Minimálne invazívne zmenšenie žalúdka

Publikovať stránky

Štátny sociálny súd v Hesensku 24. mája 2012, L 8 KR 290/10

Fakty:

Medzi zúčastnenými stranami je sporný nárok žalobcu na prevzatie nákladov na minimálne invazívne zmenšenie žalúdka (žalúdočné pásmo) pri liečbe obezity.

invazívne

Po predložení ďalších lekárskych dokumentov - s obsahom, že nebola stanovená Crohnova choroba - žalovaný rozhodnutím žalobcu z 15. februára 2007 zamietol žiadosť žalobcu na základe vyjadrení Dr. QQ. od.

Žalobca proti tomu namietal. Na odôvodnenie uviedla, že jej nebola diagnostikovaná Crohnova choroba. Od mladosti mala nadváhu, ktorú nedokázala znížiť strava a pohyb. Z dôvodu nadváhy a neprijatia prostredia došlo k značnej psychickej záťaži. Naučili ste sa stravovať vyvážene a zdravo. Jediným problémom je nadmerný príjem potravy v dôsledku pocitu sýtosti, ktorý nastupuje príliš neskoro. Nedochádza k žiadnej poruche správania. Okrem toho odkázala na judikatúru Federálneho sociálneho súdu (rozsudok z 19. februára 2003, Az. B 1 KR 1/02 R).

Obžalovaný získal ďalšie lekárske dokumenty vrátane 2 správy o prepustení z LK.Hospital v C-Stadt. Správa o prepustení zo 14. februára 2005 obsahuje informácie o ústavnej liečbe od 25. januára do 1. februára 2005. Diagnózy: terminálna ileutída pri Crohnovej chorobe, reaktívna depresia, obezita, anamnetická bronchiálna astma sú pomenované. Histologicky nie je možné pozorovať žiadnu typickú Crohnovu chorobu (chýbajúce granulómy), našli sa však nálezy kompatibilné s diagnózou. Už v decembri 2004 bolo u žalobcu podozrenie na Crohnovu chorobu. Správa o absolutóriu z 5. apríla 2005 sa týka okrem iného ambulantného liečenia v januári 2005 a ústavného liečenia žalobcu od 25. februára do 15. marca 2005. kvôli Crohnovej chorobe.

Na základe písomného vyhlásenia z 13. apríla 2007 (Dr. WW., Doktor chirurgie/viscerálnej chirurgie) MDK dospel k záveru, že diagnóza Crohnovej choroby je teraz po vyhodnotení použitých lekárskych dokumentov a dodatočne predložených žalobcom jasne opodstatnená. Existuje vysoká miera recidívy. Náhradu náhrady nákladov na zavedenie žalúdočnej bandáže nebolo možné odporučiť - a to ani pokiaľ ide o judikatúru Spolkového sociálneho súdu.

Žalovaný oznámením o námietke z 22. augusta 2007 zamietol námietku žalobcu ako nedôvodnú, pričom vyhodnotil písomné vyjadrenie MDK z 13. apríla 2007.

Dňa 7. septembra 2007 podal žalobca proti tomu žalobu na sociálny súd vo Frankfurte nad Mohanom, pričom predložil lekárske potvrdenie od prof. Dr. H. zo dňa 7. februára 2007 (vyšetrením 15. marca 2006 a 31. januára 2007 neboli zistené žiadne dôkazy o zápalovom procese v čreve) a list Dr. C. zo 6. júna 2007 (so spätnou platnosťou nebolo možné diagnostikovať Crohnovu chorobu s určitosťou).

Návrh žalobcu na uloženie povinnosti žalovanej v rámci dočasného opatrenia znášať náklady na minimálne invazívne chirurgické zmenšenie žalúdka bol sociálnym súdom (Az. S 18 KR 535/07 ER) rozhodnutím z 5. októbra 2007 zamietnutý. Sťažnosť podaná žalobcom bola neúspešná (Hessisches Landessozialgericht, rozhodnutie zo 6. februára 2008, Az. L 8 KR 319/07 ER).

Sociálny súd zhromaždil dôkazy získaním správy z úradnej moci od Dr. E. z 11. septembra 2008. Vo svojej správe dospel k záveru, že po zvážení rizík a zmien, ktoré v súčasnosti platia, s prihliadnutím na pokyny Nemeckej spoločnosti pre obezitu, nič nenaznačuje chirurgický zákrok na žalúdočnej bande. Sociálny súd ďalej predložil znalecký posudok podľa § 109 zákona o sociálnom súde (SGG) prof. Dr. EE. dňa 10. februára 2010. Vo svojej správe dospel k záveru, že z dôvodu údajného ústupu zmien popísaných v rokoch 2004/2005 nemožno predpokladať prítomnosť chronického, opakujúceho sa zápalového ženského ochorenia v zmysle Crohnovej choroby. Prof. Dr. EE. sa vyjadril vo svojej správe o implantácii žalúdočnej bandáže u žalobcu.

Žalovaný v žalobe poukázal na to, že žalobca bol opakovane práceneschopný z dôvodu diagnózy Crohnova choroba a bol v nemocničnom ošetrení. DR. RR. (Praktický lekár) to naposledy uviedol ako potvrdenú diagnózu 20. apríla 2009.

Dňa 29. septembra 2010 sa žalobca odvolal proti rozsudku doručenému 9. septembra 2010.

Senát predložil správu zo skupinovej praxe Dr. TT./Dr. D. z 13. mája 2011 spolu so získanými lekárskymi dokumentmi. Potom bol žalobca medzitým podrobený operácii žalúdočnej bandáže. Senát okrem toho predložil správu Dr. C. z 25. mája 2011 spolu s lekárskymi dokumentmi. Patrí medzi ne list lekára z nemocnice IO. GmbH z 12. augusta 2010. Potom bola žalobcovi 9. augusta 2010 v rámci hospitalizácie (8. - 13. augusta 2010) implantovaná žalúdočná bandáž.

Žalobca je toho názoru, že keďže žalovaná na základe vyjadrení MDK odmietla požadovanú dávku iba z dôvodu údajnej Crohnovej choroby, ale že touto chorobou netrpí, má voči žalovanej nárok na náhradu trov konania. implantácia žalúdočnej pásky. Obaja jej rodinný lekár Dr. C. a Dr. ZZ. súhlasím s tým, že neexistuje Crohnova choroba. Žiadateľ predloží konečnú faktúru IO. GmbH z 18. augusta 2010. Potom jej bola za hospitalizáciu v dňoch 9. až 13. augusta 2010 vyúčtovaná suma 5 530,25 EUR.

Žiadal žalobca,

zrušiť rozsudok Sociálneho súdu Frankfurt nad Mohanom z 27. augusta 2010 a rozhodnutie žalovaného z 15. februára 2007 formou oznámenia o námietke z 22. augusta 2007 a zaviazať žalovanú na náhradu trov pobytu v nemocnici v čase od 9. do 13. augusta 2007 Augusta 2010 vrátane implantácie žalúdočnej bandáže do IO. Hospital GmbH v B-Stadt vo výške 5 530,25 EUR.

Žiadal obžalovaný,

odvolanie zamietol.

Žalovaný poukazuje na to, že diagnóza Crohnovej choroby bola potvrdená pravidelne aj po vydaní rozhodnutia o námietke 22. augusta 2007. V tejto súvislosti umiestňuje výtlačky zo systému EDP na oznámenia o prepustení z mesta LK.Hospital C a kliniky JV. pred, vpredu.

Podrobnosti o stave veci a sporu sa týkajú aj administratívnych spisov žalovaného a súdnych spisov, ktoré boli predmetom rokovania senátu.