Lymská borelióza - Altmeyersova encyklopédia - Dermatologické oddelenie

Podľa definície prijatej v roku 1985 vo Viedni na „druhom medzinárodnom sympóziu o lymskej borelióze a príbuzných poruchách“ zahŕňa „lymská borelióza“ všetky infekcie vyvolané B. burgdorferi s.l. (pozri nižšie borélie) spôsobili klinické prejavy u ľudí. Podľa toho je lymská borelióza u ľudí multisystémová spirochaetóza, ktorá môže mať formu miernej lokálnej infekcie, ako aj postupnú chronickú multisystémovú spirochaetózu. Lymská borelióza je najbežnejšie infekčné ochorenie prenášané kliešťami. Patogén sa prenáša kliešťami (Ixodes ricinus, kliešť obyčajný).

lymská

Patogénu

  • Borrelia burgdorferi (pozri nižšie Borrelia): závitovité, vinutie, živé svižné spirochety. Kliešte (Ixodes ricinus, I. dammini atď.), Ktoré sa vyskytujú všade v strednej, východnej a severnej Európe a Amerike, sú prenášačmi a zriedkavo aj hmyzom, napríklad Stomoxys calcitrans.
  • Asi 5 - 40% kliešťov je infikovaných boréliami, dospelými kliešťami asi 20%, nymfami 10% a larvami asi 1%. Možná je diaplacentárna infekcia.
  • V Európe bolo doteraz opísaných 5 patogénnych druhov B. burgdorferi:
    • B. afzelii
    • B. garinii
    • B. bavariensis
    • B. burgdorferi sensu stricto
    • B. spielmanii
  • Borrelia burgdorferi sensu lato sa v Európe prenáša uhryznutím kliešťom. V USA sa pozoruje iba B. burgdorferi sensu stricto.

Zaujímavé tiež

Polysymptomatický dermatologický prejav chronického lymfedému (najmä distálneho a proxia).

Výskyt/epidemiológia

Najčastejšie ochorenie prenášané kliešťami v Európe a Severnej Amerike. Asi 5 - 35% kliešťov je infikovaných boréliemi. Všetky 3 skupiny borélií sa vyskytujú v Európe. Ďalej na západnom a východnom pobreží USA. Infekcie boreliou sa vyskytujú aj v Číne.

Výskyt: Existujú iba hrubé odhady výskytu lymskej boreliózy u ľudí v Nemecku, pretože zatiaľ je hlásených iba niekoľko spolkových krajín (Berlín, Brandenbursko, Meklenbursko-Predné Pomoransko, Porýnie-Falcko, Sársko, Sasko, Sasko-Anhaltsko, Durínsko). . Hlásenými prejavmi lymskej boreliózy sú erythema migrans, skorá neuroborelióza a akútna borelióza.

V roku 2009 bol ročný výskyt v nových spolkových krajinách 34,7 hlásení na 100 000 obyvateľov. Výsledky dvoch populačných prospektívnych kohortných štúdií v južnom Nemecku preukázali ročný výskyt medzi 111 a 260 chorobami na 100 000 obyvateľov. Počet nových prípadov ročne sa v Nemecku odhaduje na 50 000 až 100 000.

Kliešte dospelých jedincov sú napadnuté priemerne 20%, nymfami 10% a larvami iba asi 1%. Po uhryznutí kliešťom možno očakávať infekciu (sérokonverziu) u 1,5 - 6% postihnutých a manifestné ochorenie u 0,3 - 1,5%. Riziko infekcie je najvyššie od konca mája do konca júla; Infekcie na jeseň alebo v teplých zimných dňoch sú menej časté.

prejav

Ovplyvnené sú všetky vekové skupiny.

Klinický obraz

Rozdelenie na 3 stupne, pričom každé štádium môže predstavovať prvý prejav choroby a štádiá je možné vynechať (pozri tabuľku 1):

Postinfekčný syndróm lymskej boreliózy (post lymská borelióza): Aj keď sa HV typický pre borélie vylieči adekvátnou antibiotickou liečbou, môže celkový pocit choroby s bolesťami svalov a kĺbov pretrvávať mesiace.

Všimnite si! Lymská borelióza nemusí prechádzať každou etapou, ale môže fázu preskočiť alebo sa môže klinicky prejaviť až pri II. Alebo III.!

laboratórium

  • Protilátky je možné detegovať u 50% pacientov počas prvých 2 týždňov po infekcii a u 80% pacientov po> 4 týždňoch. Sérologické parametre nemôžu rozlišovať medzi aktívnou a prekonanou infekciou (protilátky zostávajú mesiace až roky aj po adekvátne liečenej infekcii).
  • Pokyny mikrobiologických štandardov kvality (MiQ = skratka pre „štandardy kvality v mikrobiologicko-infekčnej diagnostike“) odporúčajú použiť citlivú ELISA na detekciu samostatných protilátok IgG a IgM, a ak sú pozitívne, vykonajú analýzu pomocou špecifického imunoblotu.
  • Z dôvodu diagnostickej medzery 2 - 5 týždňov pre IgM a 2 - 3 mesiace pre IgG možno antigény borélie zistiť pomocou PCR z infikovaného kožného materiálu.
    • Pokus: pokus o kultiváciu patogénu z bioptického materiálu (médium Barbour-Stoenner-Kelly v mikroaerofilnom prostredí pri teplote 33 ° C).

    IgM western blot pozitívne, ak sa deteguje 1 alebo viac pásiem: p17, OspC, p39, p41 IgG Western blot

    pozitívne, ak sú zistené 2 alebo viac pásiem: p14, p17, OspC, p30, p39, p43, p58, p83/100

    a detekcia 1 alebo viacerých pásiem: dpbA (osp17), p17b, p21, OspC, p58, p30, p39, p43, p83/100 (Pbi, Borrelia garinii)

    diagnóza

    Odlišná diagnóza

    • Erythema annulare centrifugum. Mnohopočetné, čiastočne prstencové, čiastočne tiež polycyklické, pomaly odstredivo rastúce, zvyčajne hladké, malé alebo žiadne svrbiace plaky. Hmatové nálezy sú takmer patognomické: s hrubou okrajovou stenou. Histológia je často charakteristická. V tejto fáze boreliózy možno očakávať pozitívnu sérológiu.
    • Erupcia lieku, makulo-papulárna: V tejto infekčnej fáze je možné vždy vykonať sérologický dôkaz infekcie boréliami.
    • Ak sa u detí vyskytne erytém na tvári: Erythemafectiosum: akútny klinický obraz so začervenaním a opuchom líca v tvare motýľa (u 75% pacientov: facka; vzhľad facky).

    Komplikácie

    terapia

    • V prípade lokalizovanej včasnej infekcie (erythema chronicum migrans), perorálna liečba doxycyklínom (2 x 100 mg/deň p.o. alebo 200 mg 1x/deň p.o.) po dobu 14 dní. Vyššie dávkovanie nie je potrebné.
    • Alternatívne: Amoxicilín (napr. Amoxicilín ratiopharm) 3-krát denne 500 (-750) mg p.o. nad 14 dní
    • Alternatívne: Cefuroxím (napr. Cefuhexal) dvakrát denne 500 mg p.o. nad 14 dní.
    • Alternatívne: Azitromycín 2x250mg p.o. viac ako 10 dní.
    • Deti:
      • Amoxicilín 50 mg/kg telesnej hmotnosti/deň p.o. rozdelené do 3 denných dávok počas 14 dní
      • Alternatívne: Cefuroxím (napr. Cefuhexal) 20 - 30 mg/kg telesnej hmotnosti p.o. rozdelené do 2 denných dávok počas 14 dní.
      • Od 9 rokov doxycyklín (napr. Doxycyklín AL) 100 mg p.o. dvakrát denne alebo 4 mg/kg telesnej hmotnosti/deň počas 14 dní. U detí vo veku 9 rokov: doxycyklín (napr. Doxycyklín AL) 100 mg p.o. dvakrát denne alebo 4 mg/kg telesnej hmotnosti/deň počas 14 dní.

Fáza III: Trvanie terapeutického cyklu by malo trvať 3 až najviac 4 týždne. Acrodermatitis chronica atrophicans a artritída Borrelia sa dajú liečiť predovšetkým perorálnym antibiotikom.

  • Doxycyklín jedenkrát denne 200 mg p.o. nad 21 dní
  • Alternatívne: amoxicilín 3-krát/deň 750 mg p.o. nad 21 dní.
  • Alternatívne: V prípade neadekvátnej klinickej odpovede, relapsu alebo úplného zlyhania liečby sa má liečba zmeniť na intravenóznu liečbu, napr. Ceftriaxón jedenkrát denne 2 g i.v. (alternatívne: cefotaxim 3-krát/deň 2 g i.v.) po dobu 21 dní alebo penicilín G 4-krát/deň 5 mega i.v. nad 21 dní.
  • Borrelia carditis: Analogické s klinickým štádiom II.
  • Borrelia artritída: Analogické s klinickým štádiom II.

Všimnite si! Acrodermatitis chronica atrophicans: aktivita procesu by mala byť kontrolovaná klinicky a histologicky! Kontroly titra protilátok nie sú pre priebeh hojenia veľmi informatívne, preto je lepšie použiť PCR Borrelia. Atrofie kože sú reverzibilné iba v malom rozsahu.

  • U detí a počas tehotenstva:
    • Amoxicilín (napr. Amoxicillin ratiopharm®) 50 mg/kg telesnej hmotnosti/deň p.o. v 3 ED
    • Alternatívne: Ceftriaxón (napr. Rocephin®) 20 - 80 mg/kg telesnej hmotnosti/deň i.v.
    • Alternatívne: Erytromycín (napr. Šťava Erythro-Hefa®) 3-krát/deň 100 - 500 mg p.o.
    • Alternatívne: klaritromycín (napr. Klacid®) 15 mg/deň/kg telesnej hmotnosti počas 7-10 dní.

Pre imunosupresívnych pacientov: Terapeutické odporúčania v jednotlivých štádiách zostávajú nezmenené. Gravidita

  • Pre erythema chronicum migrans: amoxicilín (500 mg p.o. 3-krát/deň počas 2 - 3 týždňov), s prísnou indikáciou cefuroxím 500 mg p.o. počas 2-3 týždňov); V prípade alergie na beta-laktám sa odporúča azitromycín (250 mg dvakrát denne počas 2 - 5 dní). Penicilín V je tiež alternatívou.

Syndróm po infekčnej borelióze (post-borelióza):

  • Tieto postinfekčné „reumatoidné“ ťažkosti sú dôsledne liečené protizápalovo.

Priebeh/prognóza

Lacné. Väčšina príznakov ustupuje. Rozdielny priebeh choroby v Európe a Severnej Amerike. Spontánne hojenie v 1. štádiu (erythema chronicum migrans ako jediný príznak) je oveľa bežnejšie v Európe ako v USA, kde je dôležitejšou súčasťou orgánových zásahov. Typickým prejavom 3. štádia ochorenia je acrodermatitis chronica atrophicans v Európe a lymská artritída v Severnej Amerike.

Nie je nezvyčajné, že sa pacienti sťažujú na celkovú slabosť a malátnosť so svalovými a kĺbovými problémami ešte mesiace po tom, čo sa kožné lézie typické pre Borreliu liečia bezstarostnou antibiotickou liečbou. Tieto nešpecifické príznaky sú známe ako „postinfekčný syndróm“. Pojem „chronická borelióza“ pre tento klinický obraz je zavádzajúci. Nie sú dôkazy o perzistencii patogénov. Antibiotická terapia nie je potrebná. Namiesto toho dlhodobá protizápalová terapia.

profylaxia

Za mierneho počasia sa vyhýbajte podrastu a vysokej tráve, noste uzavreté svetlé oblečenie a pevnú obuv. Vložte nohavice do ponožiek. Natierajte si nohy a ruky repelentmi (účinné až 4 hodiny). Po expozícii skontrolujte celé telo.

V prípade uhryznutia kliešťom, keď je kliešť stále prítomný: Kliešťa vyberte, použite tenkú robustnú pinzetu, chyťte ho čo najbližšie k napichovacím nástrojom a vytiahnite ho. Telo kliešťa by nemalo byť stlačené ani pokryté olejom alebo lepidlom, aby sa zabránilo zvýšenej sekrécii slín obsahujúcich patogén.

Lymská borelióza: čím skôr je kliešť odstránený, tým nižšia je pravdepodobnosť prenosu patogénov (od 12 hodín po uhryznutí). Všeobecné profylaktické užívanie antibiotík sa neodporúča.

10% azitromycínový gél, ktorý sa aplikuje niekoľkokrát každých 12 hodín, najneskôr 3 dni po uhryznutí, môže zabrániť infekcii. Vo väčšej štúdii sa však nepodarilo zistiť význam pre klinickú účinnosť (Schwameis M et al. 2016).