Malassimilácia Malabsorpcia Maldigestion - PDF na stiahnutie zadarmo
Malassimilácia Malabsorpcia/Maldigestion 1456 1856 Matthias Kraft/Markus M. Lerch Oddelenie gastroenterológie, endokrinológie a výživovej medicíny Ernst Moritz Arndt Univerzita v Greifswalde Lekárska klinika Kráľovskej univerzity v Greifswalde
Whippleova choroba bola prvýkrát popísaná v roku 1907 Georgom H. Whippleom ako črevná lipodystrofia s chronickým infekčným ochorením s postupnou progresiou v priebehu rokov Výskyt: 1 nové ochorenie/1 milión ľudí/rok m: f = 4: 1; Priemerný vek 45 - 55 rokov Patogén: Tropheryma Whipplei, gram poz. Actinomycet 1992 intracelulárna proliferácia za určitých hostiteľských faktorov vysoká asociácia s HLA-B27 pretrvávajúce defekty bunkového imunitného systému (bunky TH 1) znížená mitogénom indukovaná proliferácia T buniek znížená expresia bunkových adhéznych molekúl (CD11b, CR3) kožná anergia na sekréciu rekallantigénov IL-12 z makrofágov znižuje narušenie fagocytózy a oneskorenú intracelulárnu elimináciu baktérie
Whippleova choroba Klinika Strata hmotnosti Hnačka Artralgia/artritída Koliková bolesť brucha Frekvencia% 70 65 65 55 Laboratórne zmeny Znížený sérový karotén Hypalbuminémia Anémia ESR Zvýšenie frekvencie% 95 93 75 70 Pigmentácia kože 40 Uveitída zriedkavé Lymfadenopatia Horúčka Infekcia CNS Insomnia/amnézia 15 10 10-40 Enteritída iného pôvodu, reumatoidná artritída, spondyloartropatie, kolagenózy, uveitída
Whippleova choroba Diagnostika: Makroskopia: občasné vypuklé opuchnutie dvanástnika SH Mikroskopia: PAS-pozitívne inklúzie Transmisná elektrónová mikroskopia: intracelulárne a extracelulárne tyčinkovité baktérie, PAS-pozitívne inklúzne telieska aj pri HIV s atypickou mykobakteriózou, intestinálna tuberkulóza PCR: Detekcia segmentov génu
Terapia Whippleovej choroby po detekcii IV antibiotika, ktoré pôvodne preniklo do výluhu. Cefalosporíny (ceftriaxón 2 x 1 g denne) Meropeném (3 x 1 g denne) počas 14 dní, po ktorom nasleduje perorálna liečba trimetoprim-sulfamethaxolom (Bactrim) 2 x 160/800 mg denne počas 1 - 2 rokov, relapsuje: tetracyklíny (nie v prípade napadnutia CNS, pretože má zlý prístup k alkoholu), ak je to potrebné, IFN-y (Schneider T a kol. 1998, Ann Intern Med, 129: 875-877)
Vírusové infekčné choroby: Enterovírusy ECHO vírusy Rotavírusy Parvovírusy CMV Infekčné choroby čriev CMV enteritída
Infekčné ochorenie čriev Clostridium difficile -Enterocolitis Patogén: grampozitívny vzor spór. Tyčinky, produkcia cytotoxínov A + B. Toxín B 1 000-krát toxickejší ako toxín A. Vývoj pseudomembranóznej enterokolitídy vyvolanej antibiotikami v dôsledku nadmerného rastu po podaní antibiotík, najmä klindamycínu, ampicilínu, linkomycínu, ale v zásade možný pri všetkých antibiotikách.
Infekčné ochorenie čriev Clostridium difficile - Klinika pre enterokolitídu: často náhle do 2 dní až niekoľkých týždňov po podaní antibiotík. Vodnaté hnačky, kŕče v bruchu, horúčka. Zriedka toxický megakolón alebo akútne brucho. Diagnostika: Kultivácia patogénov v špeciálnych médiách, detekcia toxínov. Typický endoskopický obraz s belavo-žltkastými plakovitými pseudomembránami, často však iba nešpecifickou kolitídou, niekedy obmedzenou na segmenty. Terapia: Často stačí vysadiť antibiotiká a podporiť rekolonizáciu Saccharomyces boulardi. Závažné prípady: perorálne alebo intravenózne metronidazol v., orálny alternatívny vankomycín.
Malassimilačný syndróm, trávenie a vstrebávanie sacharidov Príjem: približne 300 g/24 h 60% škrobu, 40% cukru (30% sacharózy, 6% laktózy, 3% fruktózy, 1% maltózy) Intraluminálne: kastról. (Forma škrobového kryštalického gélu) ústa (slinná amyláza) žalúdok (kyslé pH inaktivované slinná amyláza) pankreas (alfa-amyláza) trávenie na membráne: disacharidázy, glykoamyláza, sacharáza/izomaltáza, laktáza, trehaláza
Malassimilačné syndrómy Zlé trávenie a malabsorpcia uhľohydrátov Fyziologická malabsorpcia: rastlinné a obilné sacharidy nestráviteľné škrobové rastlinné polysacharidy vysoký podiel bakteriálnej fermentácie v hrubom čreve lignín z pšeničných otrúb vláknina, málo odbúrateľný, zvýšený objem stolice Sorbitol: veľmi nízkokalorický diabetes, osmotický, osmotický Absorpcia, 37% zdravých dobrovoľníkov 25-50 g už symptomaticky znížilo absorpciu
Malassimilačné syndrómy Zlé trávenie a malabsorpcia uhľohydrátov 1) Nedostatok pankreatickej α-amylázy 2) Nedostatok alebo absencia enterocytových disacharidáz 3) Zníženie absorpčnej oblasti primárne (väčšinou selektívne) oproti sekundárnemu (väčšinou globálne) škrobu laktóza trehalóza (v čerstvých hubách) sacharóza izomaltóza maltóza, Maltodextríny, a-hraničné dextríny glukóza/galaktóza (transportér glukózy Na, aut. - rec.) Fruktóza (25 50 g) D-xylóza
Nedostatok laktázy primárny (10%/95%) sekundárny, získaný (syndróm krátkeho čreva, sprue) Laktáza Laktóza Galaktóza a glukóza Laktóza v hrubom čreve CO 2, H 2 a laktát (baktérie) typické príznaky s tenesmami a hnačkami, plynatosť, plynatosť po konzumácii mlieka, zriedka skutočný rozdiel v alergii na mlieko.: Pacient s nedostatkom laktázy ešte môže tolerovať určitý mliečny cukor (v závislosti od zvyškovej aktivity). Diagnóza: Test tolerancie laktózy, dychový test H2, kyslé pH stolice. Terapia: Bezmliečna strava.
Malassimilačný syndróm Trávenie a resorpcia proteínov Intraluminálna hydrolýza proteázami žalúdka a pankreasu Štiepenie oligopeptidov na voľné AS Žalúdočné pepsíny (A + B) Gastrín CCK stimulácia Pankreas endopeptidázy Trypsinogén Chymotrypsinogén Proelastáza Trypsinogén Lysotysináza Trypsináza Trypsináza Trypsináza AS) elastáza (alifatická AS) ektopeptidázy prokarboxypeptidáza A prokarboxypeptidáza B karboxypeptidáza A karboxypeptidáza B
Malassimilačné syndrómy Trávenie a resorpcia proteínov (2) proteíny aminokyseliny aminokyseliny veľké peptidy malé peptidy 2 1 4 5 6 3 peptidy 1 = enterokinázy 2 = transportéry AS, špecifické (7 rôznych nosičov) 3 = transportéry pre di- a tripeptidy 4 = intracelulárne peptidázy 5 = transportér AS bazolaterál (5 rôznych nosičov) 6 = peptid transportér bazolaterál
Malassimilačný syndróm Trávenie a absorpcia tukov v potrave denný príjem približne 100 g/24 h> 95% absorpcia, 30 - 40% energetickej potreby nevyhnutný nenasýtený FA (ω-3 a ω-6 FA) triacylglycerol s dlhým reťazcom (C 14-22) so stredne dlhým reťazcom (C6-12) s krátkym reťazcom (C3-6) triacylglycerín pankreatická lipáza oco oco oco OH oco OH ß-monoacylglycerín OH oco OH oco oco oco hydrolýza v žalúdku na 10-30% systém kolipáza-lipáza dvanástnika kvantitatívne rozhodujúca prebytok pankreatickej lipázy!,> 90% deštrukcia >> porucha trávenia OH OH oco α-monoacylglycerín OH OH OH OH OH oco OH OH glycerol fosfát OH OH glycerín OPO 3 2- OH
Malassimilačné syndrómy Trávenie a absorpcia mastných kyselín s dlhým reťazcom v lúmene Emulgácia Stabilizácia Difúzia/nosič FABP v sliznici Príjem transportu do ER Resyntéza triglyceridov Tvorba chylomikrónov Lymfatický transport LCT MCT absorpcia Lúmenová digescia a absorpcia mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom v lúmene MCT MCFS bez difúzie v lúmene Aktivácia CoA žiadna resyntéza triglyceridov žiadna evakuácia tvorby chylomikrónu cez portálnu žilu
Malassimilačný syndróm Malabsorpcia Porucha absorpcie zložiek potravy alebo odstránenie rovnakých chorôb tenkého čreva Sprue M. Whipple Resekcia tenkého čreva (syndróm tenkého čreva) Porucha enterálneho obehu Porucha enterálnej lymfatickej drenáže Hormonálne aktívne nádory Poruchy trávenia Porucha predtrávenia v žalúdku alebo delenia pankreasu po resekcii žalúdka chron. Pankreatitída Konjugovaný nedostatok žlčových kyselín Cholestáza Syndróm straty žlčových kyselín Nedostatok enzýmu na hranici štetca
Zvýšená enteropatia citlivá na glutén zvýšená u diabetes mellitus typu I (4%, často symptomaticky slabé sprue!) Downov syndróm Dermatitis herpetiformis Duhring (3,5%) selektívny nedostatok IgA Osteoporóza genetická predispozícia (HLA-DQ 2 a DQ-8) Intolerančná reakcia na gliadínovú frakciu Lepková pšenica, raž (secaleín), jačmeň (hordeín) (ovos (Avenine)) Klinika: Adynamia, hnačka, steatorea, váha, malabsorpcia Poznámka: Sprue nie je potravinová alergia
Spread gluten-sensitive enteropathy Patogenéza črevného lúmenu Gliadin (pšenica) Secaline (raž) Hordeine (jačmeň) Infekcie ++? Epitel Lamina propria Makrofágy MHCII HLA-DQ2 HLA-DQ8 + + gliadín-reaktívne T bunky Th 1 IFN-g ttg + + dendritické bunky MHCII HLA-DQ2 HLA-DQ8 + B bunky MHCII HLA-DQ2 HLA-DQ8 endotel
Sprint gluten-senzitívna enteropatia Patogenéza Histológia: Marshova klasifikácia Stupeň I: Stupeň II: zvýšená hyperplázia kryptomeny intraepiteliálnych lymfocytov, zápal lamina propria Stupeň III: výrazný zápalový infiltrát ac: zvýšenie atrofie klkov Poznámka: Poznámka: Lézia Marsh I neumožňuje bakteriálnu a bakteriálnu diagnostiku sprue. vírusové infekcie vedú k podobným zmenám.Histologická závažnosť spoľahlivo nekoreluje s klinickým obrazom
Spread gluten-senzitívna enteropatia diagnóza IgA anti-gliadín AK zmysluplnejšia ako IgG sprue? Pozitívny IgA-anti ttg (EMA), čím starší je pacient, tým menej špecifický, lepší: EMA AK - 100% citlivosť v závislosti od laboratórnej kvality, žiadny negatívny nedostatok IgA? áno nedostatok IgA v 2% prípadov 10-krát častejšie ako u normálnej populácie negatívny IgG anti ttg pozitívny v komplikovaných prípadoch: typizácia HLA nedostatok HLA-DQ2/DQ 8 vylučuje sprue z duodenálnej biopsie (> 3) atrofia klkov (zvýšenie IEL)
Šípková enteropatia citlivá na glutén Terapia Fylogenéza obilnín Čeľaď Poaceae Podčeľaď Pooideae Oryzoideae Pani coideae Andropo gonoideae Tribus Triticeae Aveneae Oryceae Paniceae Zeeae Rod Tricitum Pšenica Mais Secale Žito Hordeum Jačmeň Avena Hrach Oryet
Spread gluten-sensitive enteropathy therapy celoživotné vyhýbanie sa lepku (15-20g tuku/deň), normálny tuk v potrave je možné čiastočne nahradiť špeciálnymi tukmi (MCT tuky), aby sa zlepšila energetická rovnováha. Zlepšenie prísunu základných živín (najmä v počiatočnej fáze), v prípade potreby doplnky (multivitamínové prípravky, pitie potravy) V prípade zápchy: veľa tekutín. Kukurica, sója, ryžové otruby; Laxatíva na báze metylcelulózy Vyhýbajte sa mliečnym výrobkom po začiatku liečby (sekundárna intolerancia laktózy) po regenerácii sliznice tenkého čreva.
Spread gluten-sensitive enteropathy Povolené zdroje škrobu sú: Zrná: ryža, kukurica, zemiaky, ľanové semená, proso, cirok, amarant, guma zo svätojánskeho chleba, tapioka, pohánka (a výrobky z nej vyrobené) Zrná/semená/orechy: slnečnicové semiačka, kokos, sezam, mak, lieskové orechy, Mandle, vlašské orechy, gaštany, lucerny strukoviny: šošovica, hrášok, fazuľa, arašidy
Perspektíva enteropatie citlivej na glutén: Produkcia geneticky modifikovanej pšenice Produkcia orálnej tolerancie dodávaním gliadínových peptidov s jedlom, ktoré indukujú protiregulačnú imunitnú odpoveď sprostredkovanú Th2.
Syndróm krátkeho čreva Malabsorpcia zložiek potravy väčšinou výsledkom rozsiahlej resekcie tenkého čreva Kvantitatívne: Kritické podkmitanie absorpčnej oblasti Kvalitatívne: Funkčne nekompenzovateľné rezy čreva 2 typy proximálneho alebo jejunálneho syndrómu krátkeho čreva Vzdialenosť> 50% jejuna Strata veľkej absorpčnej oblasti syndrómu jejuna distálna alebo ileálna resekcia viac ako 30 cm terminálne ilum ťažko liečiteľné hnačka a steatorea obrovské straty tekutín a elektrolytov
Syndróm krátkeho čreva spôsobuje vaskulárne poškodenie trombóza/embólia trombóza hornej mezenterickej artérie hornej mezenterickej žily volvulus a uškrtenie pooperačné poškodenie brušná trauma jejunoileálny bypass (príležitostne chirurgický zákrok pri obezite) náhodný gastroloidný/ileálny bypass, malígny nádor/radiačná enteropatia, Lymfóm)
Syndróm krátkeho čreva Jejunálna resekcia Porucha resorpcie Hnačka Strata hmotnosti Prvá a najdôležitejšia adaptácia ilea na tráviacom a absorpčnom oddelení možná! Ileokoekálna chlopňa modulácia doby prechodu ochrana pred bakteriálnym vzostupom ileálna resekcia znížená reabsorpcia vody a elektrolytov znížená reabsorpcia žlčových solí steatorea vit. Nedostatok A, D, E, K straty ilea> 60 cm vit kompenzovať začiatkom 24 - 48 hodín po resekcii Deti tolerujú resekciu oveľa lepšie ako dospelí
Syndróm krátkeho čreva syndróm krátkych čriev Resorpcia uhľohydrátov a bielkovín závisí iba od dĺžky resekátu, v prípade tukov iba s malým množstvom tukov je najdôležitejšie ileum s vysokou funkčnou rezervou. Laktóza a absorpcia kyseliny listovej sú najdôležitejšie (nízka adaptácia) Malabsorpcia: tuky a vitamíny rozpustné v tukoch v prípade straty ilea Syndróm straty žlčovej kyseliny
Syndróm krátkeho čreva Syndróm krátkeho čreva Klinické príznaky Strata hmotnosti Vodnatá, vylučujúca hnačka Strata žlčových kyselín už od 25 cm. Ileum steatorrhea so zhoršenou tvorbou micel, intolerancia laktózy od asi 50 cm, megaloblastická anémia, vitamín B12, od> 50 cm termín. Ileum + so stratou ileocekálnej chlopne bakteriálna kolonizácia tetánia (nedostatok vápnika) nočná slepota (vitamín A) hemoragická diatéza (vitamín K) cholecystolitiáza (znížená absorpcia žlčovej soli) nefrolitiáza (hyperoxalúria) D-laktátová acidóza, ak je zachovaná zostávajúca strava bohatá na hrubé črevo a sacharidy
Syndróm krátkeho čreva Syndróm krátkeho čreva Dôsledky zníženej resorpcie žlčových kyselín v čreve Zvýšenie koncentrácie GS v hrubom čreve Bakteriálna dekonjugácia žlčových kyselín Zvýšenie voľných žlčových kyselín Zvýšenie obsahu glycínu Nedostatok žlčových kyselín Resorpcia NaCl Cl - sekrécia Zvýšenie resorpcie oxalátu Zvýšený záchvat oxalátu v hrdle litogénna žlč Zníženie tvorby oxalátu žlčníka
Syndróm krátkeho čreva Syndróm krátkeho čreva Fázy syndrómu krátkeho čreva s terapiou vhodnou pre dané štádium Fáza 1. Hypersekrécia> 2,5 l/24 h 2. Adaptácia