Melanocytová nevuseboroická keratóza Diferenciálna diagnostika je zložitá iba v jednotlivých prípadoch

Majiteľ, Thomas

Ako odlíšite melanocytárny névus od seboroickej keratózy? V prípade pochybností vám môže pomôcť dermatoskopia.

Diferenciálna diagnóza medzi melanocytárnym nédom a seboroickou keratózou je vo väčšine prípadov klinicky možná z dôvodu charakteristickej morfológie. V jednotlivých prípadoch - najmä pri léziách na tvári - môže byť diferenciácia zložitá. Vek, umiestnenie, veľkosť a morfológia pacienta môžu pomôcť pri klasifikácii, ale nie sú konkrétne.

Ako neinvazívnu metódu dermatoskopia pozná ďalšie vlastnosti, ktoré spravidla jasne umožňujú odlíšenie melanocytovej lézie od seboroickej keratózy.

Seboroické keratózy sú najbežnejšie benígne kožné nádory, ktoré sa vyskytujú v každodennej praxi (1). Spravidla ich možno jednoznačne priradiť, ale odlíšenie od melanocytového Ndvi alebo dokonca od malígneho melanómu môže byť v jednotlivých prípadoch klinicky náročné. V nasledujúcom texte je potrebné vysvetliť niektoré faktory, ktoré umožňujú lepšiu klasifikáciu.

Vek: Melanocyty Ndvi sa vyvíjajú hlavne od raného detstva do mladej dospelosti (2). Po počiatočnom rovnomernom raste, ktorý trvá asi 2 roky, nastáva Nдvi v starnutí (3).

Je zaujímavé, že získaný melanocyt Ndvi má mutácie (B-RAF), ktoré sú čiastočne identické v molekulárnej biológii, čo je možné zistiť aj v podstatnej časti melanómov (3).

Ako ľudia starnú, zdá sa, že dermálne časti Ndvi odkvapkávajú a v niektorých prípadoch už nie sú klinicky zistiteľné (4, 5). Počet Nvi závisí od genetických faktorov, ale aj od UV žiarenia u detí a dospievajúcich v pozitívnej korelácii (2).

Seboroické keratózy sa zvyčajne objavujú v dospelosti; ich výskyt a frekvencia stúpajú s vekom (1). Patogenéza seboroických keratóz nie je úplne objasnená. Kumulatívna expozícia UV žiareniu a procesy starnutia pokožky sa považujú za rizikové faktory (6).

Schéma na obrázku ilustruje frekvenciu Ndvi a seboroických keratóz ako funkciu veku.

Umiestnenie: Melanocytové ndvi aj seboroické keratózy sa zvyčajne vyskytujú na trupe a na končatinách, seboroické keratózy často tiež na krku a tvári. Nдvi sa tu vyskytujú menej často a prejavujú sa ako dermálny variant (obrázok 1). Dlane a chodidlá nie sú seboroickými keratózami ovplyvnené; pigmentované kožné lézie sa pravidelne klasifikujú ako melanocyty (1). Sliznice sú tiež ušetrené od seboroických keratóz (1).

Veľkosť: Ndvi aj seboroické keratózy sa môžu prejavovať veľkými rozdielmi v horizontálnej veľkosti. Typicky sú jednotlivé NVI medzi 2 mm a 2 cm veľké (2). Výnimkou sú veľké vrodené Ndvi, ktoré sa však vyskytujú už pri narodení.

Seboroické keratózy sú tiež obvykle prítomné medzi niekoľkými milimetrami a 1–2 cm vo veľkosti (1).

Veľkosť teda nie je vhodnou premennou na rozlíšenie medzi seboroickými keratózami a melanocytárnym ndvi.

Morfológia: Seboroické keratózy sú zvyčajne zaoblené, zvyčajne zvýšené, široké nádory, ktoré sú ostro ohraničené od okolitej kože. Ich povrch je často cerebriformne prasknutý, môže dôjsť k škálovaniu (obrázok 2) .

Ploché seboroické keratózy sa na druhej strane často javia ako hladké plaky, ktoré stúpajú iba mierne nad úroveň kože. Ich sfarbenie je rôzne od kože-žltkasté cez sivohnedé až čierne.

Niekedy sa klinicky prejavia kožným mastným povrchom, čo nakoniec viedlo k výrazu „seboroická keratóza“. Nie je to však spoľahlivé diagnostické kritérium.

Na základe týchto kritérií je možné klasifikovať mnohé lézie ako seboroické keratózy alebo melanocytárne ndvi. V prípadoch, keď nemožno s istotou klinicky priradiť pigmentovú léziu, môže dermatoskopia rozhodujúcim spôsobom prispieť k diagnostike. To platí najmä pre špeciálne lokalizácie, ako je napríklad tvár.

V dermatoskopii vedie použitie ponornej kvapaliny (voda, dezinfekčný roztok alebo olej) a sklenenej platne alebo polarizovaného svetla k 10 až 40-násobnému zväčšeniu nálezov s lepším rozlíšením štruktúr a farieb (7).

Použitie vhodného algoritmu je obzvlášť užitočné pri diagnostike melanocytových lézií. V prvom kroku sú identifikované charakteristické znaky melanocytárnych a nemelanocytových lézií.

Lézie melanocytov možno jednoznačne priradiť (8):

prítomnosť pigmentových sietí (obrázok 3a),
Hrudy alebo guľôčky (obrázok 3b),
homogénne oblasti s rozvetvenými pruhmi a
oceľovomodré oblasti.

Hovorte za nemelanómové lézie:

Horn pseudocysty (obrázok 5),
pseudofolikulárne otvory (seboroické keratózy),
červené alebo modré medzery (angióm),
plavidlá podobné stromom alebo
listové štruktúry (bazocelulárny karcinóm).

Ak léziu nie je možné jasne priradiť analýzou obrazca, predpokladá sa melanocytová lézia podľa definície.

Seboroické keratózy sa vyznačujú pseudofolikulárnymi otvormi a viacerými pseudocystami rohoviny (obrázok 5) (9). U niektorých seboroických keratóz sa dermatoskopicky nachádza cerebriformný obrazec (obraz gyrus a sulcus), v plochých léziách štruktúry podobné odtlačkom prstov (obrázok 6) a ostrý okraj podobný móle (9).

Ploché seboroické keratózy je klinicky ťažké odlíšiť od lentigo maligna (obrázok 4), najmä pri léziách na tvári. Hyperpigmentované, asymetrické folikulárne otvory, ako aj diskrétny prstencovo-zrnitý pigmentový vzor hovoria za posledné uvedené (10).

Väčšinu seboroických keratóz možno s istotou klinicky odlíšiť od melanocytárneho névu.
V prípade zložitých nálezov, napríklad na zvláštnom mieste, je rozhodujúcim diagnostickým nástrojom dermatoskopia.
Vývoj strojového učenia môže v budúcnosti pomôcť pri klasifikácii zistení. Prvé výsledky štúdií sú tu sľubné (11). ▄

Priv.-Doz. DR. med. Thomas Eigenler

Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit1119

1.	Hafner C, Vogt T: Seboroická keratóza. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6: 664-77 CrossRef MEDLINE
2.	Bauer J, Garbe C: Získaný melanocytický Nevi ako rizikový faktor pre rozvoj melanómu. Komplexný prehľad epidemiologických údajov. Pigment Cell Research 2003; 16: 297-306 CrossRef MEDLINE
3.	Damsky WE, Bosenberg M: Melanocytárne névy a melanóm: odhalenie zložitého vzťahu. Onkogén 2017; 36: 5771-92 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.	Green A, Sverdlov AJ: Epidemiológia melanocytových neví. Epidemiologic Reviews 1989; 11: 204-21 Cross Ref
5.	Plasmeijer EI, Nguyen TMU, Olsen CM, Janda M, Soyer HP, Green AC: The Natural History of Common Melanocytic Nevi: A Systematic Review of Longitudinal Studies in the General Population. J Invest Dermatol 2017; 137: 2017-8 CrossRef MEDLINE
6.	Yeatman JM, Kilkenny M, Marks R: Prevalencia seboroických keratóz v austrálskej populácii: hrá úlohu v ich frekvencii vystavenie slnečnému žiareniu? Br J Dermatol 1997; 137: 411-4 CrossRef CrossRef MEDLINE
7.	Pyšné W: Dermoskopia. In: Plewig G, Ružička T, Kaufmann R, Hertl M (eds.): Braun-Falco’s Dermatology, Venereology and Allergology. Berlín, Heidelberg: Springer 2018; 61-8 CrossRef CrossRef
8.	Hofmann-Wellenhof R, Blum A, Wolf IH a kol.: Dermoskopická klasifikácia atypických melanocytových névov (Clarkov névy). Arch Dermatol 2001; 137: 1575-80 CrossRef MEDLINE
9.	Braun RP, Ludwig S, Marghoob AA: Diferenciálna diagnostika seboroickej keratózy: Klinické a dermatoskopické vlastnosti. J Drugs Dermacol 2017; 16: 835-42 MEDLINE
10.	Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Vogt T a kol.: Zlepšenie včasného rozpoznania lentigo maligna pomocou dermatoskopie. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 25-32 Krížový odkaz
11.	Haenssle HA, Fink C, Schneiderbauer R a kol.: Muž proti stroju: diagnostická výkonnosť konvolučnej neurónovej siete s hlbokým učením na rozpoznávanie dermoskopického melanómu v porovnaní s 58 dermatológmi. Ann Oncol 2018; 29: 1836-42 CrossRef MEDLINE

Komentáre čitateľov

Aby ste mohli komentovať články, novinky alebo blogy, musíte byť registrovaní. Ak ste už zaregistrovaní na odber bulletinu alebo trhu práce, môžete sa zaregistrovať priamo tu.