Lymfológia - Sekundárny lymfatický edém

Sekundárny lymfatický edém je typ lymfatického edému, ktorý sa vyskytuje v oblasti tela, keď lymfatické cievy, ktoré majú úlohu zhromažďovať lymfy z tejto oblasti, ktoré boli predtým zdravé, trpia organickými léziami alebo sú funkčne preťažené, v určitom okamihu, počas života, takže sa stávajú morfofunkčne neschopnými.

Pri vývoji lymfatického edému (primárneho alebo sekundárneho) existujú rozlišujúce faktory, spúšťacie faktory (nazývané aj zrážacie) a zhoršujúce sa faktory.

Určujúcimi faktormi pri výskyte sekundárneho lymfatického edému sú okolnosti, za ktorých sú lymfatické cievy, ktoré majú od narodenia normálnu a efektívnu štruktúru, významne organicky poškodené alebo funkčne preťažené.

Tieto faktory vedú k prejavu manifestného lymfatického edému alebo iba k stavu latentného lymfatického edému, ktorý nie je vizuálne vnímaný.

Opis lymfedémov teda hovorí o vlastných determinantoch, ktoré sú definované vyššie, o spúšťacích alebo zrážacích faktoroch, ktoré pôsobia na pozadí latentného lymfatického edému, čo vedie k výskytu manifestného lymfedému a faktoroch, ktoré manifestný lymfatický edém zhoršujú.

Zistilo sa, že spúšťače sú podobné tým, ktoré zhoršujú lymfedém, a diferenciácia je spôsobená iba odlišným chronologickým okamihom pôsobenia.

Klinicky manifestný lymfatický edém sa často vyskytuje po určitom čase od pôsobenia faktorov, ktoré ho určili

Podobne, ako je to často v prípade primárneho lymfatického edému, keď je rozhodujúca príčina lymfatického edému prítomná pri narodení, zjavný klinický klinický edém sa vyskytuje najčastejšie v neskoršom veku sekundárneho lymfatického edému., keď sú z určitej príčiny postihnuté lymfatické cesty, manifestný lymfatický edém sa neobjaví vždy bezprostredne po okamihu tohto postihnutia, ale neskôr.

V týchto prípadoch, keď je pacient s latentným lymfatickým edémom vystavený faktorom, ktoré ďalej organicky poškodzujú alebo preťažujú lymfatický systém, sa môže klinicky vyskytnúť edém. Toto sú vyvolávajúce alebo spúšťacie faktory lymfatického edému.

Obdobie latentného lymfatického edému sa vysvetľuje skutočnosťou, že lymfatický systém má špeciálnu rezervnú kapacitu, ktorá je niekoľkonásobne vyššia ako objem lymfy transportovanej za bežných životných podmienok. Preto má oblasť tela vyčerpaná morfofunkčne deficitnými lymfatickými cievami veľmi často po určitý čas normálny vzhľad, tj. Nevykazuje zjavný klinický edém, ktorý je latentný. Pôsobenie spúšťačov ho bude môcť zmeniť na zjavný klinický edém, tj. Viditeľný alebo hmatateľný.

Frekvencia, s akou sa vyskytuje sekundárny lymfatický edém

V súčasnosti rastie počet prípadov sekundárneho lymfatického edému, najmä v dôsledku liečby rakoviny, ale tiež v dôsledku zvýšeného počtu pacientov trpiacich obezitou, ťažkými pohybovými problémami, venóznymi edémami., srdcové zlyhanie a iné.

V Európe je najčastejšou príčinou sekundárneho lymfatického edému liečebná onkologická liečba, pri ktorej je radikálna ablácia lymfatických uzlín stanice lymfatických uzlín alebo rádioterapia lymfatického traktu najčastejšou príčinou.

V mnohých krajinách v Ázii a Afrike existuje ďalšia častá príčina sekundárneho lymfatického edému v dôsledku upchatia lymfatických ciev parazitom prenášaným bodnutím komárom. Odhaduje sa, že na celom svete žije viac ako sto miliónov ľudí s týmto ochorením, známym ako filariáza.

Determinanty sekundárneho lymfatického edému

Ďalej sú stručne predstavené rôzne možné príčiny (determinanty) sekundárneho lymfatického edému, ktoré sú uvedené v literatúre, ako aj príčiny, ktoré uvádza lekárska prax na lymfologických klinikách.

Po ich pôsobení preto nie vždy nasleduje okamžitý výskyt viditeľného lymfatického edému, ale jeho následný výskyt je možný, pretože poškodenie veľkých lymfatických ciev môže pôsobením týchto faktorov viesť k vzniku latentného lymfatického edému.

Zavedenie tohto stavu je pravdepodobné a dá sa predpokladať, iba ak je známe, že došlo k významnému poraneniu lymfatických kolektorov.

Uznanie existencie latentného lymfatického edému u pacienta je dôležité, pretože vystavenie pacienta latentnému lymfatickému edému faktorom, ktoré ďalej ovplyvňujú lymfatické cievy, môže viesť k vzniku zjavného (zjavného) lymfatického edému.

Inými slovami, tento pacient musí byť informovaný o situáciách, v ktorých je vystavený ďalšiemu riziku pre lymfatický systém. Iba ak ich pozná, bude sa im môcť vyhnúť, aby sa predišlo alebo oddialilo nástup zjavného lymfatického edému.

Identifikácia stavu latentného lymfatického edému v prípade pacienta, ktorý nevykazuje žiadne klinické príznaky, nie je ľahká, možná iba vtedy, keď je určite známe, že došlo k rozsiahlemu poraneniu lymfatických uzlín.

Situácia pacientov s rakovinou, u ktorých je s určitosťou známe, že boli odstránené veľké množstvo lymfatických uzlín stanice lymfatických uzlín (čo zahŕňa inherentné rozdelenie veľkých lymfatických kolektorov) alebo poškodenia lymfatických ciest rádioterapiou do lymfatických ciest. jednou z mála okolností, za ktorých je identifikácia stavu latentného lymfatického edému nainštalovaného po použití týchto postupov jednoznačnou diagnózou.

Diferenciácia niektorých určujúcich faktorov od tých vyvolávajúcich je chronologická, ale aj didaktická, aby sa podporilo porozumenie, preto určujúce faktory pôsobia ako prvé a vedú k priamemu manifestnému lymfatickému edému alebo k možnému lymfatickému edému, ktorý sa prejaví pôsobením precipitujúcich faktorov.

Ako mechanizmus účinku sa však determinanty lymfatického edému príliš nelíšia od faktorov vyvolávajúcich zrážky, líši sa iba veľkosťou účinkov na lymfatické cesty z globálneho, morfofunkčného hľadiska.

Určujúce faktory teda vytvárajú hlavne organické lézie a zrážacie faktory môžu byť reprezentované iba funkčným preťažením. Funkčné preťaženie však môže viesť k organickému poškodeniu.

Fyzikálne faktory (mechanické, traumatické, radiačné), ktoré môžu ovplyvňovať lymfatické cesty:

- ablácia veľkého počtu lymfatických uzlín alebo rádioterapia lymfatických ciest v liečbe rakoviny

- nádory, ktoré stláčajú veľké lymfatické cievy (zvyčajne benígne nádory)

- trauma, zlomeniny, hlboké popáleniny - vedúce k náhodnému poškodeniu lymfatického systému

- retroperitoneálna fibróza (Ormondov syndróm)

- nevyhnutné alebo náhodné poškodenie lymfatických ciest počas chirurgického zákroku rezmi v antero-mediálnej oblasti končatín, kde sa nachádza trajektória zhromažďujúcich sa lymfatických ciev, napríklad:

operácia kŕčových žíl, ktorá sa v minulosti uskutočňovala v dôsledku chirurgickej techniky, ktorá viedla k mnohonásobným vodorovným jazvám v antero-mediálnej oblasti dolných končatín
operácia odobratia žilového segmentu na vykonanie koronárneho bypassu
operácia inguinálnej hernie (najmä u detí)
femoro-popliteálny bypass pri ateroskleróze
kozmetická liposukcia v antero-mediálnej oblasti dolných končatín
operácia pretvárania tela pomocou zdvíhania stehien, vykonávaná po masívnom chudnutí, na odstránenie ochabnutej kožnej riasy, s chirurgickými jazvami na vnútornej línii stehien, od kolien po oblasť slabín.
operácia rekonštrukcie prsníka s vlastným tukovým tkanivom odobratým z oblasti stehna
operácia artroskopie kolena s antero-mediálnym prístupom ku kolennému kĺbu a horizontálnym rezom

- opakované vpichy femorálnej žily (manévre hľadajúce žily môžu pretínať lymfatické cievy v slabinách)

- srdcové operácie, ktoré si vyžadujú pripojenie mimotelového obehového prístroja k femorálnym cievam

- masy tukových tkanív, ktoré stláčajú veľké lymfatické cievy na obezitu (tento faktor sa predpokladá iba teoreticky a nepotvrdzuje sa).

Biologické faktory (infekcie, zhubné nádory, zápal rôznych príčin), ktoré môžu mať vplyv na lymfatický systém:

- lymfangitída, lymfadenitída rôznej etiológie, najmä chronická alebo akútna, opakované:

parazity: filaria
baktérie: streptokok, stafylokok, ktoré sú pôvodcami infekcie erysipelas
vírusy: herpes, HIV
huby

- bakteriálne infekcie ako:

abscesy, flegmóny
opakované abscesy u pacientov s reverzným akné (hydpurenitis suppurativa)

- malígny nádorový proces, ktorý infiltruje lymfatické cesty

- recidivujúca povrchová tromboflebitída, pretože k zápalovému procesu v zapálenej žile patria aj satelitné lymfatické cievy, ktoré vedú k ich poškodeniu so stratou odtokovej funkcie

- chronické zápalové dermatologické ochorenia spôsobené blízkosťou povrchu povrchových lymfatických kolektorov (nachádzajúcich sa na subkutánnej úrovni), ktoré môžu byť ovplyvnené patologickým procesom na koži: chronický ekzém, sklerodermia, akné, ružovka

- chronické zápalové stavy, ako je reumatoidná artritída, vaskulitída.

Faktory, ktoré môžu ovplyvňovať predtým zdravé lymfatické cesty ich preťažením:

- obezita s výskytom lymfedému spojeného s obezitou (v tomto prípade prostredníctvom viacerých zapojených mechanizmov)

- lipedém, s výskytom lymfedému na perách

- phlebedem, s výskytom phleb-lymfedému

- nečinnosť edém, v dôsledku funkčného nedostatku lymfatických ciev v dôsledku nedostatku svalovej pumpy

- srdcový edém a ortostatické preťaženie, napríklad u pacientov, ktorí zostávajú v sede (ortopnoe), bez toho, aby zdvihli nohy vodorovne, ale zostávajú s nohami v zavesenej polohe, teda v predĺženej ortostatickej polohe.

Pacient so sekundárnym lymfatickým edémom pravej ruky sa objavil v dôsledku traumy z dôvodu vážnej dopravnej nehody, zvýraznenej na úrovni pravej ruky.

Chirurgické čiary rezu, ktoré sú zvislé k končatinám a vodorovné v hrudnej oblasti, menej často spôsobujú lymfatický edém, ako tie, ktoré sú vodorovne s končatinami (najmä ak sú umiestnené antero-mediálne) alebo zvisle v hrudnej oblasti, pretínajú zberače lymfy a sú častejšie nasleduje riziko lymfatického edému.

Prípad sekundárneho lymfatického edému onkologických pacientov

Onkologická liečba spôsobuje poranenie lymfatických uzlín, keď účel liečenia rakoviny vyžaduje chirurgické odstránenie veľkého počtu lymfatických uzlín stanice lymfatických uzlín a/alebo aplikáciu intenzívnej rádioterapie na lymfatické uzliny. Tieto liečby organicky poškodzujú lymfatické cesty, takže sú určujúcimi faktormi vzhľadu lymfedému.

Je možné, že po tejto lézii lymfatického traktu okamžite nasleduje zjavný klinický lymfedém. V iných prípadoch sa môže objaviť niekoľko mesiacov, rokov alebo desaťročí po liečbe rakoviny. U veľkého počtu pacientov sa lymfatický edém nemusí nikdy vyskytnúť.

V tejto súvislosti je najdôležitejšie objasnenie, že ak existuje predispozícia na vývoj lymfatického edému, v závislosti od použitého onkologického terapeutického protokolu sa u mnohých pacientov nikdy nevyvinie zjavný lymfatický edém. Odhaduje sa napríklad, že touto komplikáciou trpí iba 6 - 30% pacientov liečených na rakovinu prsníka.

Vznik súčasných chirurgických protokolov pre rakovinu prsníka, ktoré umožňujú identifikáciu „sentinelovej“ lymfatickej uzliny, po ktorej nasleduje širšie odstránenie lymfatických uzlín, iba ak je sentinelovou lymfatickou uzlinou infiltrovaný nádor, výrazne znížilo riziko lymfatického edému ramena. V minulosti, keď terapeutický protokol počítal s abláciou veľkého počtu axilárnych lymfatických uzlín a rádioterapeutická liečba bola menej pokročilá ako v súčasnosti, bolo možné v ramenách pozorovať oveľa väčší počet pacientov s masívnym sekundárnym lymfedémom.

Pri príprave na axilárnu lymfadenektómiu (najčastejšie v prípade chirurgického zákroku na rakovinu prsníka) sa na rameno operovanej strany nemontuje nijaká branula, ani pooperačne či neskôr, pretože táto operácia okamžite vedie k nástupu stavu. latentný lymfatický edém v tomto ramene, s vysokou citlivosťou na streptokokové/stafylokokové infekcie a s rizikom manifestácie lymfatického edému v ramene týmito infekciami a prítomnosť branule je existencia kožnej lézie dostatočnej na to, aby fungovala ako brána pre baktérie, ktoré spôsobujú tieto infekcie.

Radiačná terapia môže byť určujúcim a/alebo urýchľujúcim faktorom pri vzniku lymfatického edému

U mnohých pacientov s rakovinou sa pozorovalo, že lymfedém sa nevyskytuje bezprostredne po chirurgickom zákroku na odstránenie lymfatických uzlín, ale bezprostredne po alebo počas rádioterapie lymfatických uzlín. V tomto prípade rádioterapia pôsobila ako zrážací a/alebo určujúci faktor pri spúšťaní lymfatického edému.

Radioderm, poškodenie kože po rádioterapii

Lymfatická rádioterapia ovplyvňuje lymfatické cievy nielen počas samotnej liečby, ale aj po nej, čo predstavuje trvalý účinok rádioterapie a časom sa zhoršuje. Tento neskorý účinok rádioterapie, ktorá sa nazýva ožarovacia fibróza, môže v určitom okamihu viesť k narastajúcemu poškodeniu lymfatických ciev a ku klinickému výskytu lymfatického edému. A v tomto prípade má radiačná terapia úlohu vyvolávajúceho faktora pri spúšťaní lymfatického edému.

Malígny lymfatický edém

Špeciálny prípad lymfatického edému u pacientov s rakovinou sa nazýva malígny lymfatický edém a je spôsobený poškodením lymfatických ciev procesom malígneho nádoru prostredníctvom infiltrácie nádoru do lymfatických ciev.

Pacient operovaný pre rakovinu prsníka s malígnym lymfatickým edémom pravej ruky, zväčšeným paretickým edémom, s kožnými metastázami v ramene a podpazuší a s neoplastickou infiltráciou pravého brachiálneho plexu.

Individuálna variabilita anatómie lymfatického systému

Skúsenosti ukazujú, že rôzni pacienti, ktorí podstúpia rovnaký onkologický terapeutický postup, majú lymfatický edém rôznej závažnosti a lokalizácie.

Odhaduje sa napríklad, že u 40% pacientov sledujú hlavné lymfatické kolektory paže stúpajúcu vertikálnu trajektóriu na antero-mediálnej strane ramena po ceste ulnárnej žily a bazilickej žily, pričom ich cesta siaha po podpazušie k axilárnym gangliám, a 60% pacientov má inú cestu zberačov hlavných ramien, na antero-laterálnej strane ramena, rovnobežnú s hlavovou žilou, ďalej od axilárnych ganglií, ich cesta vedie k supra- alebo infraklavikulárnym gangliám. V druhom prípade po ablácii axilárnych lymfatických uzlín nenasleduje výskyt samotného lymfatického edému (distálne od zápästia). (1, 2)