Metabolická chirurgia Výhody pre diabetikov - bez ohľadu na ich váhu
Scheurlen, Katharina M .; Billeter, Adrian T .; Müller, Beat P.
Počas bariatrickej operácie chirurg stlačí tlačidlo resetovania metabolizmu. Pozitívne účinky operácií sú citeľné až do genómu - a sú záhadou.
Metabolická chirurgia posúva ťažisko bariatrickej chirurgie od čistej bariatrickej chirurgie. Zameriava sa na liečbu metabolických chorôb a ich komplikácií bez ohľadu na nadváhu. Nové usmernenie S3 „Chirurgia obezity a metabolických chorôb“ z februára 2018 po prvý raz jasne oddeľuje metabolické intervencie od klasickej bariatrickej chirurgie. U pacientov s diabetes mellitus 2. typu a BMI> 40 kg/mІ existuje v súčasnosti primárna indikácia chirurgického zákroku bez potreby predchádzajúcej koncepcie multimodálnej terapie na zníženie hmotnosti.
Prospektívne a randomizované kontrolované štúdie preukázali, že metabolickými intervenciami je možné dosiahnuť účinnú remisiu cukrovky a zlepšenie komplikácií spojených s cukrovkou (1–5). To, ako zásah modifikuje metabolizmus, sa nedá vysvetliť iba dosiahnutým znížením hmotnosti a stále nie je dostatočne pochopené.
V rámci štúdií DiaSurg-1 a DiaSurg-2 v Heidelbergu boli pacienti, ktorí ešte neboli veľmi obézni (BMI 25 - 35 kg/m 2) s diabetes mellitus 2. typu závislým od inzulínu, ktorý nebolo možné zvládnuť liekmi, podrobení operácii žalúdočného bypassu (5, 6 ). Aj tu bol pozitívne ovplyvnený metabolický stav diabetika a súvisiace sekundárne ochorenia ako diabetická neuropatia a nefropatia - aj keď redukcia hmotnosti bola nižšia ako u klasických pacientov s obezitou (5, 7).
Jadro účinku žalúdočných rukávov a operácií žalúdočného bypassu spočíva v ovplyvňovaní zložitých metabolických procesov, ktoré zahŕňajú zmeny v gastrointestinálnych hormónoch, os črevno-mozgovej, metabolizmus mikrobiómov a pečene, ako aj v znižovaní zápalových procesov a oxidačného stresu (8 - 10) ). Okrem toho metabolické účinky zjavne spúšťa aj pooperačná zmena génovej expresie proteínov, ktorá určuje energetickú a tepelnú rovnováhu (11).
Podstatne menej komplikácií spojených s cukrovkou
Ak sa porovná účinok konzervatívnej liekovej terapie s metabolickým chirurgickým zákrokom s ohľadom na diabetické komplikácie, je skóre konzistentné lepšie (tabuľka). .
Ukázala to už štúdia švédskych obéznych osôb (SOS) u obéznych ľudí (BMI> 40 kg/m 2), ktorá sa začala pred 30 rokmi: Operovaní pacienti dosiahli významne vyššiu remisiu cukrovky (72%) 2 roky po operácii osobám liečeným liekmi (16%). Okrem toho bol signifikantne nižší výskyt makrovaskulárnych komplikácií na 1 000 pacientorokov života (py) (1), s 31,7 v operovanej a 44,2 v kontrolnej skupine.
Zahŕňali aterosklerózu končatín (okluzívne ochorenie periférnych tepien, PAD), syndróm diabetickej nohy, kardiovaskulárne komplikácie (ischemická choroba srdca, ICHS, infarkt myokardu) a cievne mozgové príhody. Okrem toho po chirurgickej liečbe došlo k významne nižšiemu výskytu mikrovaskulárnych komplikácií, ako je diabetická retinopatia, nefropatia a neuropatia, v porovnaní s konzervatívnou liečbou (20,6 oproti 41,8 na 1 000 prípadov).
Výsledky našej vlastnej metaanalýzy makrovaskulárnych komplikácií po metabolických intervenciách u pacientov s diabetom 2. typu a BMI 2 preukázali významne nižšiu celkovú a kardiovaskulárnu úmrtnosť po metabolických operáciách a nižší výskyt infarktu myokardu v porovnaní s konzervatívnou liečbou (vlastné, nepublikované údaje).
Nedávno publikovaná metaanalýza mikrovaskulárnych komplikácií u diabetikov 2. typu po chirurgickom zákroku versus medikamentózna terapia ukázala, že nielen výskyt retinopatie, nefropatie a neuropatie je po operácii nižší. Aj manifestná diabetická nefropatia sa dá zlepšiť, ak nie je normalizovaná u každého druhého operovaného pacienta (12) (graficky).
Na rozdiel od výsledkov štúdie SOS, ktorá preukázala tento pozitívny účinok iba do 4 rokov od diagnostikovania cukrovky, naša metaanalýza ukázala, že aj pri dlhodobom cukrovke je možné dosiahnuť významné zlepšenie mikrovaskulárnych komplikácií. Priemerná doba trvania cukrovky bola 6,4 ± 2,7 roka u chirurgicky liečených pacientov a 6,9 ± 3,7 rokov u konzervatívnych pacientov. Miera remisie cukrovky typu 2, definovaná podľa príslušných kritérií štúdií na základe HbA1c alebo cukru v krvi nalačno, bola 42,3% po operácii a 10,9% po konzervatívnej liečbe, čo znamená, že chirurgická liečba bola výrazne významne lepšia (12) (grafický).
Oblička sa zotavuje efektívnejšie ako lieky
To sa nedá dosiahnuť konzervatívnou liekovou terapiou (antagonisty renín-angiotenzínu, úprava krvného tlaku a liečba znižujúca hladinu cholesterolu). Môže iba oddialiť progresiu existujúcej nefropatie. Operácie, ktoré sa berú do úvahy v tejto metaanalýze, zahŕňali nielen metabolické intervencie, ako je žalúdok rukávu a bypass žalúdka, ale aj bandáž žalúdka a žalúdočná plastická chirurgia. Ak vezmeme do úvahy túto skutočnosť, dá sa predpokladať, že kolektívy pacientov s čisto metabolickými intervenciami by mali podstatne väčšiu výhodu. To je obzvlášť dôležité, pretože diabetická nefropatia je úzko spojená s kardiovaskulárnymi príhodami. Preukázalo sa, že pacienti s diabetickou nefropatiou majú obzvlášť vysoké kardiovaskulárne riziko (13). Okrem toho je diabetická nefropatia jednou z najdrahších diabetických komplikácií (14, 15).
Mechanizmy účinkov metabolických operácií na funkciu obličiek nie sú zatiaľ celkom známe. Z pokusov na zvieratách existujú dôkazy, že okrem iného hrá kľúčovú úlohu adipokín adiponektín (16). Priamy účinok adiponektínu na morfológiu podocytov na glomerulárnej bazálnej membráne bol preukázaný na myších modeloch z rôznych štúdií. Adiponektín potom reguluje zápalové procesy a oxidačný stres, čím sa regenerujú dysfunkčné podocyty. Albuminúria ako klinicky stanovený parameter funkcie obličiek pri pokročilej renálnej insuficiencii potom poklesla (16). Adiponektín má tiež pozitívny vplyv na kardiovaskulárne zdravie, a je preto vhodným sprostredkovateľom, prostredníctvom ktorého metabolické intervencie ovplyvňujú obličky a tiež kardiovaskulárny systém.
Po ukončení procedúry sa tuková pečeň a NASH obnovia
Priaznivé účinky metabolických zásahov idú ešte ďalej. Môžu tiež viesť k zlepšeniu alebo dokonca remisii nealkoholického tukového ochorenia pečene alebo nealkoholickej steatohepatitídy (17–20). Metabolická chirurgia je v súčasnosti najefektívnejšou z dostupných terapií NASH. Platí to najmä pre pokročilú nealkoholickú steatohepatitídu (NASH) - vrátane fibrózy pečene (21).
U obéznych pacientov s BMI> 35 kg/mІ sa diabetes 2. typu a nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD) s predoperačne zvýšenými transaminázami (ALT)> 35 U/l zlepšili funkcie pečene po operácii žalúdočného rukávu aj po operácii žalúdočného bypassu. významné. Zatiaľ čo sa alanínaminotransferáza normalizovala u všetkých pacientov po operácii žalúdočnej objímky, hodnoty ALT> 35 U/l boli zistiteľné u 41% pacientov po žalúdočnom bypasse (20).
Pred takmer 20 rokmi mali vo Veronskej diabetickej štúdii diabetici závislí od inzulínu s cirhózou pečene výrazne zvýšené riziko úmrtia (22). Dnes sa diabetes typu 2 považuje za hlavný rizikový faktor pre NASH a rizikový faktor pre výskyt hepatocelulárneho karcinómu (HCC). Je obzvlášť dôležité zdôrazniť, že pri NASH spojenom s diabetom 2. typu môže HCC často vzniknúť priamo z fibrózy pečene bez toho, aby prešla cirhózou (23, 24). Nie je však jasné, či sú NAFLD alebo NASH komplikáciou cukrovky typu 2 alebo dokonca jej príčinou (25–27).
V pokusoch na zvieratách sa aspoň pozorovalo, že NASH u diabetikov typu 2 môže viesť k fibróze pečene v dôsledku zvýšenej akumulácie „koncových produktov s pokročilou glykáciou“ (AGE). Vývoj AGE podporuje oxidačný stres a neenzymatická glykozylácia v diabetických metabolických podmienkach (28). Možnými príčinami pozitívnych účinkov metabolickej operácie na NAFLD alebo NASH je zlepšenie rovnováhy žlčových kyselín, ako aj mitochondriálna energetická homeostáza a metabolizmus mastných kyselín (najmä syntéza tukov v pečeni) prostredníctvom pooperačnej regulácie hormónov a adipokínov.
Ako sa operatívne posilňujú systémy „obrany“
Po operácii sa tiež javí zníženie oxidačného stresu a reaktívnych metabolitov, ako aj regulácia takzvaných systémov molekulárnej obrany, ktoré môžu zase znižovať oxidačný stres (29). Podľa pokynov Americkej asociácie pre štúdium chorôb pečene (AASLD) je ako súčasť konzervatívnej terapie na zlepšenie NAFLD a prozápalového metabolického stavu nevyhnutný úbytok hmotnosti asi 10% (30). U obéznych pacientov s diabetom 2. typu index HOMA významne klesá iba týždeň po operácii bypassu žalúdka. Okrem toho sa zlepšuje mitochondriálna funkcia a znižuje sa oxidačný stres (31).
Dlhodobé účinky konzervatívnych terapií v porovnaní s chirurgickým zákrokom
Podľa súčasného usmernenia S3 sa štandardizovaná lieková terapia zameriava na zníženie rizika makro- a mikrovaskulárnych komplikácií, zníženie morbidity a mortality a zvýšenie kvality života pacientov. Na rozdiel od metabolických operácií, konzervatívne terapie doteraz neviedli k zníženiu kardiovaskulárnych komplikácií, a to ani pri intenzívnych intervenciách v oblasti životného štýlu po 10 rokoch, a to napriek redukcii hmotnosti a zlepšenej kontrole glykémie (3).
Dokonca aj zintenzívnenie liekovej terapie s prísnou kontrolou hladiny cukru v krvi a cieľovou hodnotou HbA1c ®). V porovnaní s placebom vykazoval empagliflozín signifikantne nižšie hodnoty HbA1c v schvaľovacích štúdiách 24 týždňov po začiatku liečby (37, 38). V kontexte štúdie EMPA-REG-OUTCOME sa po prvýkrát preukázal pozitívny účinok perorálneho antidiabetika na kardiovaskulárne komplikácie a kardiovaskulárnu mortalitu (37).
Okrem toho došlo k nižšiemu výskytu diabetických nefropatií a spomaleniu progresie existujúcej nefropatie v dôsledku nefroprotektívneho účinku (38). Zlepšenie poškodenia obličiek, merané albuminúriou, sa však nepodarilo zistiť.
Metabolizmu prospieva aj pri miernej nadváhe
Rozsah použitia metabolických zásahov sa medzitým rozšíril, aby bolo možné lepšie preskúmať účinky nezávislé od hmotnosti na metabolizmus.
Z dôvodu úspechu u veľmi obéznych pacientov sa uskutočnili ďalšie štúdie s pacientmi s cukrovkou 2. typu, ktoré vykazovali nižšie BMI (50 kg/mІ a nedostatočné chudnutie s „nadmerným úbytkom hmotnosti“ (EWL) ≤ 25%), významné zlepšenie možno preukázať hladinu cukru v krvi nalačno, nižšiu potrebu liekov na kontrolu cukrovky a významné zníženie kardiometabolických rizikových faktorov, ako je arteriálna hypertenzia a hyperlipidémia (40).
Ukázalo sa tiež, že miera remisie cukrovky typu 2 po žalúdočnom bypase je signifikantne vyššia pri rovnakom úbytku hmotnosti v obidvoch skupinách v porovnaní s podviazaním žalúdka, ktoré je okrem žalúdočného balónika jediným čisto reštriktívnym bariatrickým postupom (41).
Účinky metabolickej chirurgie nezávisia iba od chudnutia, dá sa to jednoznačne uzavrieť.
V súčasnosti však stále chýba dostatok štúdií, ktoré by výslovne dokázali váhovú nezávislosť mechanizmov metabolických zásahov. V súčasnosti tiež nie je jasné, do akej miery je operácia bypassu žalúdka alebo bypassu lepšia ako rôzne diabetické komplikácie a aké sú dlhodobé metabolické účinky operácie.
DR. med. Katharina M. Scheurlen,
Priv.-Doz. DR. med. Adrian T. Billeter,
Prof. Dr. med. Porazte P. Muellera
Klinika všeobecnej, vnútornej a transplantovanej chirurgie, Fakultná nemocnica Heidelberg
Konflikt záujmov: Autori prehlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.