Moderné indikácie syntetických sietí pri chirurgickej liečbe prolapsu genitálií

Moderné indikácie syntetickej sieťoviny pri chirurgickom zákroku prolapsu panvových orgánov

Prvýkrát zverejnené: 20. mája 2018

chirurgickej

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Gine.20.2.2018.1714

Abstrakt

Zhrnutie

Prolaps panvových orgánov je patológia, ktorá významne mení kvalitu života. Aj keď v našej krajine nie je skutočný výskyt tohto ochorenia známy, odhaduje sa, že v USA je postihnutých 200 000 žien vo veku od 60 do 85 rokov, z ktorých 11-19% z nich podstúpi operáciu pre inkontinenciu moču. námaha (IUE) alebo prolaps (1-5). Výber primárnej chirurgickej liečby prolapsu závisí od rôznych faktorov, medzi ktoré patria: anatomyklinická forma, prítomnosť stresu alebo inkontinencia moču vo výkaloch, celkové zdravie, túžba plodiť a preferencie pacientov (6,7). .

Syntetická sieťovina sa čoraz viac používa v postupoch zameraných na liečenie prolapsov pohlavných orgánov a inkontinencie moču. Zatiaľ čo sa štandardná starostlivosť o vaginálnu chirurgiu so stresovou inkontinenciou stala syntetickou sieťkou, existuje veľa námietok, pokiaľ ide o ich použitie pri chirurgickej liečbe prolapsu pohlavných orgánov. Preto by sa pri diskusii o chirurgickej liečbe mala brať do úvahy trvanlivosť chirurgického zákroku so syntetickými okami vo vzťahu k riziku krátkodobých alebo dlhodobých komplikácií.

Články z literatúry a skúsenosti z kliniky Bucur medzi januárom 2010 a decembrom 2016 boli študované s cieľom získať moderné indikácie syntetických sietí pri chirurgickej liečbe prolapsu genitálií.

Klinické skúsenosti: V období od januára 2010 do decembra 2016 bolo na pôrodnícko-gynekologickej klinike Bucur chirurgicky ošetrených 320 pacientov s urogenitálnymi ochoreniami. Vyskytlo sa 53 prípadov prolapsu genitálií I. a II. Stupňa a 65 prípadov prolapsu genitálií III. Stupňa. 98 pacientok malo cystektektómiu, z toho 82 bolo spojené so SUI a iba 40 bolo spojené s prolapsom maternice.

Uskutočnilo sa 67 priamych cystopexií s polypropylénovou sieťou, transobturátorový postup (TOT) a na chirurgické ošetrenie zjavnej alebo maskovanej SUI sa systematicky používala Kellyho technika. Prípady izolovanej SUI sa riešili aplikáciou stredného suburetrálneho pásma, tiež postupu TOT (61). Chirurgická liečba defektu zadnej vaginálnej steny spočívala v zadnej kolporafii s myorafiou análneho výťahu (73). .

V prípadoch spojených s významným poklesom maternice štandardná technika pozostávala z hysterosakropexie s alebo bez protézy rektovaginálnej fascie so syntetickou sieťkou (3/14). Colpocleisis bola 7 výlučne u starších pacientov s vysoko biologickým prídavkom, čo kontraindikovalo rozsiahly chirurgický zákrok.

V tomto prípade boli zaregistrované:

Tri erózie pošvovej sliznice.

Dve recidívy predchádzajúceho prolapsu.

Dve recidívy stresovej inkontinencie moču.

Z celkového počtu 131 rekonštrukčných zásahov, pri ktorých sa použil syntetický protetický materiál, sa iba niečo viac ako 6% považovalo za neúspešných alebo mali komplikácie. Nízka miera komplikácií a recidív je oveľa nižšia pri hlásených incidenciách metaanalýz, ktoré stúpajú na 20%. Nález by uznal ako hlavné vysvetlenie nedostatočné dlhodobé sledovanie operovaných prípadov. Na druhej strane treba brať do úvahy predovšetkým mestskú adresovateľnosť ženskej populácie s menej významnými rizikami a priaznivými faktormi (nízky stupeň parity, zvýšený výskyt cisárskeho rezu, fyzicky menej náročné povolanie atď.).

Druhy protetických materiálov

V priebehu rokov došlo k mnohým pokusom o zdroj protetického materiálu. Historicky sa však najskôr použili biologické. Boli použité autológne štepy, aloštepy alebo xenoimplantáty.

Autológne biologické pletivá sa zbierajú z inej časti tela pacienta, ako je napríklad fascia lata alebo fascia pravých brušných svalov. Ich istou výhodou je dokonalá imunokompatibilita medzi autotransplantátom a hostiteľom. Chorobnosť je nízka, ale môže viesť k predĺženiu prevádzkovej doby, bolesti, krvácaniu alebo poruchám zadržiavania v mieste zberu (8) .

Aloštepy pochádzajú z iného ľudského zdroja ako od pacienta. Získavajú sa z kadaveróznej fascie alebo biomolekulárneho inžinierstva vo forme dermálnej, acelulárnej matrice ľudských darcov. Aj keď sú darcovia s infekciou HIV, syfilis, hepatitída B alebo hepatitída C vylúčení, mnoho ďalších možných infekčných komplikácií a tých, ktoré súvisia s prijateľnosťou príjemcu, zostáva predmetom diskusií. Aloštepy majú nedostatočnú výkonnosť v porovnaní s autológnymi štepmi a syntetickými materiálmi (9) .

Xenografy sú biologické tkanivá získané z iných druhov, ako je napríklad ošípaná dermis, submukóza tenkého čreva ošípaných alebo hovädzí perikard. Nie je jasné, či architektonické rozdiely v dôsledku miesta odberu (napr. Vysoká elastínová derma v porovnaní s intestinálnou submukózou bez obsahu elastínu) ovplyvňujú výkon in vivo. Diskutuje sa tiež o otázkach prijateľnosti zvieracích implantátov z náboženských alebo kultúrnych dôvodov (10). .

Ak bolo použitie biologických štepov trochu empirické, využitie syntetických začalo z „Integralist Theory“, ktorú v 90. rokoch popísali Petros a Ulmstem, podľa ktorej je panvová statika zabezpečená systémom konjunktívnych štruktúr, usporiadaných do troch oddelení (11). Myšlienka použitia mechanických spôsobov ich rekonštrukcie viedla k vývoju syntetických protetických materiálov rôznych tvarov a typov.

Medzi výhody syntetických materiálov, na rozdiel od biologických štepov, patrí vyššia dostupnosť (nevyžaduje sa žiadny zber) a nedostatok rizika prenosu infekčných chorôb. Nemožno opomenúť ani pomer nákladovej efektívnosti, jednoznačne v prospech syntetických. Obviňujú sa z vyššieho percenta infekčných komplikácií a erózií napriek tomu, že použitie xenoimplantátov a aloštepov nezlepšuje pooperačnú morbiditu (12) .

Syntetická sieťovina je štyroch typov, klasifikácia sa vykonáva podľa rozmerovej hodnoty pórov materiálu. Používatelia uprednostňujú monofilné siete s veľkými pórmi (10 um oproti menej ako 1 um, merané väčšinou baktérií), ktoré podporujú angiogenézu a tkanivovú integráciu siete (12 - 14) .

Neabsorbovateľné vs. vstrebateľný

Vstrebateľné aj nevstrebateľné materiály spôsobujú akútnu a chronickú reakciu zápalového tkaniva. Množstvo a kvalita lokálneho zápalu závisí priamo od kvality použitého materiálu (15) .

Resorbovateľné materiály sú infikované s menšou pravdepodobnosťou ako neresorbovateľné materiály (16). Nevýhodou vstrebateľných implantátov na základe štúdií na zvieratách je, že spojivové tkanivo jazvy po resorpcii materiálu neposkytuje potrebnú dlhodobú odolnosť (17) .

Neresorbovateľné protetické materiály (napr. Polypropylén), aj keď sú spojené s väčšími zápalovými a imunologickými reakciami, poskytujú zvýšenú dlhodobú rezistenciu v dôsledku pretrvávajúcej perzistencie implantátu a spojivovej štruktúry jazvy.

Boli vyvinuté materiály s nízkou absorpciou, aby sa trvale znížilo množstvo cudzieho materiálu pri zachovaní mechanickej pevnosti. Sú vyrobené z resorpčných a neresorbovateľných materiálov, ale existuje len málo správ o klinickom výkone (napr. Polypropylén s polygalaktínom - Vypro®) (18,19) .

Komplikácie pri používaní syntetických sietí

Používanie syntetických sietí pri prolapsoch genitálií zahŕňa širokú škálu rizikových faktorov, medzi ktoré patrí chirurgická technika, skúsenosti chirurga, anatomyklinická forma prolapsu, možná sprievodná hysterektómia, vlastnosti sieťky, vek pacienta, bez ohľadu na to, či je alebo nie je sexuálne aktívny a fajčí (20) ) .

Závažné komplikácie (expozícia, kontrakcie, bolesť, infekcia) nie sú nezvyčajné (priemerná miera celkových komplikácií je 29% (20)) a riziká komplikácií môžu pretrvávať roky po operácii (21). .

Kľúčovými bodmi pri prevencii komplikácií sú: optimalizácia modifikovateľných rizikových faktorov (terapia závislosti od nikotínu, cvičenie na tonizáciu panvového dna, chudnutie, estrogénová terapia), výber typu sieťky na základe biomechanických vlastností materiálu a chirurgická technika (22-25 ) .

Najdôležitejšími komplikáciami sú expozícia/erózia pošvovej sliznice, kontrakcia siete, bolesť (vrátane dyspareunie spojenej alebo nekontrakčnej), pooperačná infekcia, problémy s močením (dysfunkcia moču, hyperaktívny močový mechúr, lézie močovej trubice), krvácanie a perforácia susedných orgánov (26,27) ) .

Najbežnejšou komplikáciou (priemerný výskyt je 10,3%) je expozícia siete, ktorú je možné farmakologicky korigovať (ak je menšia ako 0,5 cm), a môže vyžadovať rekonštrukčné techniky, ktoré zahŕňajú mobilizáciu pošvovej sliznice na pokrytie defektu, alebo môže vyžadovať čiastočnú excíziu ôk (28) .

Patofyziológia čistej expozície nie je úplne známa, ale hypotézy zahŕňajú:

nesprávna disekcia pošvy (tenká chlopňa sliznice)

neadekvátny steh, nadmerne napätý (29,30)

nedodržiavanie zásady „bez napätia“

neistá antisepsa pošvy

dysfunkcie prírodných mechanizmov obnovy/hojenia (vaginálna atrofia, fajčenie, bariatrická anamnéza alebo použitie imunosupresívnych liekov) (31) .

Výhody a nevýhody používania syntetických sietí

Korekciu prolapsu genitálií syntetickými sieťami je možné vykonať transvaginálne alebo transabdominálne. Voľba prístupu závisí od tvaru a stupňa anatomického defektu, ale aj od skúseností ošetrujúceho lekára. Napríklad u pacientov s apikálnym prolapsom sa uprednostňuje brušný prístup (laparotómia alebo laparoskopia alebo intervencie vykonávané robotom). Zdá sa, že transvaginálne techniky majú v porovnaní s transabdominálnymi metódami zvýšené riziko komplikácií (32). .

V metaanalýze 21 štúdií porovnávajúcich použitie syntetickej sieťky transvaginálnym prístupom s ohľadom na použitie natívneho tkaniva na korekciu prolapsu predchádzajúceho genitálu bolo v prvej kategórii zistené nižšie riziko recidívy (33). Chirurgická korekcia syntetickými sieťami má bohužiaľ zvýšené riziko komplikácií v porovnaní so ženami, ktoré podstúpili miestne techniky rekonštrukcie tkaniva, aj keď očividne zlepšuje subjektívne výsledky a úspešnosť anatomických rekonštrukcií (34). Preto sa v týchto prípadoch chirurgická korekcia pomocou syntetických materiálov odporúča iba v prípade zlyhania prvého chirurgického zákroku alebo v prípade, že sú známe rizikové faktory pre recidívu prolapsu (známa abnormalita spojivového tkaniva, mnohorakosť alebo prolaps vaginálnej klenby). . Spravidla sa odporúča v prípadoch, keď prínosy odôvodňujú potenciálne riziká (34) .

Existuje jednomyseľný názor, že na opravu zadného pošvového prolapsu by sa nemali bežne používať syntetické siete. Ich použitie v tejto oblasti nezlepšuje výsledky a je spojené so zvýšeným rizikom komplikácií (33 - 35) .

Poruchy predného kompartmentu, ktoré sa prejavujú stresovou inkontinenciou moču, sú jedinými anatomyklinickými formami liečenými proteticky, ako prvým zámerom. Metaanalýza 21 000 pacientov uviedla vyliečenie alebo významné zlepšenie symptómov po 5 rokoch, viac ako 80%, bez ohľadu na chirurgickú, transobturačnú alebo retropubickú techniku ​​(36) .

V prípadoch prolapsu, ktorý je tiež spojený so SUI, sa zistilo, že je potrebná chirurgická reoperácia vo vyššom percente (5,6%) v prípade súčasnej korekcie prolapsu a inkontinencie moču v porovnaní s 2,5% v prípadoch v prvej fáze sa liečila iba inkontinencia moču (pozorovacia štúdia vykonaná na 41 000 pacientoch) (37) .

Na zvýšené riziko komplikácií môžu mať vplyv aj odborné skúsenosti chirurga. Musí mať špeciálne školenie pre každú techniku ​​zavádzania sieťky a byť si vedomý chirurgických rizík spojených s vložením protetického materiálu (34,38,39,40). Všeobecne musí chirurg pripustiť, že približne 20% žien, ktoré podstúpili akýkoľvek typ chirurgického zákroku na korekciu prolapsu pohlavných orgánov, môže mať chirurgické zlyhanie (38,39,41,42,43) .

Zdá sa, že okrem pooperačných komplikácií nie je kvalita života pacientov ovplyvnená typom použitého syntetického materiálu. Existujú však rozdiely v použití štandardných súprav. Zdá sa, že ich užívanie sprevádza vyššia miera komplikácií vrátane recidív (44,45) .

Predterapeutické úvahy

Obzvlášť dôležité je získanie predoperačného informovaného súhlasu. Pacienta treba poučiť o pomere rizika a prínosu. Musí si byť vedomá, že syntetický protetický materiál je konečný. Musia pochopiť a písomne ​​potvrdiť, že potenciálne komplikácie syntetických sietí si môžu vyžadovať ďalšie zásahy, ktoré sa nedajú úplne vyriešiť odstránením sieťoviny, čo je inak nemožné.

S prihliadnutím na perimenopauzálny alebo klimakterický výskyt ochorenia väčšina autorov odporúča pre-terapeutické obnovenie trofiky vaginálneho epitelu topickým podaním estrogénu, kým špecifické príznaky neustúpia (atrofia alebo vaginálna ulcerácia). Odporúča sa tiež lokálna a pooperačná estrogénová liečba s liečivou úlohou. Vaginálne biopsie preukázali, že predoperačný vaginálny estrogén zintenzívnil syntézu zrelého kolagénu a podporil zvýšenie hrúbky, konzistencie a elasticity vaginálnej steny (46,47,48). .

Vaginálny prístup je klasifikovaný ako procedúra kontaminovaná čistými prostriedkami, ktorá spája mieru chirurgickej infekcie od 2,4% do 7,7%. Antibiotická profylaxia sa bežne a povinne používa pri zákrokoch zahŕňajúcich rekonštrukčné materiály, a ešte viac pri vaginálnej chirurgii (49). V porovnaní s nápravnými postupmi pre inguinálnu alebo femorálnu herniu, pri ktorých sa použili protetické siete, sa ukázalo, že miera pooperačnej infekcie bola pri použití antimikrobiálnej profylaxie významne nižšia (50) .

Voľba použitia syntetických sietí pri chirurgickej liečbe prolapsu genitálií sa urobí po zvážení rizík a prínosov v porovnaní so všetkými chirurgickými a nechirurgickými alternatívami.

Chirurgickú korekciu prolapsov syntetickými materiálmi sa odporúča používať iba v prípade zlyhania prvého chirurgického zákroku alebo v prípade, že sú známe rizikové faktory pre recidívu prolapsu. Pacienti by mali byť vopred informovaní o možnom riziku komplikácií.

Poruchy predného kompartmentu prejavujúce sa stresovou inkontinenciou moču sú jediné anatomyklinické formy liečené proteticky ako prvý zámer.

Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.