Mastopatia - lobulárna degenerácia - prsný parenchým - zmeny mliečnej žľazy
Prevalencia mastopatie vo veku od 30 do 50 rokov je okolo 50 percent. Prechody od fyziologickej lobulárnej degenerácie k mastopatickým zmenám s hodnotou ochorenia alebo bez neho sú tekuté a zvyšujú sa až do menopauzy.Autor: Irene Mlekusch
Prsný parenchým podlieha hormonálnym vplyvom tak v cykle, ako aj v rôznych životných fázach. Fyziologicky sa cystická lobulárna degenerácia vyskytuje už od 35. roku života, čo by sa v zásade nemalo klasifikovať ako mastopatia. Prechody k mastopatickým zmenám s hodnotou ochorenia alebo bez neho, ako je proliferácia duktálneho a lobulárneho epitelu, fibróza medziproduktu a tvorba cyst, sú tekuté a zvyšujú sa až do menopauzy. Mastopatia je preto jednou z najbežnejších zmien v mliečnej žľaze s frekvenčným vrcholom vo veku 30 až 50 rokov.
V tejto vekovej skupine literatúra predpokladá prevalenciu okolo 50 percent, s premenopauzálnym vrcholom na jednej strane a postmenopauzálnym poklesom mastopatických zmien na druhej strane. „Prevalencia je v literatúre uvedená rôzne v závislosti od vekovej skupiny. Zmeny sa zvyčajne vyskytujú v plodnom veku, ale v zásade sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku, “vysvetľuje Priv. Doz. Vesna Bjelic-Radisic z kliniky prsníkov na Univerzitnej klinike pre gynekológiu a pôrodníctvo na Lekárskej univerzite v Grazi.
Patogeneticky sa v súčasnosti predpokladá hormonálna dysregulácia s hyperestrogenizmom. Medzi ďalšie hormóny, ktoré majú vplyv na prsný parenchým a jeho zložky spojivového tkaniva, patria okrem estrogénu a progesterónu aj androgény, prolaktín, SHBG a hormóny štítnej žľazy. „Aj keď je tento stav často diagnostikovaný, stále nie je jasné, prečo sa u niektorých žien tieto zmeny vyvinú a u niektorých nie,“ hovorí Bjelic-Radišič. Príznaky sú tiež rôzne: od neexistujúcich po výrazné bolesti a opakujúce sa zápaly.
Hlavnými príznakmi mastopatie sú viac alebo menej výrazné hmatateľné zmeny na prsníku, ktoré ako rozptýlené indurácie ako pramene a uzlíky alebo ako väčšie uzly znepokojujú mnohých postihnutých. "Príznaky, ktoré sa často predmenštruačne zvyšujú, ako je tvorba cyst, kompresia mliečnych žliaz a tvorba hrudiek, môžu zahŕňať celý prsník alebo iba jeho časť," hovorí Bjelic-Radisic. U každej desiatej ženy sa vyskytuje aj mastodýnia závislá na cykle, ktorá je spojená s pocitom napätia, zväčšením a citlivosťou prsníka, ako aj bolesťou, ktorá môže vyžarovať do podpazušia a ruky. Univ. Profesor Paul Sevelda z gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia Hietzingovej nemocnice vo Viedni nevidí mastopatiu ako chorobu, ktorá by stála za to liečiť. Ak sa však vyskytne bolesť, fibrocystické zmeny sa stanú klinicky relevantnými. V súvislosti s mastopatickými zmenami môže v zriedkavých prípadoch dôjsť k sekrécii bradaviek, čo si v každom prípade vyžaduje ďalšie objasnenie.
Aby bolo možné rozlíšiť a vykonať diferenciálnu diagnostiku na prekancerózne ochorenia a malígne lézie, je potrebné objasniť každé klinické podozrenie na mastopatiu. Bjelic-Radisic hovorí: „V klinickej praxi sa diagnóza stanovuje na základe typických symptómov, klinických a zobrazovacích vyšetrení.“ Najmä v anamnéze vyhľadáva Bjelic-Radisic rizikové faktory a príznaky rakoviny prsníka v pacientovej vlastnej a rodinnej anamnéze; Podľa toho sa dohodnú ďalšie vyšetrenia ako sonografia, mamografia a MR mamografia. Pre Seveldu je mastopatia spočiatku podozrením na diagnózu, ktorú je možné potvrdiť rádiologicky, ale v skutočnosti iba histologicky. „V mnohých prípadoch sú zmeny typické pre klinický obraz mastopatie a diagnóza nemusí byť vždy potvrdená biopsiou. Biopsia je indikovaná na vylúčenie malígneho ochorenia alebo prekancerózneho stavu, “hovorí Bjelic-Radisic.
Štúdie, v ktorých až 90 percent žien v zodpovedajúcich vekových skupinách malo mastopatické zmeny, preukázali, že fibrocystické zmeny v prsníku sa všeobecne nepovažujú za chorobu. Z diagnostických a prognostických dôvodov prevládala Prechtelova klasifikácia do troch stupňov mastopatie. Asi 70 až 75 percent mastopatických zmien možno priradiť k týmto kritériám podľa nešíriacej sa mastopatie, známej tiež ako fibrocystická mastopatia alebo stupeň mastopatie I. Ďalších 20 až 25 percent zmien patrí k proliferujúcej mastopatii bez bunkovej atypie, ako je stupeň mastopatie II. V tomto štádiu možno nájsť mastopatie sprevádzané intraduktálnymi papilómami a diseminovanými papilomatózami, ako aj sklerotizujúcou adenózou, radiálnou jazvou alebo lobulárnou hyperpláziou. Asi päť percent má proliferujúcu mastopatiu s bunkovou atypiou alebo mastopatiou stupňa III. V tomto štádiu je dôležitá diferenciácia medzi atypickou duktálnou (ADH) a atypickou lobulárnou epiteliálnou hyperpláziou (ALH), pretože ADH je spojená s mierne vyšším rizikom degenerácie ako ALH.
Obaja odborníci nevidia zvýšené riziko rakoviny prsníka pri častých fibrocystických mastopatických zmenách. „Proliferatívne ochorenia prsníka, ako je jednoduchá a atypická hyperplázia a adenóza, ktoré sú často diagnostikované u žien s mastopatiou, sú zvláštnymi prípadmi,“ poznamenáva Bjelic-Radisic a poukazuje na 1,5 až dvojnásobné zvýšenie rizika rakoviny prsníka pri hyperplázii a adenóze epitelu, ako aj štvor- až päťnásobné zvýšenie rizika pri atypickej forme. „Tieto zmeny sú stále benígne, ale už nepatria do klasického obrazu mastopatie a sú spojené s vyšším rizikom vzniku rakoviny prsníka,“ vysvetľuje Bjelic-Radisic.
Mastopatia pri cukrovke
Špeciálna forma mastopatie sa vyskytuje u žien a mužov s dlhotrvajúcim diabetes mellitus typu I, menej často u typu II. V súvislosti s diabetickou mastopatiou dochádza k nodulárnym, nebolestivým zmenám prsníka, či už jednotlivo, multifokálne alebo bilaterálne. „Histologicky ide o zápalové zmeny v potrubiach, lalôčkoch s akumuláciou lymfocytov, sprevádzané vaskulitídou a fibrózou rôzneho stupňa,“ opisuje zriedkavú, ale diferenciálnu diagnostiku zmien u diabetikov Bjelic-Radisic. Bjelic-Radisic nevidí potrebu chirurgickej terapie: „Naopak: chirurgická intervencia môže viesť k exacerbácii ochorenia po excízii.“ Terapia je teda zameraná na príznaky podobne ako nediabetická mastopatia.
Po objasnení predstavuje poradenstvo a vzdelávanie postihnutých nevyhnutný terapeutický krok.Sevelda odporúča na symptomatickú liečbu sprievodnej mastodýnie fyzikálne opatrenia, ako je aplikácia tepla. Lokálna aplikácia gélov obsahujúcich gestagén môže tiež viesť k úľave od bolesti. „Ak existujú bolestivé cysty, je možné vykonať punkciu na zmiernenie tlaku,“ hovorí Bjelic-Radisic a radí histologické vyšetrenie, ak je cysta stále naplnená. Ak nie je užívanie tamoxifénu dostatočné na zníženie bolesti, je možné zvážiť perorálnu hormonálnu liečbu. Bjelic-Radisic objasňuje, že jednotné odporúčanie týkajúce sa kontroly a liečby mastopatie je ťažko možné a závisí od symptómov a nálezov.