Mastná pečeň (steatosis hepatis) - klinický obraz - FETeV

Pre tukovú pečeň (steatosis hepatis) je charakteristické zvyšujúce sa hromadenie tuku (triglyceridov) v pečeňových bunkách, ktoré, ak sa nelieči, môže viesť k zápalu pečene (steatohepatitída). Spúšťačom abnormálneho ukladania tukov je nerovnováha medzi dodávkou energie alebo tvorbou tuku a odstraňovaním a odbúravaním tukov v pečeni. Veľkú úlohu zohráva prejedanie sa, chronické zneužívanie alkoholu alebo metabolické choroby.

klinický

Definície tukovej pečene a frekvencia

Pre tukovú pečeň (steatosis hepatis) je charakteristické zvyšujúce sa hromadenie tuku (triglyceridov) v pečeňových bunkách. Zdá sa, že dolná hranica obezity vo výške 5% nie je dostatočne opodstatnená [DGVS 2015]. Ostatné zdroje uvádzajú limit 5,6%. Je potrebné rozlišovať medzi čistou tukovou pečeňou a tukovým zápalom pečene (steatohepatitída), ktoré sa môžu vyskytnúť ako sekundárne ochorenie.

Je to najrozšírenejšie ochorenie pečene v priemyselne rozvinutých krajinách s najvyššou prevalenciou> 60 rokov. Úmrtnosť sa zvyšuje [DGVS 2015]. Celosvetová prevalencia je 20 - 30% bežnej populácie. Prevalencia má hlavne na Muži zvýšil. To platí pre mužov s normálnou hmotnosťou aj pre mužov s nadváhou. O 2 až 15% potenciálni žijúci darcovia by jedného mohli mať Mastný zápal pečene byť zistený. Zvýšená úmrtnosť je dôsledkom kardiovaskulárnych chorôb, nádorových chorôb a ďalších chorôb pečene. Ovplyvnené Obezita alebo Cukrovka vykazujú prevalenciu okolo 70% dňa [Lei 2009].

Je dobré vedieť: prevalencia sa významne líši vo vedeckých štúdiách (rôzne diagnostické metódy a limitné hodnoty).

Ostatné mená

Steatóza hepatis, stukovatenie pečene, steatóza pečene

  • Alkoholické tukové ochorenie pečene: AFLD (alkoholické tukové ochorenie pečene)
  • alkoholický tukový zápal pečene: ASH (alkoholická steatohepatitída)
  • nealkoholické tukové ochorenie pečene: NAFLD (nealkoholické tukové ochorenie pečene)
  • nealkoholický tukový zápal pečene: NASH (nealkoholická steatohepatitída)
  • Karcinóm pečeňových buniek: HCC (hepatocelulárny karcinóm)

Príčiny a rizikové faktory

Existujú genetické, epigenetické, etnické, hormonálne a environmentálne príčiny. Výživa tu má ústredný význam.

Genetické príčiny (pravdepodobne malý vplyv)

NAFLD jednu má príslušná genetická predispozícia na:

  • rodinná akumulácia
  • etnické korelácie
  • u detí: pohlavie, miera sexuálneho vývoja, etnická príslušnosť [Ali 2009]

Choroby (silný vplyv)

Komponenty metabolický syndróm sa považujú za primárne príčiny, Operácie rovnako ako niektoré Iné choroby ako druhoradé príčiny.

  • Metabolický syndróm: Nealkoholická tuková pečeň sa považuje za pečeňový prejav metabolického syndrómu, ale vyskytuje sa aj nezávisle od neho.
    • Inzulínová rezistencia a diabetes mellitus (najmä typ 2)
    • (Brušný tuk) obezita, hromadenie mimomaternicového tuku
    • Poruchy metabolizmu lipidov (dyslipidémia, najmä hypertriglyceridémia)
    • Vysoký krvný tlak (hypertenzia)
  • sekundárne príčiny (výber)
    • Ochorenie na skladovanie medi (Wilsonova choroba), hemochromocytóza
    • Cushingova choroba
    • Operácie (pankreas, pečeň, tenké črevo), chemoterapia, parenterálna výživa
    • Hepatitída B, C, D
    • Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, syndróm tenkého čreva, celiakia
    • Glykogenóza, dedičná intolerancia fruktózy
    • Lipodystrofia

Lieky (slabý až stredný vplyv)

Niektoré lieky tiež prichádzajú ako sekundárne príčiny v otázke.

  • Kyselina valproová
  • Tetracyklíny
  • Kyselina acetylsalicylová
  • Didanozín
  • Stavudín
  • Amiodarón
  • MDMA
  • Tamoxifén
  • Kortikosteroidy
  • Metotrexát

výživa (silný vplyv)

A Prejedanie v energii a/alebo uhľohydrátoch (NAFLD) chronické zneužívanie alkoholu (AFLD) sú hlavnými príčinami tukovej pečene.

  • Alkoholická tučná pečeň: denná nadmerná konzumácia alkoholu
  • Výkrm pečene: hyperkalorická strava, najmä pri nadmernom príjme cukru alebo škrobu: konzumácia nealkoholických nápojov u mladých ľudí
  • Nedostatok tukovej pečene: chronický nedostatok bielkovín, pretrvávajúce hladové stavy alebo rýchle a silné chudnutie (často sa dosahuje prísnymi jednostrannými diétami; odbúravanie tukov spôsobuje, že sa viac mastných kyselín dostane do pečene)

Enviromentálne faktory (Malý vplyv)

Niektoré Hubové jedy, chlórovaný Uhľovodíky alebo Kovy sú ďalšie možné spúšťače.

  • Kovy: antimón, soli bária, boritany, chromany, fosfor, meď

Ostatné faktory (mierny až silný vplyv)

tehotenstvo, Rýchlo a málo cvičenia sú ďalšími rizikovými faktormi. Sú opísané aj korelácie týkajúce sa zloženia črevného mikrobiómu, nedostatku vitamínu D a nepriaznivého pomeru polynenasýtených mastných kyselín.

  • Tehotenstvo: V zriedkavých prípadoch sa môže v poslednom trimestri tehotenstva vyskytnúť akútne tukové ochorenie pečene.
  • Cvičenie: Nedostatok pohybu sa považuje za rizikový faktor nezávislý od stravovacích faktorov.
  • Mikrobióm: Kvalitatívne zmeny s nárastom Firmicutes a poklesom Bacteroides boli spojené s prítomnosťou tukov v pečeni. To vedie k vyššiemu obsahu vstrebateľných kalórií. Niektoré druhy sú tiež schopné syntézy alkoholu (napr. Escherichia) a prispievajú k vyššej hladine alkoholu.

Odkazy nájdete v [DGVS 2015].

Formy a patogenéza

Všetky formy tukovej pečene majú spoločné jedno Hromadenie triglyceridov v pečeňových bunkách. To dodáva normálne červenohnedej pečeni „mastnú žltú“ farbu a výrazne zvyšuje jej objem. Zatiaľ čo orgán váži u zdravých ľudí okolo 1,5 kg, hmotnosť tukovej pečene je zhruba dvakrát, v extrémnych prípadoch dokonca štyrikrát vyššia. Pod mikroskopom je možné vidieť tukové vezikuly (tukové vakuoly) v bunkách. Zatiaľ čo sa vakuoly nachádzajú okolo jadra centrálnej bunky, keď je pečeň mierne mastná, s progresiou ochorenia tlačia jadro na okraj bunky.

Tuková pečeň vzniká z nepomeru medzi vstupom (sacharidy 26%, tuk z potravy 15%, mastné kyseliny zo zapáleného tukového tkaniva 59%) a výstupom (oxidácia mastných kyselín, uvoľňovanie tuku do krvi).

Alkoholická tučná pečeň

Alkohol má veľmi vysoký obsah kalórií a vo veľkom množstve prispieva k prebytku energie, ktorá sa ukladá ako tuk.

  • Alkoholická tučná pečeň je spôsobená chronické zneužívanie alkoholu. Aj denná konzumácia asi 20 až 30 g alkoholu u žien a 40 až 60 g alkoholu u mužov môže z dlhodobého hľadiska viesť k poškodeniu pečene. Škodlivé množstvo alkoholu a čas potrebný na vývoj tukovej pečene sa však u každého pacienta líšia. Pravidelná konzumácia je rozhodujúca. Príležitostných alebo víkendových pijanov to zvyčajne neovplyvní. Alkoholická tučná pečeň zvyčajne úplne ustúpi, ak alkohol včas nedržíte. Ak ho budete konzumovať naďalej, môže sa rozvinúť do cirhózy alebo rakoviny pečene zápalom tukovej pečene.
  • Keď sa etanol štiepi na acetaldehyd pomocou alkoholdehydrogenázy, koenzým NAD sa oxiduje na NADH. Pri vysokej konzumácii alkoholu sa rovnováha NAD/NADH posúva - bunka sa v NAD vyčerpáva. Štiepenie tukov (beta oxidácia) a tvorba energie prostredníctvom citrátového cyklu sú inhibované, pričom sa stimuluje syntéza mastných kyselín a neutrálnych tukov.

Nealkoholická tučná pečeň

V nealkoholickej tukovej pečeni presahuje syntéza alebo príjem tukov odbúravanie alebo odstraňovanie triglyceridov. V závislosti od príčiny vedú rôzne zmeny k tukovému ochoreniu pečene.

Stupne, stupne závažnosti a príznaky

Morfologické etapy

Mastná pečeň sa vyskytuje v rôznych morfologických štádiách.

  • Fáza 1: Mastná pečeň (reverzibilné)
  • Fáza 2: Mastný zápal pečene
  • Fáza 3: Fibróza pečene (nie je reverzibilné)
  • Fáza 4: Cirhóza pečene (nie je reverzibilné)
  • Fáza 5: Rakovina pečene

Stupne závažnosti

Rozlišujú sa tiež 3 stupne závažnosti.

  • pečeň nízkej kvality (mierna): tukové pečeňové bunky 66%

Mastná pečeň je zvyčajne bez príznakov. V pokročilom štádiu môžu nastať nešpecifické príznaky.

  • V pravej hornej časti brucha je často cítiť iba mierny pocit tlaku alebo plnosti, pretože okolitá pečeňová kapsula sa zväčšuje kvôli zväčšenej pečeni.
  • Ak sa okrem čistej tukovej pečene vyskytnú aj zápaly a toxické (napr. Alkoholové) poškodenia, môžu sa u niektorých pacientov vyskytnúť aj bolesti, horúčka, nevoľnosť a zvracanie, ako aj príznaky žltačky. Najmä ležanie na pravej strane môže spôsobiť mierne bolesti. Niektorí pacienti sa tiež sťažujú na únavu, vyčerpanie, plynatosť a niekedy hnačky.
  • Tehotná tuková pečeň: zlyhanie pečene so žltačkou, vracanie, somnolencia, riziko multiorgánového zlyhania, vysoká úmrtnosť

Diagnóza

Ak existuje nejaké podozrenie, na začiatku sa urobí anamnéza stravovacích návykov a anamnéza, aby sa zúžili možné príčiny. Zaznamenávajú sa lieky a možné príčiny spojené s pracoviskom (znečisťujúce látky).

Alkoholické a nealkoholické tuky v pečeni: Dôkazy o zneužívaní alkoholu sú ťažké, pretože konzumačné správanie pacienta sa často bagatelizuje. Na odlíšenie alkoholickej a nealkoholickej tukovej pečene sa odporúča denná hranica alkoholu 10 g pre ženy a 20 g pre mužov. Ak je denná konzumácia alkoholu vyššia, nemožno vylúčiť alkoholickú tukovú pečeň.

Fyzikálne vyšetrenie

Počas fyzikálneho vyšetrenia je možné ľahko pocítiť zväčšenie tukovej pečene.

Laboratórna diagnostika

Aj keď sú pečeňové bunky pri tukovom ochorení pečene spočiatku poškodené iba mierne, u niektorých pacientov možno v krvi zmerať zmeny pečeňových hodnôt. V prípade mastného zápalu pečene sú parametre zápalu zvýšené.

  • Gamma-GT: V prítomnosti čistej tukovej pečene môže byť hodnota gamma-GT zvýšená.
  • GPT: Ak dôjde aj k zápalu, môže sa tiež zvýšiť hodnota ALT (GPT).
  • GOT: Ak je tuková pečeň spôsobená chronickým zneužívaním alkoholu, môže sa tiež zvýšiť hodnota AST (GOT).
  • De-Ritisov kvocient: Kvocient GPT/GOT je potom zvyčajne nad 1.
  • Alkalická fosfatáza: Alkalická fosfatáza môže byť niekedy mierne zvýšená.

Diagnostika prístrojov

Sonografia (Ultrazvuk) a biopsia môže zabezpečiť diagnózu.

  • Ultrazvuk: Ultrazvuk ukazuje zväčšenie obzvlášť zreteľne. Pri absencii typických príznakov iného ochorenia pečene je pravdepodobné, že je tučné. Sonografia je štandardná zobrazovacia technika, ale nedokáže rozlíšiť medzi NASH a NAFL.
  • Biopsia: Na odlíšenie čistej tukovej pečene od zápalu tukovej pečene sa robí biopsia pečene (punkcia pečene). Pod mikroskopom sa hromadenie triglyceridov javí ako tukové vezikuly (tukové vakuoly) v bunkách. Zatiaľ čo sa vakuoly nachádzajú okolo jadra centrálnej bunky, keď je pečeň mierne mastná, s progresiou ochorenia tlačia jadro na okraj bunky.

Skóre a indexy

Index tukovej pečene a PROCAM môžu byť použité na (kardiovaskulárnu) analýzu rizík. Skóre fibrózy NAFLD možno použiť na kontrolu fibrózy pečene.

  • Index tukových pečene: FLI je jednoduchý, neinvazívny test. Z hodnôt BMI, obvod brucha, triglyceridy a gamma-GT sa počíta s pravdepodobnosťou, že sa vyvinie alebo už bude existovať tuková pečeň.
  • PROCAM: Test zdravia PROCAM je založený na štúdii PROCAM a vzťahuje sa na ženy a mužov vo veku od 20 do 75 rokov s cieľom určiť riziko srdcového infarktu v priebehu nasledujúcich 10 rokov.
  • Skóre fibrózy NAFLD: Skóre sa používa na vylúčenie pokročilej fibrózy pečene.

Komplikácie a sekundárne choroby

Mastný zápal pečene (Steatohepatitída)

Ak je tuková pečeň spôsobená chronickým zneužívaním alkoholu alebo metabolickým ochorením spojeným s metabolickým syndrómom, môže sa z tejto choroby vyvinúť zápal pečene (steatohepatitída). Rozlišuje sa tiež medzi alkoholovou a nealkoholickou formou.

  • Alkoholická steatohepatitída: Pri odbúravaní alkoholu sa vytvára množstvo toxických látok, ako je acetaldehyd a acetát, ktoré napádajú a ničia štruktúry bunky. Napríklad acetaldehyd poškodzuje cytoskelet pečeňových buniek a tým znižuje uvoľňovanie bielkovín. Následne sa v bunkách hromadí čoraz viac bielkovín. Pri vysokej konzumácii je alkohol vo väčšej miere odbúravaný enzýmovým systémom cytochrómom P450. To vytvára voľné radikály ako vedľajšie produkty, ktoré čoraz viac ničia bunkové komponenty, ako sú membránové lipidy alebo DNA. Z dlhodobého hľadiska to naruší celistvosť buniek a povedie k deštrukcii pečeňových buniek.
  • Nealkoholická steatohepatitída: Oxidačný stres a genetické faktory prispievajú k zápalovému procesu [Al-S 2011]. Závažnosť zápalu súvisí so stupňom inzulínovej rezistencie [Fer 2011]. V pečeni a tukovom tkanive sa vyskytujú zápalové procesy (aktivácia adipokínov). To vedie k tvorbe lipidových radikálov a oxidačnému stresu v pečeni. Procesy sú zosilnené imunologickými reakciami a uvoľňovaním zápalových cytokínov [Fer 2020]. Svoju úlohu môžu hrať aj bakteriálne produkty rozkladu (endotoxíny) ​​z čreva.

Fibróza pečene, cirhóza pečene, rakovina pečene

Najbežnejšou komplikáciou je tukový zápal pečene. Z dlhodobého hľadiska to môže prerásť do fibrózy pečene, cirhózy pečene alebo rakoviny pečene.

  • Zápalové procesy sú s Poškodenie, zničenie a regenerácia pečeňových buniek pripojený.
  • Ak steatohepatitída zostane dlho neliečená, zápalové procesy postupne prevyšujú schopnosť tela regenerovať a Pečeňové bunky sú čoraz viac nahradzované spojivovým tkanivom (Fibróza).
  • Funkčné pečeňové tkanivo sa postupne stráca a zostáva pozadu nodulárne tkanivo jazvy, čo spôsobuje zmenšenie pečene (cirhóza pečene). Ak orgán úplne zlyhá, je jedinou možnosťou liečby transplantácia.
  • Okrem toho zápalové a nekrotické procesy v pečeňových bunkách napomáhajú rozvoju rakoviny pečene.

Prevencia a terapia

Hlavné faktory prevencie sú Normálna váha, taký, ktorý nejde nad rámec normy Príjem kalórií a sacharidov berúc do úvahy Úrovne pohybu ako aj nízkorizikový Konzumácia alkoholu.

Lekárska terapia

Mastná pečeň bez sekundárnych chorôb sa nelieči liekmi.

Výživová terapia sa líši v závislosti od príčiny a závažnosti stukovatenia pečene, ako aj od možných komplikácií a sprievodných ochorení.

  1. V prípade tučného alkoholu s alkoholom to nie je potrebné alkoholu po prvé.
  2. Ak trpíte nadváhou, a Redukcia hmotnosti (Zníženie energie) vedie k terapeutickému úspechu.
  3. Obsah tuku v pečeni sa môže zvýšiť bez straty hmotnosti v dôsledku Redukcia sacharidov (a Fruktóza) a tučný je možné dosiahnuť, pričom druhá možnosť si vyžaduje vysokú úroveň cvičenia.
  4. So zníženou energiou a sacharidmi Formula diéta V prvých niekoľkých týždňoch je možné dosiahnuť veľmi rýchly a efektívny úbytok tuku v pečeni s výrazným obsahom tukov v pečeni.
  5. V prípade pečene s nízkym obsahom tuku je naopak dostatok bielkoviny a živiny v popredí.
  6. Z iných príčin (lieky, choroby, jedy, vírusy) spúšťací faktor vylúčiť alebo Základná choroba na liečbu.

Ostatné opatrenia

Okrem zmeny stravovania je kľúčovým faktorom úspechu terapie dostatok pohybu. Z dôvodov, ktoré nesúvisia s výkrmom a metabolickým tukom v pečeni, to môže byť Eliminácia možného znečistenia/znečistenia toxínmi ako aj Skontrolujte možné Lieky zo spúšte Staňte sa predmetom terapie.