Mediálna a laterálna epikondylitída

Epikondylitída sa týka zápalu epikondylu. Podmienka môže byť dvoch typov: laterálna epikondylitída alebo lakeť tenistu a tak mediálne alebo golfista.

Bočná epikondylitída alebo laterálna epikondylalgia je to stav, keď sa vonkajšia časť lakťa zapáli a bolí. Zatiaľ čo bežný názov tenisového lakťa naznačuje úzku súvislosť s raketovými športmi, stav môžu určiť aj športy, ako sú plávanie a horolezectvo, môžu sa vyskytnúť u robotníkov, spisovateľov a šičiek, u tých, ktorí hrajú na gitare a podobných nástrojoch., ako aj pri každodenných bežných činnostiach.

Bočná epikondylitída je dôsledkom nadmerného používania pohybov lakťového kĺbu, zápalu zahŕňajúceho extenzorovú šľachu, ktorá pochádza z bočného epikondylu. Akútna bolesť, ktorú človek môže cítiť, nastane, keď úplne natiahne ruku.

Mediálna epikondylitída alebo golfový lakeť je zápalový stav mediálneho epikondylu lakťa. Stav je v niektorých ohľadoch podobný lakťovému tenistovi. Predné predlaktie obsahuje niekoľko svalov zapojených do flexie prstov a palca a do flexie a pronácie zápästia. Šľachy týchto svalov idú spolu v šľachovom puzdre, ktoré je vložené do mediálneho epikondylu humeru v lakťovom kĺbe. V reakcii na malú traumu sa bod vloženia zapáli.

Podmienka sa nazýva golfové lakeť, pretože pri tomto športe je táto šľacha namáhaná. Hovorí sa mu tiež lakeť vrhača alebo horolezca. Nadmerné používanie ohýbacích svalov prstov zasunutých do mediálneho epikondylu spôsobuje horolezcom poranenie lakťa.

Anatómia lakťového kĺbu

Mediálny epikondyl humeru

Bočný epikondyl humeru

Je to malý tuberkulózny výbežok, bod pripojenia pre kolaterálny radiálny väz lakťa, pre šľachu supinátora a pre niektoré extenzívne svaly.

Príčiny a rizikové faktory

Štúdie ukazujú, že laterálna epikondylitída je spôsobená hlavne hyperextenziou lakťa. Avšak trauma z priamych úderov do epikondylu, násilného roztrhnutia predlaktia alebo silného rozšírenia spôsobuje viac ako polovicu týchto zranení.

Vedci navrhli hypotézu o výskyte epikondylitídy. Táto hypotéza podporuje existenciu mikroskopických a makroskopických trhlín medzi šľachou spoločného extenzora a humerálnym epikondylárnym periostom. Vykonané histopatologické a anatomické štúdie poukazujú na postihnutie poranení radiálneho a ulnárneho nervu v lakte tenistu a golfistu. Nervy sú stlačené adhéziou vytvorenou medzi puzdrom rádiohumerálneho kĺbu a krátkym extenzorovým svalom zápästia. Pridružené stavy, ako sú kalcifikácie rotátorovej manžety, bicipitálna tendonitída alebo syndróm karpálneho tunela, môžu zvýšiť riziko epikondylitídy. Šľachy sú relatívne hypovaskulárne proximálne k vloženiu kosti. Táto hypovaskularita môže predisponovať šľachu k hypoxickej degenerácii a je zapojená do etiológie tendinopatie.

patofyziológia

Patofyziologické procesy, ktoré sa podieľajú na vývoji mediálnej a laterálnej epikondylitídy lakťa, majú degeneratívnu povahu. Chronické, nezápalové degeneratívne zmeny v pôvode spoločného karpiradiálneho extensorového svalu sa často zisťujú pri histopatologickom vyšetrení. Športovci často veria, že epikondylitída je spôsobená opakovanou povahou zasiahnutia stoviek lôpt, čo nakoniec vedie k vzniku malých lézií v pripevnení šľachy predlaktia k lakťu. Existujú však aj ďalšie špekulatívne faktory pre rozvoj epikondylitídy vrátane športovania v starobe, nedostatku primeraného prispôsobenia fyzickej námahe, zníženého mentálneho načasovania a rýchlych opakujúcich sa výstredných svalových kontrakcií.

Nirschl definuje štyri stupne epikondylitídy:
- zápalové zmeny, ktoré sú reverzibilné
- nevratné patologické zmeny pochádzajúce zo svalov so šľachami pripevnenými k epikondylom
- prasknutie pôvodu týchto svalov
- sekundárne zmeny, ako je fibróza alebo kalcifikácia.

príznaky a symptómy

Epikondylitída je bežnejšia na strane lakťa ako na mediálnej strane. Vo väčšine prípadov je nástup pozvoľný a príznaky pretrvávajú niekoľko týždňov, kým sa pacient nedostaví k lekárovi. V prípade lakťa golfistu sa bolesť mediálneho epikondylu zhoršuje ohybom a pronáciou zápästia, čo sa používa na potvrdenie diagnózy. Na druhej strane, lakeť tenistu je indikovaná prítomnosťou laterálnej epikondylárnej bolesti vyvolanej rozšírením zápästia.

Aj keď tento stav nie je medicínsky dobre pochopený na bunkovej a molekulárnej úrovni, existujú hypotézy, ktoré podporujú apoptózu a smrť buniek autofágiou ako príčinou chronickej laterálnej epikondylitidy. Odumieranie buniek môže znížiť hustotu svalov a spôsobiť slabosť - náchylnosť, ktorá môže narušiť schopnosť svalu udržať si svoju integritu.

Medzi príznaky spojené s laterálnou a mediálnou epikondylitídou patria, okrem iného: ožarovaná bolesť z vonkajšej strany lakťa po predlaktie a zápästie, bolesť v predĺžení zápästia, slabosť v predlaktí, praskanie pri podaní ruky alebo rotačné pohyby lakťa, nemožnosť držať závažia v ruke.

Pri mediálnej epikondylitíde môžu mať pacienti príznaky ulnárnej neuropatie (zníženie citlivosti na distribúciu ulnárneho nervu, pozitívny test na flexiu lakťa, pozitívny Tinelov znak). V závažnejších prípadoch je znížená citlivosť spojená s vnútornou slabosťou a svalovou atrofiou. Bolesť je podobná bolesti v oblasti lakťa golfistu alebo mediálnej epikondylitídy, s tým rozdielom, že posledná sa vyskytuje v strednej časti lakťa.

Fyzikálne vyšetrenie

inšpekcia: veľmi zriedka vykazuje podliatiny alebo opuchy tkanív lakťa.
pohmat: maximálna citlivosť sa cíti vo vzdialenosti 1 - 2 cm od začiatku svalov vložených do epikondylov. Bolesť je veľkej intenzity pri nútenom natiahnutí zápästia, pričom zápästie je vychýlené radiálne a pronačne a lakeť je natiahnutý. Bolesť sa tiež môže zvýšiť, keď sa pacient pokúsi zdvihnúť operadlo stoličky s natiahnutým lakťovým kĺbom a maximálne výrazným zápästím. Pružné predĺženie prostredníka je tiež bolestivé v dôsledku napätia na šľachu, ktoré je zvlášť namáhané v tejto polohe, keď sa musí synergicky sťahovať. Silná bolesť sa pozoruje aj pri supinácii alebo trasení ruky.

Osteotendinózne reflexy ramena, lakťa a zápästia na postihnutej strane by sa mali vždy vyšetriť. Preskúmajte reflexy a hľadajte praskliny rádiohumerálneho kĺbu na postihnutej končatine, aby ste vylúčili rádiohumerálnu burzitídu, osteochondritídu alebo poškodenie ulnárneho nervu. Ak dôjde pri fyzickom vyšetrení k poklesu osteotendinóznych reflexov, odporúčajú sa röntgenové snímky.

Diagnostické

Na diagnostiku epikondylitídy lekár vykoná súbor testov, pri ktorých vyvinie tlak na postihnuté miesto a požiada pacienta, aby hýbal lakťom, zápästím a prstami. Röntgen lakťa potvrdzuje a rozlišuje existujúce príčiny bolesti, ktoré nesúvisia s epikondylitídou, ako sú zlomeniny alebo artritída.

Ultrazvuk a MRI sú ďalšími užitočnými zobrazovacími vyšetreniami na diagnostiku, ktoré sa však často vyhýbajú kvôli vysokým nákladom. Skríning MRI môže potvrdiť prebytočnú kĺbovú tekutinu a opuch postihnutej oblasti lakťa, napríklad spojovacích bodov medzi pažnou kosťou a karporadiálnym extenzorom.

Diagnóza je založená na klinických príznakoch a príznakoch, ktoré sú diskrétne a charakteristické súčasne. S úplne natiahnutým lakťovým kĺbom pacient pocíti bolestivé bolestivé miesta nad postihnutými bodmi v lakte, pôvod karporadiálneho extenzora v laterálnom epikondyle. Bolesť možno cítiť aj pri pasívnom ohnutí zápästia a natiahnutí proti jeho odporu (Cozenov test).

V závislosti od závažnosti a množstva poranení viacerých šliach sa sval nemusí konzervatívne liečiť úplne.

Profylaxia

Ďalším faktorom pri prevencii lézií epikondylitídy sú skúsenosti a schopnosť pohybu. Podiel hráčov, ktorí hlásili epizódu epikondylitídy, mal veľký počet rokov, v ktorých sa tomuto športu venovali. Pokiaľ ide o zručnosť, nesprávna technika zvyšuje riziko zranenia pri akomkoľvek športe. Jednotlivec sa tak musí naučiť správnu techniku vo všetkých aspektoch vykonávaného športu. Konkurenčná úroveň športovca ovplyvňuje aj výskyt epikondylitídy. Hráči triedy A a B majú výrazne vyššiu mieru epikondylitídy ako trieda C a začiatočníci.

Ďalšie spôsoby, ako zabrániť epikondylitíde:
- zníženie športových hodín za deň, ak hráč už cíti bolesť v lakte
- udržiavanie trénovanej zdatnosti
- zvýšiť silu svalov predlaktia, ruky, ramena a chrbta
- primeraná svalová sila zvyšuje stabilitu kĺbov
- používanie vybavenia primeraného veľkosti tela, fyzickej kapacite a svalovej sile.

Liečba

Konzervatívna liečba

Manipulačná terapia

Jedná sa o fyzikálne ošetrenie používané v neuromuskuloskeletálnom systéme na liečbu bolesti a invalidity. Podľa WHO je súčasťou tradičnej medicíny. Spinálna a artikulárna manipulácia bola popísaná pred 3000 rokmi v starodávnych čínskych spisoch, Hippokrates používal také techniky, rovnako ako starí Egypťania a mnoho ďalších kultúr. Táto technika zažila moderný návrat v 19. storočí. Terapia spočíva v tlaku na svaly pomocou akupunktúry, masáže, preusporiadania kostí, lymfodrenáže, fyzioterapie a osteopatie.

Medzi ďalšie terapeutické spôsoby, ktoré sa môžu použiť súčasne alebo jednoznačne, patrí ultrazvuk, ionoforéza, fonoforéza, transkutánna elektrická stimulácia nervov a nízkoenergetická terapia rázovými vlnami.

Výztuhy

Autológna krv

Botulotoxín

Aktuálne dusičnany

Lieková terapia

Typické nesteroidné protizápalové lieky zmierňujú krátkodobú bolesť v lakte, ale nezlepšujú funkčnú prognózu kĺbu. Injekčné NSAID môžu byť užitočnejšie ako perorálne NSAID. Nie je dostatok údajov na odporúčanie alebo odradenie od užívania perorálnych NSAID.

Injekcie kortikosteroidov sú účinné z krátkodobého hľadiska, avšak prínos je malý po jednom roku liečby v porovnaní s metódou jediného lekárskeho dohľadu. Je indikovaná injekcia kortikosteroidov alebo lokálnych anestetík v bodoch maximálnej citlivosti. Vyvarujte sa injekcii priamo do šľachy alebo ulnárneho nervu. Počet injekcií by mal byť obmedzený na tri, aby sa znížilo riziko mastnej atrofie alebo pretrhnutia šľachy. Komplikácie opakovaných injekcií steroidov zahŕňajú kožné problémy, ako je hypopigmentácia a tuková atrofia, ktoré vedú k identifikácii kože v okolí miesta vpichu.

Proloterapia spočíva v injekcii fibrotizujúceho činidla, ako je 50% glukóza alebo autológna plazma, do priestoru okolo šľachy. Táto technika posilňuje šľachu a môže byť účinnou liečbou na zníženie bolesti a zlepšenie funkcie.

Botulotoxín typu A paralyzuje postihnuté svaly, ktoré nereagovali na konzervatívnu liečbu.

Chirurgická terapia

Šesť mesiacov po absencii výsledkov aplikácie konzervatívnej liečby je indikovaný chirurgický zákrok. Avšak väčšina 90% epikondylitídy reaguje na konzervatívne opatrenia. Bolo opísaných niekoľko postupov, vrátane perkutánneho uvoľňovania šliach z kosti, ako aj artroskopických alebo iných techník zahŕňajúcich resekciu väzov.

Najpopulárnejším postupom v súčasnosti je jednoduchá excízia postihnutého tkaniva zo šľachy holením kosti a opätovným pripojením šľachy. Túto techniku je možné vykonať pomocou regionálnej anestézie ramena a malého rezu. Po troch mesiacoch zotavenia môže 90% pacientov podstupujúcich tento zákrok bez bolesti používať kĺb.

V prípade mediálnej epikondylitidy je veľmi zriedkavo indikovaný epikondylárny debridement, ktorý sa však ukázal ako účinný v prípadoch, keď zlyhala konzervatívna liečba. Ulnárny nerv môže byť chirurgicky dekomprimovaný.