Žltačka typu B
Žltačka typu B je závažná infekcia pečene spôsobená vírusom hepatitídy B. U niektorých pacientov sa infekcia stáva chronickou a vedie k zlyhaniu pečene, rakovine pečene alebo cirhóze - chorobe, ktorá spôsobuje deštrukciu pečeňových buniek.
Vírus hepatitídy B sa prenáša kontaktom s krvou alebo telesnými tekutinami pacientov - rovnaký spôsob prenosu ako v prípade vírusu ľudskej imunodeficiencie (HIV), ktorý spôsobuje AIDS. Avšak hepatitída B je asi stokrát infekčnejšia ako AIDS.
Zvýšené riziko infekcie je u ľudí, ktorí zdieľajú injekčné striekačky a iné lekárske nástroje (nesterilizované) prostredníctvom sexuálneho kontaktu s infikovanými ľuďmi alebo s tými, ktorí sa narodili alebo cestujú do oblastí sveta, kde je rozšírená hepatitída B. Okrem toho tehotné ženy, ktoré sú nositeľmi vírusu, zvyčajne infikujú dieťa počas pôrodu.
Väčšina dospelých infikovaných hepatitídou B sa úplne zotaví, aj keď vykazujú závažné príznaky a príznaky. Deti majú zvýšené riziko vzniku chronickej infekcie. Aj keď na hepatitídu B neexistuje žiadny liek, tomuto ochoreniu sa dá zabrániť vakcínou. Infikovaní ľudia by mali prijať preventívne opatrenia, aby zabránili šíreniu vírusu hepatitídy B.
Patogenéza
Vírus hepatitídy B. patrí do rodu hepadnavírus. Je veľmi odolný voči vysokým teplotám a vlhkosti, schopný prežiť pri teplote -20 stupňov Celzia po dobu 15 rokov a pri izbovej teplote po dobu 6 mesiacov. Vírusový genóm pozostáva z kruhovej dvojvláknovej DNA, ktorá kóduje štyri gény:
- S pre pneumatiku, kódujúci proteíny pre-S1, pre-S2 a S
- C pre jadro kódujúci nukleokapsidový proteín jadra a AG napr
- X pre proteín X
- P pre DNA polymerázu.
Gén S kóduje vírusový obal. Existuje päť hlavných determinantov Ag: a, spoločné pre všetky Ag HBs, a d, y, w a r, ktoré sú epidemiologicky dôležité. Ag jadro HBc Ag, je proteín, ktorý určuje vírusovú DNA, môže byť tiež exprimovaný na povrchu hepatocytov a vyvolávať imunitnú bunkovú odpoveď. Ag HBe, je marker aktívnej vírusovej replikácie, sa dá zistiť u pacientov s cirkulujúcou vírusovou DNA v sére.
Najlepším indikátorom replikácie vírusu je prítomnosť vírusu v krvi. Na jeho detekciu sa používa PCR alebo hybridizácia.
Úlohou génu X je kódovať proteíny, ktoré pôsobia ako transkripčné transaktivátory, ktoré napomáhajú vírusovú replikáciu. Ukázalo sa, že sa podieľajú na karcinogenéze.
Pri prvom kontakte s HBV sa u predtým zdravého človeka vyvinie akútna hepatitída po niekoľkých týždňoch úplného odstránenia Ag zo séra.
Novorodenec alebo osoba s nízkou imunitou má veľké množstvo vírusovej DNA, Ag Hbe bez poškodenia pečene. U starších detí alebo dospelých nastáva štádium imunitného klírensu, vírusová DNA klesajúca v sére, Ag Hbe, pretrváva, je prítomná na povrchu rôznych Ag hepatocytov, hlavne Ag HBc.; dochádza k rýchlemu zhoršeniu zápalu pečene.
U starších pacientov infekcia utícha, vírusová DNA je nízka, chýba Ag Hbe, je prítomný Ac HB. Transaminázy sú normálne alebo mierne zvýšené, histológia naznačuje chronickú neaktívnu hepatitídu, cirhózu alebo hepatocelulárny karcinóm.
Vývoj chronickej infekcie je v etapách charakterizovaných imunitnou toleranciou, po ktorej nasleduje imunologické rozpoznanie a zahájenie procesu klírensu. V štádiu klírensu, ak je imunitná odpoveď silná, môže byť vírus eliminovaný, ak dôjde nielen k zvýšeniu nekrozápalovej reakcie so zhoršením ochorenia. V priebehu času dôjde k fibróze a zničeniu normálnej architektúry.
- Ag Hbs - objaví sa v plazme 6 týždňov po infekcii a zmizne po 3 mesiacoch, pretrvávanie po 6 mesiacoch dáva status chronického nosiča.
- Anti-HBs ihla - vyskytuje sa 3 mesiace po akútnom prepuknutí a zaznamenáva imunitu.
- Ag Hbe - je znakom replikácie a infekčnosti vírusu, zmizne po 10 týždňoch, ak pretrváva, znamená chronicky.
- Ac Hbe - sú markery nízkej infekčnosti.
- HBc Ag - nedá sa zistiť v krvi. Zaznamenáva akútnu infekciu, možno ju nájsť aj pri chronických stavoch.
Ihly anti-HBs spojené s anti-HBc Ig G znamenajú anamnézu infekcie.
Vírusová DNA detegovaná pomocou PCR je najpresnejším testom replikácie vírusu.
Rizikové faktory
príznaky a symptómy
Príznaky hepatitídy B sa veľmi líšia od subklinických po ikterické, hyperakútne, akútne a od asymptomatických prenášačov po chronické štádium, cirhózu a karcinóm pečene.
Diagnostické
Laboratórne štúdie pre akútnu hepatitídu
- krvné testy: krvná skupina, Rh, sérový albumín - nízke hladiny, leukopénia, lymfocytóza, vysoké ESR, anémia - skrátením životnosti erytrocytov
- zápalové testy - zvýšenie ESR a C-reaktívneho proteínu, nízky sérový doplnok
- koagulačné testy - predĺžený protrombínový čas
- sérologické testy - detekcia vírusových markerov - Ag HBs a Ag Hbe - markery infekčnosti sú zvýšené, u tých, ktorí sú v rekonvalescencii, je pozorovaná sérokonverzia Ab HBs a Ab HBc, u osôb s Ag HBs viac ako 6 mesiacov sa vyvinie chronická hepatitída, AAN - markery pri hodnotách nad 1/40
- pečeňové testy - zvýšenie TGP a TGO transamináz nad 500 U/l, zvýšenie LDH, OCT, séra a moču bilirubínu
- elektroforéza proteínov - ukazuje pomer podjednotky albumín/globulín
- hladiny sérového vitamínu B12 sa zvyšujú
- pri žltačke - zvyšuje močový urobilinogén, prítomnosť bilirubínu v moči
Zobrazovacie testy
Diagnóza chronickej neaktívnej hepatitídy
Zdraví nosiči majú normálnu hladinu transamináz a markery infekčnosti: Ag Hbe, vírusová DNA, môže byť negatívna. V sére sú prítomné Ag HBs, IgH typu AbHBc a AbHBe.
Liečba
Akútna hepatitída nevyžaduje liečbu, iba starostlivé sledovanie funkcie pečene.
Chronická aktívna hepatitída je klinická forma, ktorá si vyžaduje liečbu, spočíva v liečbe a v prípade zlyhania pečene po transplantácii pečene.
Lieky
- interferón α2a, 2b - 5 mil. IU trikrát týždenne subkutánne, počas štyroch mesiacov; môžu byť závažné účinky: príznaky podobné chrípke, myelosupresia, nevoľnosť, hnačka, únava, depresia, dysfunkcia štítnej žľazy, alopécia.
- interferón α peghilovaný
- lamivudín - nukleozidový analóg, ktorý inhibuje vírusovú polymerázu, účinný u pacientov, ktorí nereagujú na INF
- adefovir dipivoxil - nukleozidový analóg, inhibítor vírusovej polymerázy, optimálna dávka je 10 mg/d, vyššie dávky sú nefrotoxické
- entekavir - analóg guanozínu vírusovej polymerázy, optimálna dávka je 0,5 mg,
- telbivudín - analóg cytozínového nukleozidu, inhibuje DNA polymerázu, dávka je 600 mg pw denne počas 2 rokov
- tenofovir - 300 mg raz denne.
Adjuvantná terapia
Adjuvantná terapia môžu zahŕňať:
- flebotómia - je indikovaná, keď sú zvýšené hladiny siderémie a feritínu, znížená hladina siderémie zlepšuje odpoveď na interferón
- kyselina ursodeoxycholová - pôsobí ako imunomodulátor a znižuje hladinu transamináz
- sa používajú rôzne fosfolipidy, silymarín, vitamín E, kolchicín - antifibrotikum, indometacín.
Chirurgická liečba
Chirurgický hepatálna ortotopická transplantácia sa vykonáva u pacientov s akútnym zlyhaním pečene, s potrebou dlhodobej imunosupresívnej liečby so závažnými vedľajšími účinkami. Bohužiaľ, neexistujú darcovia pre všetky prípady, ktoré si vyžadujú transplantáciu.
Strava
Strava obsahuje niekoľko opatrení na prevenciu zlyhania pečene:
- príjem tekutín, aby sa zabránilo dehydratácii
- vyhýbanie sa liekom, ktoré sa metabolizujú v pečeni
- vyhýbanie sa acetaminofénu, alkoholu
- vyhnúť sa hyperproteínovým potravinám, pečeň ich už nedokáže spracovať a spôsobiť nebezpečné zvýšenie amoniaku v krvi
- zvýšiť príjem sacharidov - na doplnenie zásob pečene a energie glykogénu
- zníženie množstva spotrebovaného tuku
- zníženie množstva spotrebovaného sodíka, aby sa nezvýšil vysoký krvný tlak
- suplementácia vitamínov.
Profylaxia infekcie HBV Obsahuje:
- veľmi často sa vyhýbať striedaniu partnerov, chránený sex
- vyhýbanie sa používaniu liekov injekčne, opatrnosť pri zaobchádzaní s ihlami, striekačkami a krvnými produktmi v nemocničnom prostredí
- účinná očkovacia látka proti hepatitíde B je k dispozícii od roku 1980, odporúča sa pre všetky deti, ľudí pracujúcich v nemocniciach, ľudí v ohrození
- imunoblobulín proti hepatitíde B-HIBG sa používa u novorodencov u matiek s hepatitídou na zabezpečenie okamžitej ochrany
- HBIG - používa sa aj u ľudí vystavených hepatitíde B, poskytuje okamžitú imunitu, môže sa podať súčasne s vakcínou.
Hepatitída B sa môže prenášať slinami, krvou a krvnými produktmi, spermou, vaginálnymi tekutinami infikovaných ľudí.
prognóza
Pacient s HBsAg môže zostať celý život ticho alebo sa u neho vyvinie chronická hepatitída, ktorá môže viesť k cirhóze, hepatocelulárnej rakovine.
Vakcína proti hepatitíde B je jednou z najbezpečnejších, pričom zaočkované dieťa má najviac dve.
Prípadová štúdia publikovaná v časopise BMJ Case Reports popisuje hospitalizáciu 50-ročného muža bez precedensu.
Ľudia infikovaní vírusmi hepatitídy B a C môžu mať výrazne vyššie riziko vzniku ochorenia.