Metabolický syndróm - EMCB
* Dr. Rodica Perciun, Inštitút pre diabetes, výživu a metabolické choroby „N. Paulescu“, Bukurešť.
V 6. dekáde minulého storočia slávni rumunskí klinickí lekári, ako napríklad Moga, Fodor alebo Orha, opísali asociáciu niektorých zložiek metabolického syndrómu a ich vzťah s ischemickou chorobou srdca.
Rok 1988 je rokom, v ktorom sa Reaven stretáva pod menom metabolický X syndróm :
- hypertriglyceridémia,
- zníženie HDL-cholesterolu,
- znížená glukózová tolerancia,
- hypertenzia a
Neskôr ďalší autori rozšírili túto predstavu identifikáciou ďalších faktorov:
- obezita centrálneho typu,
- zvýšená aktivita inhibítora aktivátora plazminogénu 1 (PAI-1),
- vaša prítomnosť malého a hustého LDL (vzor B),
Musia byť uvedené aj synonymá metabolický syndróm X: metabolický syndróm, syndróm viacnásobné metabolické, vzhľadom na neustálu individualizáciu viacerých zložiek.
2. FYZIOPATOLOGICKÉ ASPEKTY
Periférna rezistencia na pôsobenie inzulínu
obezita centrálneho typu
zhoršená glukózová tolerancia
2.1. PERIFÉRNA ODOLNOSŤ ČINNOSTI INZULÍNU> A HYPERINSULINIZMU
Existuje bohatý dôkaz, že v situáciách charakterizovaných zníženou glukózovou toleranciou a najmä pri cukrovke typu 2 je citlivosť tkanív - cieľ na inzulín nízka. Rádioimunologický test preukázal zvýšené hladiny inzulinémie u obéznych ľudí bez cukrovky, ako u iných vyššie uvedených nediabetických morbidných entít. Ďalej sa predpokladá, že asi 25% zjavne zdravých ľudí bez metabolickej patológie má do istej miery vlastnosti inzulínovej rezistencie. (4, 9) .
Jednoduchá definícia inzulínovej rezistencie je, že známe množstvo inzulínu má subnormálne účinky..
Pomocou štandardizovanej techniky (hyperinzulinemická/euglykemická svorka) bolo možné preukázať zmenu periférnej citlivosti na inzulín. V stavoch rezistentných na inzulín sa schopnosť inzulínu stimulovať intracelulárny transport glukózy na perifériu hlavne stráca, čo vedie k hyperglykémii a následnej hypersekrécii buniek beta. Hypersekrécia inzulínu spočiatku umožní glykémii návrat k normálnym parametrom; následne zvýšením stupňa inzulínovej rezistencie hyperinzulinizmus už nebude kompenzovať chronický hyperglykemický syndróm. Vývoj týchto javov prebieha v priebehu niekoľkých rokov, takže klinicky môžu dominovať nad javmi inzulínovej rezistencie a hyperinzulinizmu alebo inzulínovej rezistencie a oneskorenia/deficitu sekrečnej reakcie na inzulín. Tieto javy sú postupne charakteristické pre diabetes 2. typu a sú možné zmenou transportu glukózy dokonca aj v beta bunke, kde je to signál sekrécie inzulínu. (7,8,9).
V tabuľke I uvádzame niektoré z príčin stavov inzulínovej rezistencie:
Tabuľka I Niektoré z príčin inzulínovej rezistencie na úrovni predreceptorov inzulínu
Produkt vylučovania ostrovčekov beta a abnormality:
Nadmerná degradácia inzulínu
Imunologické cirkulujúce antagonisty
- protilátky proti inzulínovému receptoru
Hormonálne antagonisty (kortizol, katecholamíny, glukagón, rastový hormón, prolaktín, hormóny štítnej žľazy a androgény)
Hladina inzulínového receptora Znížený počet receptorov Abnormálne receptory Hladina inzulínového receptora
- Poruchy v intracelulárnych transportných systémoch glukózy
- Poruchy intracelulárnych enzymatických systémov (4)
2.2 Obezita centrálneho typu
Centrálna (brušná) obezita je definovaná obvodom pásu nad 80 cm u žien a nad 90 cm u mužov. Oceňuje sa to aj v závislosti od pomeru pás/bok, ktorý má hodnoty> 0,80 pre ženy a> 0,95 pre mužov. Adipocyty sú hypertrofované a majú špecifické funkčné aspekty, ako je prístup do portového systému, lipolytická aktivita lepšia ako gluteofyzálna, dôsledkom je cirkulujúci nadbytok voľných mastných kyselín a prednostné vychytávanie na úkor glukózy na periférii. Hyperglykémia a hyperinzulinémia sú teda indukované spolu s nadmernou triglyceridemickou syntézou a hepatálnou neoglukogenézou. .
Viscerálne adipocyty majú zvýšenú sekrečnú kapacitu leptínu a PAI -1; zvýšenie plazmatických koncentrácií leptínu a PAI -1 je paralelné s nárastom inzulínovej a periférnej inzulínovej rezistencie a viscerálnej obezity. Má sa za to, že 10% zníženie telesnej hmotnosti v prípade ľudí s brušnou alebo centrálnou obezitou vedie k 30% zníženiu viscerálneho tukového tkaniva.
Centrálna obezita je spojená s:
- znížená citlivosť na inzulín,
- zhoršená glukózová tolerancia,
- trombotické riziko spôsobené nedostatkom fibrinolýzy,
Každá z uvedených entít predstavuje nezávislé rizikové faktory kardiovaskulárnych chorôb. Ich pridaním sa riziko ešte zvyšuje.
Má sa za to, že obezita má priamy vplyv na srdce prostredníctvom: zvýšeného srdcového výdaja -> hypertrofie ľavej komory -> diastolickej a systolickej dysfunkcie -> srdcového zlyhania.
Hypertrofia ľavej komory je hlavným rizikovým faktorom pre náhlu smrť, ako aj pre celkovú srdcovú chorobnosť a úmrtnosť.
2.3 ZMENA TOLERANCIE GLUKÓZY
Interakcia medzi environmentálnymi faktormi (nadmerný a nevyvážený kalorický príjem v princípoch a sedavom životnom štýle) a určitým genetickým profilom umožňuje fenotypovú expresiu obezity centrálneho typu a cukrovky 2. typu vo veľmi bežnej asociácii.
Ako sme videli, centrálna obezita je silným rizikovým faktorom pre diabetes typu 2. Riziko sa považuje za 5-krát vyššie pre index telesnej hmotnosti 24 - 25 kg/m2.
Je potrebné poznamenať, že až do diagnostikovania hyperglykemického syndrómu došlo k významnému dlhému a nepriaznivému vývoju syndrómu zhoršenej glukózovej tolerancie s pravdepodobnou makro- a mikrovaskulárnou rezonanciou.
Framinghamská štúdia ukazuje 4-5-krát vyšší výskyt kardiovaskulárnych chorôb u diabetickej populácie, zatiaľ čo vaskulárna úmrtnosť sa prejavuje v 70% prípadov (1, 5, 9) .
Abnormality tak často agregované a vyskytujúce sa pri metabolickom syndróme, ako je inzulínová rezistencia, dyslipidémia, hypertenzné ochorenie, obvykle predchádzajú vzniku cukrovky 2. typu.
Stručne uvádzame najčastejšie lipidové abnormality vyvolané inzulínovou rezistenciou:
- pokles HDL -cholesterolu,
- LDL-cholesterol vo forme malých a hustých častíc (vzor B),
- zníženie aktivity lipoproteín-lipázy,
- zvýšená aktivita triglycerid-lipázy.
Tento dyslipidemický profil spoločný pre inzulín-rezistentné syndrómy a následne pre diabetes 2. typu so sebou nesie veľké aterogenetické riziko. (5, 6) .
Inzulínová rezistencia vedie okrem iného k strate účinku potláčajúceho inzulín na mobilizáciu mastných kyselín v tukovom tkanive (znížením aktivity lipoproteín lipázy), čo povedie k nadmernej pečeňovej syntéze častíc VLDL bohatých na triglyceridy spolu s apoB100, hyperlipacidémii a pre- a postprandiálnej hypertriglyceridémii. Znížené používanie glukózy v prospech používania mastných kyselín ako nadmerná glukoneogenéza vedie k hyperglykémii, hyperisulinémii a zvýšenej inzulínovej rezistencii.
2.5. KRVNÝ TLAK
Vysoký krvný tlak (HBP), ktorý je súčasťou syndrómu inzulínovej rezistencie, je nezávislým kardiovaskulárnym rizikovým faktorom. Spojenie hypertenzie s cukrovkou typu 2 zvyšuje toto riziko 3-krát. Údaje z Európskej študijnej skupiny pre inzulínovú rezistenciu ukazujú, že systolický, diastolický a priemerný krvný tlak sú vyššie v populácii rezistentnej na inzulín.
Mali by sa určiť zložité vzťahy medzi inzulínovou rezistenciou, cukrovkou typu 2 (ak existuje) a hypertenziou.
Stručne uvádzame účinky inzulínu na hemodynamické fyziologické faktory, ktoré ovplyvňujú krvný tlak:
- vazodilatačný účinok na cievnu stenu (efektory-oxid dusnatý, NaK ATP so),
- vazokonstrikčný účinok v postvenóznej kapiláre,
- zvýšenie srdcového výdaja a srdcového výdaja,
- zvýšenie tubulárnej reabsorpcie Na,
- regulačné účinky na metabolizmus Na a Ca a na renín-angiotenzínový systém,
Inzulínová rezistencia zníži prezentované účinky, hoci klinické a experimentálne modely tiež ponúkajú veľa paradoxných účinkov, ktoré sa ťažko vysvetľujú. (10) .
Inzulín-rezistentné, hypertenzívne a hyperglykemické syndrómy (cukrovka typu 2) sa považujú za spoločnú pôdu pre genetické faktory, faktory životného prostredia a faktory životného štýlu.
2.6. PROTROMBOTICKÝ STAV
Stavy hyperinzulinizmu a inzulínovej rezistencie zodpovedné za zvýšenú portálnu koncentráciu voľných mastných kyselín a cytokínov vylučovaných nadmernou populáciou viscerálnych adipocytov ovplyvňujú nadmernú syntézu hemostatických faktorov. Proces antitrombínovej glykácie, keď existuje cukrovka, spolu s už existujúcou endotelovou dysfunkciou a/alebo hyperreaktivitou krvných doštičiek, všeobecne poskytuje protrombotický stav, ktorý je fibrinolytickým systémom ťažko kompenzovateľný. (3).
Kardiovaskulárne choroby sú hlavnou príčinou úmrtia dospelej populácie. Odhaduje sa, že viac ako 12 miliónov ročných úmrtí zaznamenaných vo svetovej populácii je sekundárnych javov aterosklerózy s koronárnou a cerebrovaskulárnou expresiou.
Multifaktoriálna entita, ateroskleróza, považuje za hlavné rizikové faktory:
- vysoký krvný tlak,
- obezita centrálneho typu,
Aterosklerotický proces sa považuje za asymptomatický, generalizovaný vaskulárny as extrémnym rizikom úmrtia.
Liečba je adresovaná agregovaným entitám v metabolickom syndróme ako celku a konkrétne. Boj proti sedavému životnému štýlu, optimalizácia životného štýlu, odvykanie od fajčenia a nadmerného alkoholu, dosiahnutie a udržanie ideálnej hmotnosti, minimalizácia účinku glykácie bielkovín metabolickou kontrolou hyperglykemického syndrómu, normalizácia krvného tlaku, normalizácia srdcového rytmu a kontraktility myokardu, môže stabilizovať plaky. ateróm a vyvoláva reverzibilitu protrombotického syndrómu, ak sa aplikuje dôsledne a neurčito (2).
Modernú liekovú terapiu inzulínovej rezistencie predstavuje tiazolidíndióny. Riešia jadrové proteínové štruktúry, ktoré sa tiež nazývajú transkripčné faktory alebo aktivované receptory proliferácie peroxizómov (PPAR); existuje niekoľko izoforiem, z ktorých PPAR alfa riadi použitie lipidov a PPARgamma riadi ich ukladanie.
Pri použití umelého tiazolidíndiónu alebo fibrovaných ligandov dochádza k ich aktivácii a obe izoformy sa budú podieľať na súčasnom zlepšení periférnej inzulínovej rezistencie, porúch metabolizmu sacharidov a lipidov, protrombotického a zápalového syndrómu. v Rumunsku sú schválené 2 komerčné prípravky: Avandia® (roxiglitazonmaleat), vyrábaná spoločnosťou GlaxoSmithKline a Actos® (pioglitazon), vyrábaná spoločnosťou Eli Lilly. Tieto lieky sú spojené s antidiabetikami, zahŕňajú zvýšené bezpečnostné opatrenia pri edematóznom syndróme rôznych príčin, dekompenzovanom srdci, chronickom ochorení pečene atď. Ich použitie musí zodpovedať medzinárodným protokolom.
1. Brunetti P, Perriello G - Hyperglykémia ako kardiovaskulárne riziko pri cukrovke 2. typu. In: Hancu N - Kardiovaskulárne riziko pri hodnotení a kontrole diabetes mellitus 2. typu, Springer, 2003.
2. Conrad MW, Poston C - Životný štýl a kardiovaskulárne riziko pri cukrovke 2. typu. In: Hancu N - Kardiovaskulárne riziko pri hodnotení a kontrole diabetes mellitus 2. typu, Springer, 2003.
3. Cucuianu M, Coca M - protrombotický syndróm pri cukrovke typu 2: hodnotenie a kontrola. In: Hancu N - Kardiovaskulárne riziko pri hodnotení a kontrole diabetes mellitus 2. typu, Springer, 2003.
4. Ionescu-T argoviste C - Metabolický X syndróm. In: Gherasim L, Apetrei E - News in Cardiology Ed. Amaltea, 1998.
5. Fruchart J C - Physiology of lipids and lipoproteins, Prev Cardiol, 11: 119, 1999.
6. Fruchart J C - Príručka dyslipidémie a aterosklerózy, Elsevier Science Ltd., 2002.
7. Lichiardopol R - Sekrécia inzulínu a inzulínová rezistencia v etiopatogenéze cukrovky typu 2, Ed. Scaiul, 1999.
8. Lichiardopol R - Metódy odhadu sekrécie a citlivosti na inzulín, News in diabetes, Ed. Brumar, 2002.
9. Reaven GM - rezistencia na inzulín a jej dôsledky, diabetes mellitus 2. typu a srdcové choroby. In: Le Roith D, Taylor SI, Olefsky JM - Diabetes Mellitus, a Fundamental and Clinical Text. 2ND Ed, Lippincot, Williams a Wilkins, 2000.
10. Serrano Rios M, Martinez Larad MT - hypertenzia pri cukrovke typu 2. In: Hancu N - Kardiovaskulárne riziko pri hodnotení a kontrole diabetes mellitus 2. typu, Springer, 2003.