Ľudia s cukrovkou sú vystavení vysokému riziku mozgovej príhody a po TIA sa všetko zhoršuje
MR angiografia a špeciálne MR pre cievnu mozgovú príhodu. Nezvratne poškodená oblasť je biela pri difúznom MRI (vľavo v strede). Potenciálne ohrozené oblasti sú oveľa väčšie (modré pri perfúznom MRI). Tieto oblasti zachránila lýza.
Najmenej 20 percent všetkých pacientov s cievnou mozgovou príhodou v Nemecku je diabetikov. Všeobecne je riziko apoplexie pri cukrovke dvakrát až štyrikrát vyššie. Ak existujú ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory, ako je fajčenie, nedostatok pohybu alebo poruchy metabolizmu lipidov, riziko sa zvyšuje.
„Diabetici s výrazným vysokým krvným tlakom už majú desaťkrát zvýšené riziko mozgovej príhody,“ hovorí profesor Frank Erbguth z norimberskej kliniky. Okrem dobrej kontroly hladiny cukru v krvi je u diabetikov ešte dôležitejšia optimálna liečba hypertenzie a ďalších vaskulárnych rizikových faktorov ako u nediabetikov. A predovšetkým je dôležité nestrácať čas prevenciou, ako informoval neurológ na Diabetes Update v Düsseldorfe.
Vysoké riziko mozgovej príhody aj pri diagnostikovaní cukrovky
Riziko mŕtvice sa nezvyšuje iba v priebehu metabolického ochorenia, ale výrazne sa zvyšuje už aj pri diagnostikovaní cukrovky. Toto bolo dokázané v kanadskej štúdii (Stroke 38, 2007, 1739). Analyzovali sa údaje 12 272 diabetikov, ktorým bolo prvýkrát predpísané perorálne antidiabetikum (uvádzali sme). Do piatich rokov muselo asi 9 percent z nich ísť na kliniku kvôli mozgovej príhode. Miera mŕtvice u diabetikov bola 642 na 100 000, čo je viac ako dvakrát viac ako v normálnej populácii (313 na 100 000).
Podľa očakávania sa frekvencia udalostí zvyšovala s vekom. Cievna mozgová príhoda bola dokumentovaná u jedného percenta 30 až 44 ročných, desiatich percent 60 až 74 ročných a 19 percent pacientov s cukrovkou vo veku 75 a viac rokov. Čím sú pacienti mladší, tým väčšie je riziko mozgovej príhody v porovnaní s normálnou populáciou. U diabetikov starších ako 75 rokov bolo riziko 1,8-krát vyššie ako riziko u ľudí rovnakého veku v normálnej populácii.
Prevencia mŕtvice sa nedá oddialiť.
45- až 59-roční mali v porovnaní s 3,6-krát vyšším rizikom. U pacientov vo veku 30 až 44 rokov sa riziko zvýšilo faktorom 5,6. V prvých piatich rokoch ochorenia mali pacienti riziko mŕtvice, ktoré zodpovedá osobe o desať rokov staršej z normálnej populácie. „Je pravdepodobné, že predovšetkým k cerebrovaskulárnemu poškodeniu ciev dôjde skôr, ako dôjde k hyperglykémii v súvislosti s inzulínovou rezistenciou,“ uviedol Erbguth.
Včasná a dôsledná prevencia mŕtvice je preto pri cukrovke mimoriadne dôležitá. To platí aj pre sekundárnu prevenciu, ako ukázala štúdia u pacientov s prechodnými ischemickými záchvatmi. „Pacienti často hlásia TIA iba náhodne, stále je však nevyhnutne potrebné konať,“ uviedol Erbguth. Podľa neho 10 až 12 percent všetkých pacientov s TIA - vrátane nediabetikov - dostane cievnu mozgovú príhodu v nasledujúcom štvrťroku, pričom riziko je najvyššie počas prvých 48 hodín.
Po TIA sa preto odporúča dôsledná sekundárna prevencia pomocou inhibítorov funkcie krvných doštičiek, statínov a znižovania krvného tlaku. Štúdia EXPRESS * vo Veľkej Británii preukázala veľký prínos včasnej a dôslednej prevencie (Lancet 370, 2007, 1432). Pre prospektívnu štúdiu bolo zaznamenaných 91 000 pacientov v 63 praktických lekároch a boli v nich v priebehu najbližších rokov zdokumentované všetky TIA a menšie mozgové príhody.
V počiatočnej takmer dva a polročnej fáze štúdie poslali rodinní lekári postihnutých na neurologickú konzultáciu. Neurológovia potom faxom odporúčali sekundárnu prevenciu ošetrujúcemu praktickému lekárovi. Spravidla to boli: ASA, statíny, antihypertenzívna liečba perindoprilom a indapamidom a - ak je to potrebné - ďalšie antihypertenzíva. Perorálna antikoagulácia sa odporúčala pri srdcových embolizáciách a karotická endarterektómia pri symptomatických stenózach karotíd.
V druhej, podobne dlhej fáze štúdie, boli pacienti okamžite po TIA alebo menšej cievnej mozgovej príhode odkázaní na kliniku alebo na cievnu mozgovú príhodu. Všetky terapie sa začali počas tejto fázy rýchlejšie a častejšie, vrátane perorálnej antikoagulácie a operácie karotíd.
Výsledok: V prvej fáze štúdie utrpelo mozgovú príhodu asi 90 percent pacientov do 90 dní (32 z 310 pacientov). V druhej fáze to boli iba 2 percentá (6 z 281) v priebehu troch mesiacov po udalosti. Rozdiely vo výsledku liečby boli tiež významné, keď sa analyzovali iba pacienti s TIA alebo iba pacienti s menšou mozgovou príhodou.
Intenzívna starostlivosť sa vyžaduje do troch mesiacov od TIA
„Okamžitá patofyziologicky orientovaná diagnostika a zavedenie štruktúrovanej sekundárnej prevencie sú dôležité,“ zdôraznil Erbguth: „V akútnej a postakútnej fáze by preto mala mať integrovaná starostlivosť o pacienta zmysel.“ Po treťom mesiaci sa riziko mŕtvice znižuje, takže v starostlivosti možno potom pokračovať ako predtým so zníženou silou.
* Účinok urgentnej liečby prechodného ischemického záchvatu a ľahkej cievnej mozgovej príhody na skorú rekurentnú mozgovú príhodu
ZÁVER
Ľudia s cukrovkou 2. typu majú pri diagnostike vysoké riziko mozgovej príhody. Riziko zvyšujú kardiovaskulárne rizikové faktory, ako je fajčenie, hypertenzia a hyperlipidémia. Okrem dobrej kontroly hladiny cukru v krvi je u diabetikov ešte dôležitejšia optimálna liečba hypertenzie a ďalších vaskulárnych rizikových faktorov ako u nediabetikov. Pacienti po prechodných ischemických záchvatoch by mali byť liečení intenzívnou starostlivosťou tri mesiace. (ľad)