vedie k príznakom, ako sú bolesti nôh, najmä pri chôdzi (ischias), necitlivosť a mravčenie, slabosť, ťažkosti s chôdzou a bolesti chrbta. Syndróm stenózy bedrového kanála má klasické príznaky, ktoré sa zhoršujú pri chôdzi a znižujú sedenie.
Anatómia miechového kanála
Chrbtica pozostáva z 24 pohyblivých kostí, ktoré sa nazývajú stavce. Stavce sú oddelené diskami, ktoré slúžia ako tlmiče nárazov, ktoré bránia dotykom stavcov. V strede každého stavca je prázdny priestor nazývaný miechový kanál, ktorý obsahuje miechu, miechové nervy, väzy, tuk a krvné cievy. Miechové nervy opúšťajú miechový kanál medzistavcovým otvorom (tiež sa nazýva kanál nervových koreňov) a rozvetvujú sa do tela. Miechové kanály aj nervové korene sú obklopené kosťami a väzivami. Zmeny kostí môžu zúžiť kanáliky a stlačiť miechu alebo nervy.
Čo je to stenóza bedrového miechového kanála?
Spinálna stenóza je degeneratívny stav, ktorý sa objavuje postupne v priebehu času a týka sa:
• zúženie vertebrálnych kanálov a nervových koreňov
• zväčšenie fazetových kĺbov stláčaním nervov
• zhrubnutie a stuhnutie väzov stláčajúcich nervy
• kostné zobáky
Všetky tieto štrukturálne zmeny vedú k uškrteniu miechového kanála a nervov a spôsobujú príznaky špecifické pre tento stav. Stenóza bedrového kanála je bežným stavom v bežnej populácii. U pacientov mladších ako 40 rokov je zriedkavá. Vyskytuje sa častejšie u pacientov starších ako 40 rokov a príznaky majú pomalý nástup. Celosvetovo je spinálna stenóza najbežnejšou mierou chirurgickej indikácie na ochorenie chrbtice, okrem herniovaného disku.
Príznaky bedrovej stenózy
Okrem bolesti chrbta je bedrová stenóza spojená s príznakmi kompresie nervov, ktoré zahŕňajú:
• Bolesť nôh (ischias)
• Neurogénna klaudikácia (bolesť v zadnej časti nohy a nôh pri chôdzi)
• Strata citlivosti na státie (necitlivosť alebo parestézia)
• Slabosť dolnej končatiny alebo chodidla (napríklad pacient spadne na nohu
na ceste)
• Problémy s chôdzou (poruchy chôdze)
Príznaky bedrovej stenózy sa osobitne zmierňujú pri sedení. Pacient je v tejto polohe často bez príznakov. Degenerácia bedrovej chrbtice môže viesť k zúženiu foramenu miechových nervov (priestorov, kde nervy opúšťajú miechový kanál smerujúci k nohám), čo spôsobí stlačenie nervových koreňov, ischias a následnú radikulopatiu. Radikulopatia alebo ischias je bolesť, necitlivosť a slabosť v ceste stlačeného nervu. Stenóza bedrového kanála je zúženie alebo zúženie centrálneho kanála, ktoré vedie k stlačeniu niekoľkých nervov v bedrovej chrbtici. Stenóza bedrového kanála spôsobuje syndróm známy ako neurogénna klaudikácia, čo je bolesť v zadnej časti nohy a nôh, ktorá sa často zhoršuje chôdzou a zlepšuje sa odpočinkom. Príznaky spondylózy bedrového kĺbu sú zvyčajne progresívne a časom sa zhoršujú. Pri správnom riadení však možno progres spomaliť alebo dokonca zastaviť.
Aké sú príčiny bedrovej stenózy?
Po celý život prechádzajú stavce a disky degeneratívnymi zmenami (degradáciou tkanív), ktoré sú súčasťou prirodzeného procesu starnutia. Osteoartróza je najčastejšou príčinou spinálnej stenózy. Polstrujúci disk medzi stavcami vysuší a usadí sa. Stavce strácajú kostnú hmotu a vyvíjajú sa kostné zobáky. Fazetové kĺby (bedrové) sa môžu rozpínať v dôsledku napätia a stresu. Čím väčší je fazetový kĺb, tým menej miesta je k dispozícii pre miechový nerv pri výstupe z nervového koreňového kanálika. Stenóza môže byť tiež spôsobená inými degeneratívnymi stavmi, ako je spondylolistéza; traumatické poranenie, zlomenina stavcov a dislokácia; kostrové stavy, ako je reumatoidná artritída alebo ankylozujúca spondylitída; alebo metabolické poruchy, ako je Pagetova choroba alebo fluoróza, nadmerná hladina fluoridu v tele.
Zobrazovacia diagnostika
VÝVOJ A PROGNÓZA
Vyšetrenia bedrovej stenózy
Po úvodnom klinickom vyhodnotení sa odporúča vykonať špecifický typ rádiologického vyšetrenia, aby sa mohla ďalej analyzovať príčina bolesti, nepohodlia a stlačenia miechového kanála.
• MRI (Pamätajte, že môžete podstúpiť MRI, toto je najlepší test na vyhodnotenie
stenóza kanála)
• CT
• röntgenové lúče
• Dynamická rádiografia
• Kostné skenovanie vrátane SPECT CT
Prirodzený vývoj z klinického hľadiska u pacienta so stenózou bedrového miechového kanála bez liečby je veľmi variabilný. Priebeh ochorenia môže byť priaznivý v 50% prípadov, ale rýchle zlepšenie z neurologického hľadiska je zriedkavé s možnosťou progresívneho zhoršenia stavu pacienta s dôrazom na rozvíjajúce sa príznaky.
Liečba bedrovej stenózy
Pokiaľ nemáte silné bolesti alebo výrazný neurologický deficit, ako je slabosť dolných končatín alebo dysfunkcia čriev a močového mechúra, počiatočnou liečbou stenózy bedrového kanála sú konzervatívne chirurgické zákroky. Tieto liečby zahŕňajú:
• Injekčné terapie pod Sprievodcom CT (infiltračný odkaz)
• Analgetika, fyzioterapia, fyzioterapia plávania
• Poraďte sa s odborníkom na výživu, chudnutie je dôležité, pretože váha
Dodatočné zaťaženie chrbtice prispieva k bolesti
späť.
Chirurgická liečba bedrovej stenózy
Endoskopická dekompresia chrbtice (laminektómia)
Mikrorez, menší ako 1 cm, sa urobí v dolnej časti chrbta v paramediánskej línii na úrovni, kde došlo k herniácii disku. Rez poskytuje vynikajúci kozmetický výsledok a je zriedka viditeľný po zahojení rany. Na presnú lokalizáciu správnej úrovne sa používa fluoroskopia.
Najčastejšie ovplyvnenými hladinami sú L4-5 a L5-S1, herniovanými platničkami však môžu byť ovplyvnené aj ďalšie úrovne bedrovej chrbtice. Niekedy môžu byť dve úrovne ošetrené rovnakým rezom. Pomocou endoskopických techník sa vrstva z herniovaného disku odhalí odstránením zadného svalu. V lamine sa vytvorí malý priestor, ktorý sa nazýva laminotómia a odhalí sa tak bazálne väzivo. Toto väzivo sa potom odstráni, aby sa odhalil koreň stlačeného nervu. Stláčanie nervových koreňov je to, čo spôsobuje silné bolesti v nohách alebo ischiasoch. Účelom operácie je odstrániť tento tlak na nerv.
Akonáhle je nerv vystavený, je ľahko stiahnutý a chránený, aby sa odhalil herniovaný disk. Potom sa pomocou najmodernejších mikrochirurgických nástrojov odstráni časť disku, ktorá prolapsovala a stlačila sa na nerv. Odstránenie tlaku na nerv zlepšuje fyzický stav pacienta takmer okamžite po operácii v závislosti od poranenia nervu. Množstvo odstráneného disku je u každého pacienta variabilné. Zvyčajne sa odstráni iba herniovaný disk a väčšina medzistavcového disku zostáva nedotknutá. To znižuje pravdepodobnosť vzniku dlhodobých pooperačných bolestí chrbta. Existuje 5-10% pravdepodobnosť opakovaného alebo iného herniovaného disku, pretože väčšina disku zostáva neporušená. Akonáhle je herniovaný disk odstránený a nerv je dekomprimovaný, rez sa uzavrie resorbovateľnými stehmi, ktoré nie je potrebné vyberať. Pacienti sú schopní okamžite pooperačne chodiť.
Väčšina pacientov má takmer úplnú úľavu od bolesti sedacieho nervu ihneď po operácii. Obnova každého pacienta z hľadiska zníženej svalovej sily a necitlivosti sa líši od pacienta k pacientovi v závislosti od stupňa kompresie a poranenia nervu. Vo väčšine prípadov je endoskopická chirurgia s použitím techniky MindeaTM veľmi bezpečným a efektívnym zákrokom, ponúka maximálnu intraoperačnú bezpečnosť a umožňuje pacientovi rýchle zotavenie.
Endoskopická minimálne invazívna rekalibrácia a fixácia bedrového kanála (eTLIF)
U pacientov so závažnou stenózou, nestabilitou chrbtice alebo kĺzaním jedného stavca po druhom (spondylolistéza) môže chirurg odporučiť trvalé spojenie dvoch alebo viacerých stavcov, aby sa zaistila stabilita chrbtice. Počas endosopickej transforaminálnej fúzie sa urobia dva záchranné rezy približne 1,5 cm (podľa indikácie lekára je možné liečiť viac úrovní).
Fazetový kĺb sa odstráni, aby sa zväčšil foramen, ktorý sa otvára do nervu (odtiaľ názov transforaminal). Na dekompresiu nervu sú odstránené kostné zobáky a väzy. Chirurg odstráni poškodený disk a vyplní priestor medzi stavcami protézou/klietkou. Protéza obnovuje výšku medzi kosťami a dekomprimuje nervy. Protéza sa stáva mostom medzi dvoma kosťami, aby sa podporila fúzia. Keď sa telo začne hojiť, okolo neho vyrastie nová kosť. Po troch až dvanástich mesiacoch protéza spojí dva stavce do jednej pevnej vertebrálnej jednotky. Rovnako ako železobetón, aj prístrojové vybavenie a fúzia spolupracujú. eTLIF spojí predný priestor disku a kĺby zadných faziet a zastaví všetky pohyby v chrbtici. Fúzia vylúči určitú flexibilitu chrbtice poskytujúcu stabilitu, ktorá zabráni restenóze na ošetrenej úrovni. Endoskopický minimálne invazívny TLIF je možné vykonať v nemocnici alebo v ambulancii. Pacienti často idú domov deň po endoskopickej fúzii. Doba zotavenia môže trvať až 6 týždňov.