Možnosti liečby pre ženy s rakovinou prsníka s mozgovými metastázami

Mozgové metastázy (sekundárne nádory mozgu) sú negatívnym prognostickým faktorom vo vývoji rakoviny prsníka a možnosti štandardnej liečby všeobecne vykazujú nízku mieru odpovede s minimálnou pravdepodobnosťou prežitia.

Výskyt mozgových metastáz sa zvyšuje, paradoxne, kvôli terapeutickým prírastkom, ktoré viedli k zvýšenému prežitiu pri tomto ochorení. Cieľová terapia typu anti-HER, aj keď má v tejto oblasti obmedzenú účinnosť v porovnaní s inými oblasťami, zaznamenala v posledných rokoch výrazný pokrok.

Mozgové metastatické nádory sa vyskytujú v dôsledku nádoru prsníka

Je známe, že neoplázia prsníka je na druhom mieste z hľadiska výskytu mozgových metastáz po rakovine pľúc. Je tiež známe, že liečba mozgových metastáz je zložitá z dôvodu prieniku rôznych molekúl cez hematoencefalickú bariéru.

Riziko vzniku mozgových metastáz pri rakovine prsníka sa líši v závislosti od jeho podtypu. „Klasické“ nádory prsníka, či už hovoríme o nádoroch s pozitívnymi hormonálnymi receptormi a negatívnym génom HER, alebo hovoríme o HER 2 pozitívnych nádoroch, majú výrazne zvýšené riziko vzniku mozgových metastáz, riziko medzi 25 až 27% 20%. Nádory Luminal-A majú najnižšie potenciálne riziko metastáz (0,7%) v porovnaní s nádormi Luminal-B, ktoré majú riziko približne 12%.

Vedci tvrdia, že asi u 25% HER 2-pozitívnych pacientov s rakovinou prsníka sa vyvinú mozgové metastázy. Navyše, HER 2-pozitívni pacienti s mozgovými metastázami s väčšou pravdepodobnosťou prežijú v porovnaní s inými mozgovými metastatickými rakovinami mozgu v dôsledku anti-HER terapií používaných v mozgových metastázach.

Klasifikácia anti-HER terapií

Terapiu anti-HER možno rozdeliť do troch podkategórií:

monoklonálne protilátky (Trastuzumab alebo Pertuzumab);
nízkomolekulárne inhibítory tyrozínkinázy (napr. lapatinib a neratinib);
monoklonálna konjugovaná protilátka - cytotoxická látka, ako je trastuzumab emtasín (TDM1).

Trastuzumab bola prvá rekombinantná monoklonálna protilátka s priamym účinkom proti onkoproteínu HER 2. Rovnako ako väčšina monoklonálnych protilátok je molekulová hmotnosť príliš vysoká na to, aby prenikla cez hematoencefalickú bariéru, čím sa mozog stal „útočiskom“ pre nádorové bunky, ktoré sa viažu na túto hladinu.

Mozog zostáva hlavným miestom vzdialenej recidívy HER 2-pozitívneho karcinómu prsníka, najmä u pacientok liečených trastuzumabom. Presný mechanizmus metastáz je stále nejasný, ale môže súvisieť s významne vyšším prežitím u špecificky liečených pacientov pozitívnych na HER 2, špekulujúc o významne dlhšom čase prežitia, v ktorom sa môžu vyvinúť mozgové metastázy.

Pokiaľ ide o pertuzumab, aj keď nie je schopný prekonať hematoencefalickú bariéru, zdá sa, že duálna blokáda HER 2 oneskoruje riziko mozgových metastáz a terapeutickým štandardom pre pacientov pozitívnych na HER 2, ktorí neboli v čase diagnózy liečení adjuvantnou liečbou, je kombinácia dvoch anti-HER látky s chemoterapeutikom triedy taxánov.

Úloha inhibítorov tyrozínkinázy v mozgových metastázach sa významne zvýšila pozorovaním zvýšenej permeability hematoencefalickej bariéry pre tento typ produktu. Za týchto podmienok je lapatinib, duálny inhibítor tyrozínkinázy receptorov HER 2 a HER 1 v kombinácii s perorálnym chemoterapeutikom (kapecitabín) štandardom liečby progresie mozgových metastáz po trastuzumabe alebo TDM-1 a je to neefektívne.

Pre TDM1 (kombinácia trastuzumabu a cytotoxického činidla-DM1) bolo celkové prežívanie signifikantne vyššie v porovnaní s lapatinibom v kombinácii s kapecitabínom u pacientov s mozgovými metastázami (26 oproti 13 mesiacom).

Možnosti liečby závisia od charakteristík každého pacienta

Trojité negatívne nádory prsníka zostávajú ťažko liečiteľnou entitou a majú zlú prognózu. Hlavným terapeutickým prostriedkom zostáva chemoterapia s určitou odpoveďou na chemoterapiu mozgových metastáz (soli platiny, kapecitabín, antracyklíny atď.).

Pokiaľ ide o mutácie BRCA, ukazuje sa, že mutácie génu BRCA1 zvyšujú riziko mozgových metastáz. Približne 5% pacientov s rakovinou prsníka má zárodočnú BRCA mutáciu a inhibítory PARP (PolyADPribose-polymerase), ako sú Olaparib, Talazoparib atď. sú terapeutické možnosti, ktoré znižujú riziko mozgových metastáz v BRCA-pozitívnych nádoroch prsníka.

U receptorovo pozitívnych nádorov je incidencia mozgových metastáz významne nižšia a terapeutická odpoveď na mozgové metastázy môže byť významne vyššia pri podávaní línií hormonálnej terapie, ale aj rôznych chemoterapeutických látok.

Miestne terapie, či už hovoríme o chirurgickom zákroku alebo rádioterapii (stereotaktické ožarovanie -SRS alebo globálne ožarovanie-WBRT), sú terapeutickým štandardom pre intrakraniálne metastázy všetkých podtypov rakoviny prsníka. Voľba typu lokálnej terapie však závisí od mozgového rozšírenia ochorenia, ale aj od charakteristík každého pacienta.