Mezenterická ischémia je zriedkavá príčina bolesti brucha po jedle
Čo je mezenterická ischémia?
Mezenterická ischémia je zriedkavé ochorenie spôsobené zníženým prietokom krvi do steny čreva, ktoré môže viesť k úplnému potlačeniu vaskulárneho príjmu, ktoré sa nazýva enteromesenterický infarkt. Na výkon svojej činnosti potrebujú bunky tela kyslík. Prostriedkom na prepravu kyslíka z pľúc do buniek je arteriálna krv. Nastáva okamih, keď tkanivo už neprijíma dostatok kyslíka na správnu funkciu ischémia. Keď bunky tohto tkaniva už nedostávajú žiadny kyslík, zomierajú nekróza alebo Srdce.
Na lepšie pochopenie tohto zriedkavého a veľmi vážneho ochorenia sú potrebné niektoré anatomické podrobnosti. Arteriálny vaskulárny prietok na úrovni čreva je zabezpečený hornou mezenerickou artériou (pre väčšinu tenkého čreva stúpajúce hrubé črevo a 1/3 priečneho hrubého čreva) a dolnou mezenterickou tepnou (2/3 priečneho hrubého čreva, zostupné hrubé črevo, sigmoid) a konečník). Horná mezenterická artéria má oveľa väčší kaliber poskytujúci približne 70% mezenterického vaskulárneho prietoku. Taktiež sa oddeľuje od aortálnej artérie pod ostrým uhlom, čo predisponuje k tvorbe trombov na tejto úrovni.
Úspešný vaskulárny tok v orgáne má niekoľko možných príčin. Hlavnou príčinou je zvyčajne zmenšenie priemeru arteriálneho lúmenu. To zase môže mať niekoľko príčin, z ktorých najbežnejšia je ateromatóza. Tento stav je veľmi častý a je charakterizovaný ukladaním lipidov do cievnej steny, ktoré sa zhrubne a v dôsledku toho sa zúži vaskulárny lúmen. Tieto usadeniny sa nazývajú aterómové plaky. Predstavujú slabú oblasť cievnej steny a so zväčšovaním sa zvyšuje riziko prasknutia. Pretože keď sa lúmen cievy zmenší, krvný tlak a turbulencie na tejto úrovni sa zvýšia, čo ešte viac predurčí praskanie a pretrhnutie aterómového plaku.
Ak k tomu dôjde na danom mieste, uvoľnia sa látky, ktoré priťahujú krvné doštičky a ďalšie krvinky, ktoré spolu s ďalšími enzýmami vytvárajú trombus (zrazenina). Keď sa tento trombus vytvára najčastejšie, dôjde k náhlej a úplnej prekážke vaskulárneho lúmenu, ktorá spôsobí infarkt tkanív, ktoré sú postihnuté postihnutou cievou. Niektoré tkanivá môžu trpieť menej v dôsledku procesu trombózy cievy v dôsledku prítomnosti bohatého kolaterálneho obehu, ale v prípade čriev nie je kolaterálny obeh vo veľkej väčšine oblastí veľmi dobre zabezpečený.
Rizikové faktory pre mezenterickú ischémiu
Na základe vyššie uvedeného môžeme vyvodiť záver, že ľudia náchylní na vývoj mezenterickej ischémie a potom enteromesenterický infarkt sú ľudia s vysokým rizikom trombózy, ako sú starší ľudia, pretože v tomto veku je výskyt aterosklerózy najvyšší. Ďalšími ľuďmi náchylnými na krvné zrazeniny sú ľudia s určitými genetickými stavmi nazývanými koagulopatie, ľudia s rôznymi typmi rakoviny alebo tí, ktorí užívajú určité lieky, napríklad antikoncepciu. Ďalšou skupinou považovanou za rizikovú sú pacienti s pokročilým zápalovým ochorením čriev (rektokitída alebo Crohnova choroba).
Ako sa mezenterická ischémia prejavuje?
Bolesť brucha je hlavným príznakom mezenterickej ischémie. Spočiatku sa objavuje postprandiálne (po jedle), má charakter kŕče a zvyčajne sa nachádza periumbilicky. Postupom času to bude čoraz silnejšie. Pacient začína jesť stále menej a menej sa snaží vyhnúť sa bolesti, ale tá postupuje, až kým sa nestane trvalou. Ascites je zvyčajne neskoré štádium, v ktorom najčastejšie spôsoboval črevný infarkt spôsobujúci nekrózu a perforáciu čreva. Trvalá a neznesiteľná bolesť je dôsledkom peritoneálneho podráždenia spôsobeného vylučovaním črevného obsahu vo vnútri brušnej dutiny.
Prítomnosť krvi v stolici je to zriedkavejší, ale závažnejší príznak, ktorý môže súvisieť s mezenterickou ischémiou. Kreslo získava načernalú farbu a má viskóznu konzistenciu, ktorá sa niekedy porovnáva s vykurovacím olejom.
Poruchy tranzitu sú pri tejto chorobe bežné. Môžu byť prítomné hnačky aj zápcha.
Vzhľadom na to, že črevná stena už neprijíma dostatok krvi, nemôže ďalej správne vykonávať svoje funkcie. Hlavnou funkciou čriev je vstrebávanie živín a vody z prijatej potravy. Keď už nefunguje správne, zobrazí sa podvýživa s chudnutím a dehydratáciou.
Ak je mezenterická ischémia spojená aj s intestinálnou obštrukciou fekálne zvracanie môžu byť tiež prítomné.
Odlišná diagnóza
Vzhľadom na nešpecifické príznaky je diagnostika mezenterickej ischémie ťažká. Diferenciálna diagnostika sa robí najmä pri žalúdočných vredoch a gastritíde pri postprandiálnych bolestiach brucha, pri rakovine žalúdka alebo čriev pri bolestiach brucha a chudnutí. Ďalšia diferenciálna diagnóza, ktorá sa vyskytuje v počiatočných štádiách, je tiež s tráviacimi problémami. V neskorých štádiách diferenciálnej diagnostiky môžu byť zahrnuté všetky príčiny akútneho brucha.
Vyšetrenia a liečba mezenterickej ischémie
V prípade klinického podozrenia na mezenterickú ischémiu sú najcitlivejšie odporúčané vyšetrenia CT angiografia a MRI angiografia ktorý vyzerá ako cievna šachta pomocou kontrastných látok. Týmto spôsobom môžete zreteľne vidieť krvné cievy a zistiť, či je prietok krvi na určitej úrovni znížený alebo zastavený. Ďalšou výhodou týchto postupov je, že sa dajú použiť na terapeutické účely v tom zmysle, že akonáhle je miesto obštrukcie identifikované, a ak ochorenie nie je v pokročilom nezvratnom štádiu, môžete vyskúšať injekciu trombolytík alebo vazodilatancií na tejto úrovni, aby ste blokádu napravili.
V závislosti od miesta zúženia cievneho lúmenu sa tiež môžete pokúsiť vložiť stent, aby ste udržali cievu otvorenú.
Nevýhodou týchto typov zákrokov je časové obdobie, v ktorom sa dajú vykonať, pretože po zavedení nekrózy čriev je pokus o obnovenie vaskulárneho prietoku zbytočný a dokonca nemožný. Ďalším problémom, ktorý sa môže vyskytnúť u niektorých pacientov, je alergia na kontrastné látky nevyhnutná na vizualizáciu cievneho stromu (veľmi zriedkavé).
Rádiologické vyšetrenia sú menej citlivé a bez možnosti terapeutického zásahu súčasne Jednoduché brušné CT a MRI. Tieto sa zvyčajne odporúčajú, ak je diagnóza neistá a existuje podozrenie na ďalšie ochorenia.
Keď klinický obraz pacienta naznačuje pokročilý stupeň ochorenia nazývaného akútne brucho, pri ktorom je prítomné peritoneálne podráždenie a stav pacienta je príliš nestabilný na to, aby umožnil oneskorený zásah až do CT, diagnostický a terapeutický chirurgický zákrok tzv. prieskumná lapartómia.
Pozostáva z vykonania stredného pubo-supraumbilikálneho brušného rezu a starostlivého vyšetrenia vnútrobrušných prvkov a kontroly životaschopnosti čreva. Často v prípade mezenterického infarktu sú časti črevných slučiek zjavne nekrotické a jedinou zostávajúcou terapeutickou možnosťou je odstrániť ich pomocou postupu tzv. črevná resekcia.
Ale niekedy môžu mať črevné slučky hraničný vzhľad v tom zmysle, že nie sú zjavne nekrotické, ale majú devitalizovaný vzhľad a prestávajú mať peristaltiku. V tomto prípade je možné skontrolovať životaschopnosť črevných častí nakvapkaním vazodilatancií (zvyčajne xylínu) do steny čreva a počkať niekoľko minút, aby sa zistilo, či sa znovu objaví normálna farba a črevná peristaltika.
Ak sa tieto veci nestanú, musí sa tiež vykonať resekcia.
Po vykonaní črevnej resekcie je ďalšou prioritou obnovenie kontinuity procedúry črevného traktu nazývanej anastomóza. To sa dá urobiť počas rovnakej operácie alebo po chvíli. V druhom prípade sa do okamihu druhého zásahu prijmú takzvané dočasné opatrenia stómia (otvorenie črevného konca pred kožou). Ak bola črevná resekcia veľmi široká a obnovenie črevnej kontinuity už nie je možné, možno stómiu považovať za trvalú možnosť.
Čím neskorší je chirurgický zákrok, tým vyššie je riziko poškodenia čreva a dosahuje sa kvázi totálny črevný infarkt, pri ktorom je viac ako 90% čreva nekrotických. V takom prípade je akýkoľvek chirurgický zákrok zastaraný a jedinou zvažovanou možnosťou je paliatívna liečba. To spočíva v ponechaní nekrotického čreva na mieste, v peritoneálnych výplachoch soľným roztokom a v podaní podpornej liečby (tekutiny, analgetiká, kyslík a drenáž brucha) až do okamihu ukončenia liečby.
Pretože obvyklé krvné testy v prípade mezenterickej ischémie a črevného infarktu je možné upraviť, ale sú nešpecifické (nemajú diagnostický účel, pretože sa môžu vyskytnúť pri mnohých iných chorobách), diagnostiku tohto ochorenia je ťažké stanoviť a často zostáva diagnózou získanou vylúčením. Leukocytóza, zvýšené hladiny laktátu a LDH sú najbežnejšie upravené testy. Laktát je látka vylučovaná bunkami, keď množstvo kyslíka, ktoré sa k nim dostane, je nedostatočné a sú vystavené anaeróbnym podmienkam.
Prognóza mezenterickej ischémie
Prognóza pacientov s mezenterickou ischémiou sa líši v závislosti od času terapeutického zásahu. U pacientov objavených a liečených v počiatočnom štádiu sú šance na prežitie a kvalitu života po intervencii len mierne nižšie v dôsledku samotného ochorenia a líšia sa v závislosti od terénu každého pacienta (pacient s rakovinou s vysokým rizikom trombózy bude mať nádej priemerná dĺžka života v porovnaní s mladou ženou s genetickou koagulopatiou).
Drvivá väčšina pacientov s týmto ochorením však, bohužiaľ, prichádza do nemocnice v neskorých štádiách, v ktorých už došlo k intestinálnemu infarktu a intestinálnej perforácii, a to dokonca aj vtedy, keď je operácia zastaraná alebo sú potrebné resekcie hrubého čreva.
Úmrtnosť spojená s črevným infarktom je približne 75%. Aj v prípade osôb, ktoré prežili rozsiahle resekcie čriev, je kvalita života ovplyvnená podvýživou a dehydratáciou. Niektorí ľudia potrebujú neustálu intravenóznu hydratáciu a parenterálnu výživu.
Hlavným rizikom v prípade rádiologického terapeutického zásahu je vaskulárna reoklúzia na rovnakom mieste alebo na inej úrovni.
Záver
Črevná ischémia je zriedkavé a veľmi závažné ochorenie s nešpecifickým klinickým obrazom. Diagnóza je zvyčajne vylúčená, ale včasný terapeutický zásah môže týmto pacientom zachrániť život. V prípade akejkoľvek pretrvávajúcej bolesti brucha po chudnutí spojenej s chudnutím, poruchám prechodu alebo krvácaním z konečníka, ktoré sa vyskytujú najmä u ľudí s vysokým rizikom trombózy, je potrebné vziať do úvahy diagnózu mezenterickej ischémie.