L-tyroxín - rakovina

Z iného fóra tu. opäť ma zachránila svokra) je to môj lekár, volal sa priateľ endokrinológa. Toto mi dala:

Jodomarín jednoducho nepotrebujete - nemáte zdravú štítnu žľazu, aby ste ju mohli premeniť na tyroxín. Tyroxín dostanete v jednej tablete a placenta absorbuje toľko jódu, koľko dieťa potrebuje. To znamená, že dieťa dostane potrebný jód z rovnakého tyroxínu (v každej molekule tyroxínu sú štyri atómy jódu). Po pôrode je potrebný idomarín - pretože placenta matky s jódom už nie je prítomná a dieťa musí dostávať primeranú dávku jódu spolu s materským mliekom. Pre vás bude tento jodomarín stále ľahostajný.
Takže - jodomarín, tí, ktorí užívajú Eutirox, to nepotrebujú, je to len zbytočné „ako mŕtva obálka“, pretože chorá štítna žľaza nedokáže tento jód spracovať, a preto pijeme tyroxín, ktorý je už „strávený a pripravený na použitie“.

Prečo potom jodomarín? správne - netreba.

Kyselina listová a jodidovaná soľ - nie je potrebné nič iné. Multivitamíny počas tehotenstva sa tiež nepoužívajú všade.

Kombinovaná terapia s jódom a levotyroxínom pri liečbe strumy

Patogenéza a patomorfóza strumy štítnej žľazy

Moderné prístupy k liečbe a prevencii strumy sú založené na predstavách o jej patogenéze. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že nedostatok jódu je hlavnou príčinou vzniku štítnej žľazy. V endemických oblastiach je nedostatok jódu spojený s približne 90–95% prípadov zväčšenia štítnej žľazy a u detí až s 99%.

Americký vedec David Marin (Marine; 1880-1976) poskytol prvé vedecké zdôvodnenie vzťahu medzi strumou a nedostatkom jódu. V roku 1917 Marin uskutočnil štúdiu, ktorá preukázala účinnosť jódovej profylaxie u dospievajúcich dievčat žijúcich v Ohiu, čím sa znížila prevalencia strumy z 20 na 5% [25, 26]. Marin zároveň ako prvý objavil vzťah medzi objemom štítnej žľazy a hladinou jódu v nej a popísal aj histologické zmeny, ktoré sú charakteristické pre endemickú strumu.

Klinický význam goutyroidnej strumy

riziko (malého) významného zvýšenia štítnej žľazy pri stlačení okolitých orgánov a vzniku kozmetického defektu;
riziko progresie procesu v súlade s fázami prirodzeného priebehu strumy s nedostatkom jódu (tvorba nodulárnej a multinodulárnej strumy);
riziko rozvoja funkčnej autonómie štítnej žľazy a tyreotoxikózy v ďalekej budúcnosti;
Výrazné zvýšenie nákladov na diagnostiku a liečbu dlhodobých účinkov strumy (punkčná biopsia, chirurgický zákrok, rádioaktívna jódová terapia), zatiaľ čo liečba difúznej eutyroidnej strumy je oveľa lacnejšia.

Konzervatívna liečba eutyroidnej strumy

Doteraz boli vyvinuté tri možnosti konzervatívnej liečby eutyroidnej strumy: monoterapia jódovými prípravkami, supresívna terapia L-T4 a kombinovaná terapia jódom a L-T4. Ako už bolo možné vyvodiť z vyššie uvedeného, supresívna monoterapia L-T4 nie je podľa moderných patogenetických koncepcií liečbou voľby pre difúznu eutyroidnú strumu. Inými slovami, jódové doplnky by mali byť vždy súčasťou komplexnej liečby endemickej strumy. Hlavné výhody a nevýhody troch diskutovaných spôsobov liečby sú uvedené v tabuľke 2.

V prvej fáze liečby u detí a dospievajúcich sa zvyčajne odporúča predpísať monoterapiu jodidom draselným v dávke 100 - 200 µg denne. V kontrolovaných klinických štúdiách (tabuľka 1) sa preukázalo, že objem štítnej žľazy sa môže na pozadí liečby jódom znížiť počas prvých 6 mesiacov asi o 30%. Hlavnými výhodami monoterapie jódovými prípravkami sú ich etiotropná povaha (zameraná na príčinu strumy), bezpečnosť, nutnosť zvoliť dávku a časté hormonálne štúdie. Jednou z relatívnych nevýhod monoterapie jódom je skutočnosť, že účinok sa vyvíja pomalšie ako pri vymenovaní terapie, čo zahŕňa aj L-T4. Účinnosť monoterapie jódom je navyše nepriamo úmerná veku, to znamená, že je menej účinná u dospelých ako u detí. Ako je ďalej uvedené, monoterapia jódom navyše nie je dostatočne účinná na prevenciu opakovania pooperačnej strumy.

Fenomén „stiahnutia“ demonštruje aj neskoršia štúdia skupiny G. Hintzeho (1992) [17], v ktorej sa skúmajú aj tri hlavné metódy liečby strumy (obr. 2). Ako je znázornené na obrázku, po ukončení monoterapie L-T4 sa objem štítnej žľazy rýchlo vracia k pôvodnému, čo sa počas liečby nevyskytuje, čo znamená vymenovanie jódu - vo forme monoterapie alebo v kombinácii s L-T4.

Ďalšou nevýhodou terapie L-T4 je možnosť rozvoja tyreotoxikózy liekom v prípade predávkovania. Z tohto hľadiska sú potrebné kontrolné stanovenia hladiny TSH, tj dávka L-T4 sa musí zvoliť individuálne. Cieľom terapie, ktorá zahŕňa L-T4, je udržať nízku normálnu hladinu TSH (0,3 - 0,7 mU/l), ktorá u dospelých zvyčajne vyžaduje okolo 50-100 μg L-T4.

Kombinovaná liečba s jódovými a levotyroxínovými prípravkami

Osvedčenou alternatívou k monoterapii L-T4 a monoterapii jódovými prípravkami v klinických štúdiách je ich kombinované použitie. Pri kombinácii L-T4 s liekom alebo látkou vždy vyvstáva prvá otázka, či táto látka nemení biologickú dostupnosť L-T4. Pokiaľ ide o jód, na túto otázku možno odpovedať záporne: Jodid draselný, ktorý je obsiahnutý vo fixných kombináciách s L-T4, nemení biologickú dostupnosť L-T4, ako ukazuje štúdia G. Foerstera (1998) a množstvo ďalších štúdií. bolo [11].

Synergické účinky jódu a L-T4, keď sa podávajú v kombinácii, demonštrujú výsledky štúdie P. Pfannenstiel (1988), v ktorej sa preukázalo, že na pozadí kombinovanej liečby (-30,3%) je významne silnejšia regresia Objem štítnej žľazy sa vyskytuje na pozadí monoterapie L-T4 (-25,2%), zatiaľ čo tieto rozdiely sa vyskytli už 3 mesiace po začiatku liečby a pretrvávali po 6 a 9 mesiacoch [27].

Preto je kombinovaná terapia s jódom a doplnkami L-T4 najúčinnejšia pri liečbe strumy. Je to zjavne spôsobené skutočnosťou, že na jej pozadí sú priamo ovplyvnené dva dôležité patogenetické mechanizmy tvorby strumy: jód má antiproliferatívny účinok sprostredkovaný poklesom produkcie tkanivových rastových faktorov a potlačením hyperplázie tyrocytov, zatiaľ čo produkcia L-T4 potlačením TSH zabraňuje jeho hypertrofickým účinkom na tyrocyty.

Preto je kombinovaná terapia s jódom a doplnkami L-T4 zďaleka najefektívnejšou a relatívne najbezpečnejšou metódou liečby strumy. Je to spôsobené tým, že je zameraný súčasne na dva patogenetické mechanizmy jeho tvorby, nesúvisí s fenoménom reverzie (relaps strumy) a jeho účinná liečba nevyžaduje vymenovanie veľkých dávok L-T4, čo vedie k potlačeniu Hladina TSH pod normálnou hodnotou, ktorá nesie riziko komplikácií s liekom, vedie k tyreotoxikóze.

Existujú dva spôsoby, ako predpísať kombináciu jódu a L-T4. Prvá možnosť spočíva v prvom predpísaní doplnkov jódu v monoterapii a ak sa nedosiahne žiadny účinok, pridaní L-T4 k jódu. Táto schéma je najvhodnejšia na liečbu strumy u detí, pretože sa predpokladá, že monoterapia jódom je u nich dostatočne účinná.

Druhá možnosť spočíva v vymenovaní kombinácie jódu a L-T4 už v prvej fáze liečby. Toto je najracionálnejší prístup k liečbe difúznej strumy štítnej žľazy u dospelých pacientov [32], pretože v tomto prípade je monoterapia jódom oveľa menej efektívna. Dávka sa volí podľa hormonálnej zložky, to znamená podľa L-T4. Dávka by mala byť taká, aby sa hladina TSH udržiavala na nízkom normálnom rozmedzí (0,3 až 0,7 mU/l), ale aby nebola potlačená. Dávka jódu sa zvyčajne volí na základe dennej potreby tohto stopového prvku (100 - 200 µg za deň).

Kombinovanú liečbu je možné predpísať vo forme dvoch rôznych liekov. Najjednoduchšie a pre pacienta najpohodlnejšie je však podávanie vo forme tablety s požadovanou fixnou kombináciou jódu a L-T4. Na farmaceutickom trhu v mnohých európskych krajinách existuje veľké množstvo prípravkov, ktoré obsahujú kombináciu rôznych dávok L-T4 s jódom, vďaka čomu je možné kombinovanú liečbu individualizovať a dosiahnuť tak maximálnu bezpečnosť. Na domácom farmaceutickom trhu sa nedávno objavil nový kombinovaný liek „IODOCOMB“. Predstavujú ju dve varianty kombinácie jódu a L-T4 - „Yodokomb-50“, ktorá obsahuje 50 µg L-T4 a 150 µg jódu, a „Yodokomb-75“, ktorá obsahuje 75 µg L-T4 a 150 µg jódu obsahuje. Výhoda použitia dvoch dávok prípravku „Yodokomba“ spočíva v možnosti individuálnej titrácie dávky L-T4 (podľa hladiny TSH) v zložení kombinovaného prípravku od 50 do 150 µg. g za deň, čo predurčilo účinnosť a bezpečnosť liečby.

Pooperačná prevencia nodulárnej strumy

Všeobecným trendom v chirurgii štítnej žľazy za posledných niekoľko desaťročí je to, že ak sa operuje štítna žľaza na strumy štítnej žľazy, odstráni sa väčšina orgánu a potom sa pacientovi podá substitučná liečba L-T4. To znamená, že hovoríme na jednej strane o významných obmedzeniach indikácií pre chirurgickú liečbu a na druhej strane o skutočnosti, že v situáciách, keď je chirurgický zákrok skutočne indikovaný, je najracionálnejšia tyroidektómia. Nedostatok jednotných prístupov k chirurgickej liečbe ochorení štítnej žľazy v našej krajine zároveň vedie k tomu, že endokrinológovia čelia pacientom, ktorí v rovnakých klinických situáciách podstúpia úplne odlišné operácie. Najčastejšie sa musí jednať s pacientmi, u ktorých došlo k čiastočnej resekcii štítnej žľazy a zostal jeden alebo iný objem tkaniva štítnej žľazy (zvyšková štítna žľaza). Medzisúčet alebo čiastočná resekcia štítnej žľazy je u nás najbežnejším objemom operácií štítnej žľazy.

V randomizovanej štúdii J. Feldkampa (1997) [9], v ktorej bolo 107 pacientov vyšetrených po 52-týždňovej resekcii štítnej žľazy, bolo preukázané, že môže dôjsť k relapsu pri monoterapii L-T4 aj pri kombinovanej liečbe L-T4. . s jódom, ale v druhom prípade došlo k významne väčšiemu zníženiu hladiny tyreoglobulínu, ktorý je v tomto prípade možné považovať za marker nadmernej stimulácie tyrocytov a jeho vysoká hladina ako prediktor recidívy strumy.

Ako sme už niekoľkokrát spomenuli, hyperplastické procesy v štítnej žľaze sa najpravdepodobnejšie vyvinú mechanizmami nezávislými od TSH. Podľa M. Rotondiho (2000) [29] bola pravdepodobnosť recidívy nodulárnej strumy po resekcii štítnej žľazy na pozadí rôznych (supresívnych, náhradných) dávok L-T4 v skutočnosti málo závislá od udržiavanej hladiny TSH. Podľa tejto štúdie bola pravdepodobnosť recidívy do značnej miery závislá od objemu zvyškov štítnej žľazy. Preto monoterapia L-T4 v rôznych dávkach (vrátane supresívnych) neznižuje pravdepodobnosť recidívy nodulárnej strumy bez ohľadu na koncentráciu TSH dosiahnutú na jej pozadí.

Výhody kombinovanej liečby z hľadiska prevencie pooperačného opakovania strumy ukázali aj prospektívne štúdie P. M. Schumma-Draegera (2003) [31], v ktorej pacienti dostávali kombináciu 150 μg jódu a 75 μg L-T4. Získané údaje umožnili autorom vyvodiť nasledujúce závery:

U pacientov s vysokou rovnováhou štítnej žľazy, ktorá zabezpečovala eutyroidný stav, došlo na pozadí kombinovanej liečby k väčšiemu zníženiu objemu zostávajúceho tkaniva štítnej žľazy ako na pozadí monoterapie jódom (200 μg).

U pacientov s pooperačnou hypotyreózou na pozadí kombinovanej liečby bola tiež vyššia regresia objemu zostávajúceho tkaniva štítnej žľazy ako na pozadí monoterapie L-T4.

Preto bol algoritmus na liečbu a prevenciu pooperačného návratu nodulárnej strumy doposiaľ z veľkej časti založený na objeme zvyšného tkaniva štítnej žľazy, ktorý sa hodnotí pomocou ultrazvuku [8]. V našej modifikácii je to na obr. 5. Tento algoritmus je najjednoduchší v situácii, keď pacient podstúpil tyroidektómiu (extrémne medzisúčet resekcie), ktorá vedie k rozvoju hypotyreózy, zatiaľ čo recidíva nodulárnej strumy je nemožná. V tomto prípade je pacientovi predpísaný L-T4 pod kontrolou hladiny TSH a nie sú potrebné žiadne ďalšie výskumné metódy.

Ak je objem zvyšku štítnej žľazy dostatočne veľký na udržanie eutyroidného stavu (zvyčajne asi 10 ml), môže byť pacientovi predpísaná monoterapia doplnkami jódu v dávke asi 200 µg denne. Aj keď podľa práce uvedenej vyššie má kombinovaná terapia s L-T4 a jódom v tejto situácii tiež určité výhody. V prípade, že na pozadí jódovej terapie jódom sa počas pozorovania v priebehu času zistí zvýšenie hladiny TSH (vznikne subklinická hypotyreóza) alebo ultrazvuk preukáže progresívne zväčšovanie štítnej žľazy (opakovanie strumy), doplnená liečba L-T4 na udržanie hladín TSH v intervale 0,3-0,7 mIU/l.

V prípade, že sa u pacienta po operácii objaví hypotyreóza (tiež subklinicky s miernym zvýšením hladiny TSH) a štítna žľaza sa úplne neodstráni (rovnováha štítnej žľazy je približne 3 - 10 ml), odporúča sa kombinovať liečbu s Predpisovať doplnky jódu a L-T4. V tomto prípade je L-T4 predpísaný na substitučnú liečbu L-T4 a jód, ktorý potláča proliferačné procesy vo zvyšku štítnej žľazy, zabraňuje opätovnému objaveniu sa uzliny. Kombinovaná liečba zahŕňa buď predpísanie dvoch liekov oddelene, alebo, čo je pre pacienta oveľa pohodlnejšie, fixnú kombináciu jódu a L-T4 v jednej tablete.