Mezenterická ischémia - choroby; Cievna chirurgia Fakultná nemocnica v Kolíne nad Rýnom
Akútna mezenterická ischémia
Pri akútnej mezenterickej ischémii dôjde v priebehu niekoľkých hodín k nezvratnej poruche krvného obehu mezenterických orgánov. V 85 percentách prípadov je ovplyvnená oblasť zásobovania hornou mezenterickou artériou (infarkt tenkého čreva a proximálneho hrubého čreva). Oblasť zásobovania kmeňa celiakie je ohrozená menej často (žalúdok, pečeň, žlčník, pankreas).
Srdcová embólia je prítomná asi v 40 percentách prípadov (absolútna arytmia, infarkt myokardu, vitia chlopne, endokarditída, náhrada srdcovej chlopne protézou, dilatačná kardiomyopatia). Akútna trombóza hlavného kmeňa AMS sa vyskytuje asi v 20 percentách prípadov. Takzvaná neokluzívna mezenterická ischémia je špeciálna forma, pri ktorej dochádza k funkčnej spastickej perfúznej poruche celej oblasti mezenterického toku. Predispozície sú dlhodobá intenzívna terapia (katecholamíny), kardiogénny šok, sepsa a predchádzajúce väčšie kardiochirurgické výkony alebo rekonštrukcie aorty. U asi 15 percent je trombóza mezenterických žíl s následnou poruchou prekrvenia. Príčinami môžu byť napríklad hyperkoagulopatia, cirhóza pečene alebo nádorové ochorenia. Zriedkavými príčinami mezenterickej ischémie sú disekcie aorty, vaskulitída, aneuryzmy viscerálnej artérie (tabuľka).
| Akútna embólia mezenterickej artérie sup. | Približne 40% |
| Akútna trombóza mezenterickej artérie sup. | Približne 20% |
| Akútna trombóza mezenterických žíl | Približne 15% |
| Neokluzívna choroba (NOD) | Pribl. 25% |
Typický obraz akútnej mezenterickej ischémie zahŕňa náhly výskyt bolesti brucha, nevoľnosť/zvracanie (> 50 percent) a hnačky (okolo 30 percent). V tomto okamihu by sa malo vykonať iba diskrétne brušné vyšetrenie. Po akútnej udalosti nasleduje asi po šiestich hodinách takzvaný „tichý interval“. To je charakterizované nižšou, dosť tupou bolesťou, ako aj nástupom črevnej paralýzy ako prejavom relaxácie črevných svalov. Po 12 - 24 hodinách dôjde k transmurálnemu mezenterickému infarktu, ktorý sa dá klinicky charakterizovať známkami difúznej peritonitídy (migrácia, prípadne perforácia), výrazného paraytického ilea a páchnucej krvavej stolice (okolo 25 percent) (konečné štádium). Na konci je sepsa a multiorgánové zlyhanie.
Rozhodujúcim faktorom je včasné podozrenie na diagnózu alebo „premýšľanie o nej“ (anamnéza, sprievodné choroby, fyzikálne vyšetrenie), po ktorých nasleduje okamžitá a cielená diagnostika podľa prístroja. Angiografia mezenterických ciev jednoznačne diagnostikuje oklúziu mezenterickej artérie a v prípade potreby ponúka možnosť okamžitej intervenčnej revaskularizačnej terapie. Prierezové zobrazovanie (špirálové CT, MRT a duplexná sonografia) tiež vykazuje vysokú diagnostickú presnosť.
Pre pokročilú ischémiu je charakteristická leukocytóza (> 15 000/mm3), zvýšená hladina laktátu v krvi a metabolická acidóza (mliečna acidóza). Falošné negatívne laboratórne výsledky (!) Nie sú nezvyčajné a nemali by brániť diagnostickému zobrazovaniu.
Terapia akútnej mezenterickej ischémie má za cieľ obnoviť arteriálnu perfúziu ischemických, ale potenciálne životaschopných častí čreva, resekovať infarktové časti čreva a zabrániť obnovenej ischémii. Klinické príznaky peritonitídy a/alebo angiografické dôkazy o akútnom uzavretí AMS sú indikáciou pre núdzovú laparotómiu. Pretože potenciál na zotavenie ischemických, ale ešte nie infarktových, črevných rezov možno predpovedať iba nespoľahlivo, je tu možnosť revaskularizácie (embolektómia Je potrebné skontrolovať trombektómiu, možno aorto-mezenterický bypass. V individuálnych prípadoch je resekčná liečba indikovaná u pacientov s ireverzibilnou celkovou gangrénou v AMS (úplné tenké črevo, pravý hemicolon) s možnosťou dlhodobej parenterálnej výživy alebo sekundárnej transplantácie tenkého čreva. NOD sa môže liečiť intraarteriálnymi antispazmodikami. V prípade akútnej trombózy mezenterických žíl je potrebné okrem antikoagulácie (IV heparín alebo NM heparín) prediskutovať aj nepriamu transarteriálnu lýzu.
Obrázok vývoja peritonitídy je v zásade absolútnou indikáciou diagnostickej laparotómie. „Programovaná laparotómia druhého pohľadu“ je ďalšia laparotómia po resekcii a/alebo revaskularizácii čreva (po 24 - 48 hodinách).