Mozgová neurochirurgia Nemocnica Monza

Dr. Sergiu Stoica, zakladajúci člen inštitútu BRAIN, prichádza so štúdijnými a praktickými skúsenosťami v oblasti vaskulárnej a nádorovej neurochirurgie nazhromaždenými v renomovaných univerzitných centrách vo Francúzsku („Univerzita Henriho Poincare“ v Nancy) a Kanade („Univerzitná nemocnica Notre Dame“ v Montreal). Späť v Rumunsku položil Dr. Sergiu Stoica základy a koordinoval neurochirurgické oddelenia v rámci M.S. Kúrii a potom z Euroklinickej nemocnice. V roku 2013 získal cenu „Lekár z povolania v Rumunsku“ na podujatí Medica Gala 2013. Medzi jeho profesionálne výkony patria intervencie na nádory na báze lebky (kraniofaryngióm), adenómy hypofýzy, akustické neurómy, meningiómy, aneuryzmy a malformácie. cievny.

monza

Činnosť v rámci oddelenia mozgovej neurochirurgie spočíva v minimálne invazívnom chirurgickom zákroku na mozgu alebo iných zásahoch nervového systému.

Základný princíp minimálne invazívnej neurochirurgie je: „Mozog nemusí vedieť, že bol operovaný“ - doktor Harvey Cushing. V širšom zmysle by nemal pacient vedieť, že bol operovaný, ani okolie (rodina, priatelia a kolegovia). Pomocou najmodernejších prístrojov, najefektívnejšej anestézie a predovšetkým skúseností a profesionality lekárskeho tímu možno dnes dosiahnuť v neurochirurgii absolútne okázalé výsledky - ako je to v prípade pacientov s obrovskými nádormi, ktorí idú domov „na nohy“ ( tj. v perfektnom neurologickom stave), po operácii 10 - 12 hodín a hospitalizácii tri dni po operácii. Operácia mozgu alebo chrbtice teda už nie je sociálne a profesionálne postihnutou stigmou, ako to bolo kedysi.

Minimálne invazívna neurochirurgia pre pacienta znamená „pohodlie“ jedným slovom: kratší pobyt v nemocnici, kratšie pooperačné bolesti, menšie a menej viditeľné jazvy a v neposlednom rade zadržiavanie vlasov.

Dr. Sergiu Stoica

Hlavné choroby liečené

Adenóm hypofýzy

Mozgový kavernóm

glioblastóm

Arterio-venózne malformácie (AVM)

meningióm

HYDROCEFAL

Mozgová aneuryzma

Akustický neurinóm

Technologické zariadenie

Chirurgická technika je najdôležitejšia, ale na jednej strane sú nevyhnutné skúsenosti a odhodlanie chirurga a na druhej strane dôkladné plánovanie operácie a moderné technológie: kvalitná neuroanestézia, neuronavigácia, operačný mikroskop, neuroendoskop ( na resekcie nosa), špeciálne mikrochirurgické nástroje a intraoperačný neuromonitoring.

Starostlivé plánovanie operácie. Akokoľvek to znie triviálne, je veľmi dôležité zapojiť sa do prevádzky s dobre stanoveným plánom, potichu navrhnutým nejaký čas vopred. Ako sa to deje? S MRI vpredu na obrazovke počítača študujte do najmenších detailov všetky zvláštnosti lézie (nádor, aneuryzma, herniovaný disk atď.), Aby nedošlo k žiadnym prekvapeniam pri operácii. Podľa toho sa rozhoduje o polohe na operačnom stole (veľmi dôležitá), kde urobíme rez, aký veľký, rovnako ako chlopňa, kde sa dostaneme k lézii atď. V tejto fáze ide vždy o tímovú prácu, v ktorej je každý člen (chirurg alebo anestéziológ) vyzvaný, aby vyjadril svoje názory, aby vybral najlepšie riešenie.

Moderná neuroanestézia je povinnou podmienkou kvalitnej neurochirurgie, o to viac je minimálne invazívna. Kvalitná anestézia v prvom rade znamená, že sa pacient na konci operácie prebudí maximálne za 15 minút, a to bez toho množstva „klasických“ vedľajších účinkov: nevoľnosť, závrat, ospalosť, bolesť hlavy atď. Bolesť je minimálna, operácie na mozgu alebo chrbtici sú veľmi dobre podporené. Do prvých 2 - 3 hodín nie sú žiadne obmedzenia týkajúce sa stravovania. Mobilizácia sa tiež uskutočňuje čo najrýchlejšie: zvyčajne za prvých 12 hodín, dokonca aj pri najkomplikovanejších a najdlhších zákrokoch.

Na druhej strane neuroanestézia znamená pohodlie pre chirurga, nielen pre pacienta. Znížením intrakraniálneho tlaku, ktorý poskytuje, poskytuje pracovný priestor, takže nie je potrebné žiadne stiahnutie alebo tlak mozgu - čo môže generovať zbytočné neurologické príznaky.

Neurochirurg alebo GPS neurochirurga je v podstate počítač, ktorý na základe MRI vykonáva 3D rekonštrukciu hlavy pacienta; s jeho pomocou sa robí korelácia medzi týmto obrazom a skutočnou situáciou na operačnom stole. Nakoniec môžeme v reálnom čase sledovať, čo sa stane s chirurgickými nástrojmi a kde sa nachádzajú, v súvislosti s pacientovým nádorom. Môžeme tak mať potvrdenie a kontrolu nad tým, čo robíme: koľko máme ešte nádoru a ako sme umiestnení vo vzťahu k okolitému mozgu, dôležitým nervovým centrám a veľkým cievam atď.

Najväčšou výhodou je, že môžeme pomocou neuronavigácie zamerať náš rez a chlopňu tak, aby sme „zasiahli“ priamo do nádoru - chlopňou a rezom čo najmenším. Pri biopsii mozgu, pri ktorej špeciálnou ihlou zbierame malý fragment nádoru, nám neuronavigácia umožňuje presnosť menšiu ako 1 cm, pri léziách lokalizovaných do hĺbky.

Operačný mikroskop je povinný v neurochirurgii, najmä v minimálne invazívnom. Pri práci „na kľúčovú dierku“, tj. Cez malú chlopňu, musíte zväčšiť a rozsvietiť mikroskop, prekonať zväčšovacie sklo alebo voľným okom. Okrem toho majú moderné mikroskopy také vlastnosti, ako je pripojenie k neuronavigácii alebo infračervenému (ultrafialovému) svetlu pre intraoperačné fluorescenčné techniky používané pri operáciách na aneuryzmy alebo mozgové nádory.

Neuroendoskop sa v určitých situáciách používa namiesto mikroskopu. Najčastejšie sa používa pri operácii adenómu hypofýzy cez nos, kde je vďaka endoskopu možné pracovať cez jednu nosnú dierku bez toho, aby ste sa pohli alebo resekovali nosnú priehradku; jediným nepríjemným pocitom pre pacienta po operácii je pocit chladu (nie bolesť, krvácanie, tamponáda do nosa, lumbálne punkcie atď.).

Pri práci cez malé otvory sú absolútne nevyhnutné špeciálne chirurgické nástroje. Kliešte a ďalšie nástroje pred mikroskopiou sa jednoducho nekonajú: sú príliš veľké a neohrabané na to, aby sa dali použiť v mikrochirurgii.

Intraoperačný neuromonitoring. Intraoperačné neuromonitorovacie techniky alebo intraoperačné neurofyziologické monitorovacie techniky majú za cieľ zdôrazniť rôzne citlivé nervové štruktúry prítomné v operačnom poli, ktoré musí chirurg presne identifikovať a chrániť. Jedná sa hlavne o kraniálne, miechové a periférne nervy a spôsoby vedenia nervového impulzu v bielej hmote - aj keď, ako uvidíme, na mapovanie mozgovej kôry sa používajú rovnaké techniky.

Potreba rozvoja tohto odboru bola „primum non nocere“, respektíve „predovšetkým nepoškodzujte“, najdôležitejšia medicínska zásada, ktorá sa dedila z generácie na generáciu z Hippokrata takmer 2 500 rokov.

Každá operácia má svoje riziká, väčšie aj menšie; niektoré súvisia s anestéziou, iné so sterilitou a asepsou, iné s krvácaním atď. Existujú však operácie, pri ktorých existuje riziko nevratného poškodenia citlivých nervových štruktúr v bezprostrednej blízkosti nádoru (napríklad), ktoré musia byť odstránené, ale nie napadnuté. A keďže to, čo nevidíte, nemôžete chrániť, je pre nás veľmi dôležité správne identifikovať tieto štruktúry. K tomu nám pomáhajú elektrofyziologické metódy, keď vizuálny vnem nestačí, a to ani pod mikroskopom.

Najlepším príkladom je lícny nerv a akustický neurinóm, benígny nádor vyvinutý z plášťa jedného z dvoch vestibulárnych nervov, ktorý vytláča a deformuje lícny nerv bez toho, aby ho napadol, a najmä bez toho, aby ovplyvnil jeho normálne fungovanie. Pri chirurgickom zákroku je však často nemožné identifikovať tvárový nerv voľným okom alebo dokonca mikroskopom, čo často vedie k jeho odstráneniu pomocou nádoru alebo k jeho nenávratnému zničeniu. Pre pacienta to znamená úplnú, znetvorujúcu parézu tváre.

Je zrejmé, že to nie je žiaduce a aby sa zabránilo takýmto komplikáciám, zrodili sa tieto intraoperačné elektrofyziologické neuromonitorovacie techniky. To, čo robia, je to, že prakticky dokončia zmysly chirurga pri operácii, ukážu mu štruktúry, ktoré nevidí ani pri najvýkonnejšom mikroskope, ale ktoré musí brať do úvahy a chrániť. Rovnako ako anesteziológ na obrazovke monitora vidí, ako pracuje srdce počas operácie (čo je krvný tlak, pulz, okysličenie atď.), Tak neurochirurg počas operácie vidí alebo počuje, ako fungujú rôzne časti nervového systému.

Ako to?

Intraoperačný neuromonitoring znamená v skutočnosti elektrickú stimuláciu určitých štruktúr (nervy alebo nervové vlákna) alebo záznam elektrických prúdov generovaných prenosom nervového impulzu cez tieto štruktúry. Pretože fungovanie nervového systému je založené na prenose elektrických prúdov, je normálne, že tieto techniky sú založené aj na elektrických prúdoch.

Existujú dve hlavné techniky, v závislosti od toho, čo sa sleduje:

  • Priama motorová elektrostimulácia pre nervy a motorické vlákna, ktoré riadia pohyb, sa vykonáva aplikáciou slabého elektrického prúdu priamo na nerv; prúd sa prenáša distálne do inervovaných svalov, kde dochádza k pohybu, ktorý zaznamenáva alebo generuje akustický signál. Rovnaký princíp sa používa na stimuláciu mozgovej kôry (kôry) na identifikáciu rôznych dôležitých centier na tejto úrovni (motorické oblasti, oblasti jazyk atď.).
  • Záznam evokovaných senzorických potenciálov sa používa pre senzorické nervy (vrátane senzorických lebečných nervov, ako je akustický nerv alebo optický nerv) alebo pre vlákna, ktoré prenášajú citlivosť. Nerv je v zásade permanentne stimulovaný (napríklad pre sluchový nerv malým reproduktorom umiestneným v uchu) a zaznamenávajú sa niektoré elektrické signály produkované prenosom tohto stimulu. Keď sa chirurg dotkne tohto nervu, je ovplyvnený prenos a je to vidieť na obrazovke monitora.

Kde a kedy ho použiť?

Stimulácia lícneho nervu pri operáciách na báze lebky, najmä pri operáciách pre akustický neurinóm alebo petroklivalné meniggiomy. Tvárový nerv je tenký, ale dosť silný nerv a u týchto nádorov je buď nádorom veľmi posunutý a natiahnutý (neurinóm), alebo prechádza priamo cez nádor (meningióm) - v oboch prípadoch však funguje dobre po väčšinu často a pacient nemá žiadnu parézu tváre. Najväčšou výzvou pre chirurga, ktorá sa týka tohto nervu, je udržať ho funkčné na konci operácie.

Normálne je tvárový nerv zreteľne viditeľný v subarachnoidnom priestore pozdĺž svojej cesty od mozgového kmeňa k vnútornému akustickému póru. Keď sa tam však vyvinie nádor, nerv môže byť tak zdeformovaný a posunutý, že už nie je viditeľný. Preto sa spoliehame na elektrostimulátor, ktorý je v podstate tenkou elektródou (ako tupá ihla) pripojenou drôtom k zariadeniu, ktoré generuje elektrický prúd s určitými vlastnosťami. Pri stimulácii nervu sa tento prúd prenáša do svalov tváre, kde dochádza k svalovej kontrakcii; toto zase generuje elektrický prúd zaznamenaný elektródami vloženými do svalov tváre (zvyčajne očná dutina a očná očnica). Na obrazovke monitora sa zobrazí vlna (ako dráha EKG) a prístroj súčasne vydáva zvuk, ktorý chirurga varuje, že stimuloval lícny nerv. Tento zvuk je často jediným náznakom, ktorý máme, že lícny nerv je na konci operácie neporušený a funguje - môže byť taký zdeformovaný a rozšírený na povrchu nádoru, že ho nemožno vizuálne rozlíšiť a prakticky vieme, že sa tam nachádza. len preto, že to stimulujeme.

V dnešnej dobe nie je možné operáciu pre akustický neurinóm alebo iný nádor s pontocerebelárnym uhlom predstaviť bez monitora lícneho nervu - bez neho je riziko úplnej (trvalej) parézy tváre viac ako 50% a s ním aj pod 2%.

Rovnaká technika sa môže použiť aj pre ďalšie lebečné nervy s motorickou funkciou (trojklanný nerv - mandibulárny, glossofageálny nerv, spinálny doplnok) alebo spinálne a periférne nervy.

Akustické sledovanie nervov - vyvolané sluchové potenciály. Používa sa tiež pri chirurgickom zákroku na akustický neurinóm alebo iné nádory ponto-cerebelárneho uhla, ktoré ovplyvňujú kochleárny (akustický) nerv. Táto technika je užitočná, keď sa sluch úplne nestratí, jedným z dôvodov operácie je jeho ochrana.

V zásade sa používa malý reproduktor umiestnený v uchu, ktorý neustále vydáva zvuk (kliknutia), ktorý určuje prenos nervového impulzu do mozgu. Tento impulz je monitorovaný elektródami. Keď sa počas operácie dotkne nervu, zmení sa prenos impulzu cez neho a zmena sa objaví aj na dráhe monitora. V tom okamihu chirurg zastaví, čo robil, a čaká, kým sa nerv vráti do normálnych funkčných parametrov.

Monitorovanie sluchových potenciálov mozgového kmeňa je veľmi užitočná technika, ktorá vo väčšine prípadov umožňuje udržiavať funkčný sluch. Bohužiaľ, mnohokrát už pacienti stratili sluch a po operácii sa z nich nedostane.

V mierne pozmenenej forme, ktorá je však rovnaká ako princíp činnosti, je možné sledovať optický nerv.

Vyvolané somato-senzorické potenciály - pri operáciách na mieche alebo chrbtici. Monitoruje sa činnosť dráh hmatových vnemov na končatinách. Princíp je podobný ako pri sluchovej stimulácii: vytvára sa periférny stimul a ním produkovaná elektrická vlna sa zaznamenáva do mozgovej kôry. Keď sú vlákna, ktorými tento impulz prechádza, počas operácie narušené, dráha na monitore sa zmení a neurochirurg vie, že sa musí zastaviť.

Evokované motorické potenciály - podobné ako senzorické, sa používajú pri zákrokoch na mieche alebo pri ohrození pyramidálnych dráh, vlákien, ktoré prenášajú nervový impulz (príkaz) z motorických centier do miechy alebo do mozgového kmeňa.

Na stimuláciu ovládacích oblastí pohybu sa používa buď elektrický prúd privádzaný na pokožku hlavy bezprostredne nad príslušnou oblasťou, alebo - v poslednej dobe - magnetické pole. Obe metódy spôsobujú nervový impulz, ktorý sa šíri cestami z bielej hmoty do mozgového kmeňa a miechy a odtiaľ periférnymi nervami do svalov, kde produkuje svalovú kontrakciu. Táto kontrakcia sa zaznamenáva pomocou elektród, ktoré vytvárajú vlnu na obrazovke monitora. Zníženie amplitúdy zložky D (priame) má najväčší význam, pretože je prediktívne pre výsledok operácie.

Intraoperačný neuromonitoring je jednou z významných podmienok neurochirurgického úspechu. Rovnako ako veľké centrá na svete, aj BRAIN Institute ho používa pravidelne a je súčasťou našich obvyklých postupov.

Chirurgická technika je najdôležitejšia, ale vyžaduje všetko vyššie uvedené. Existuje niekoľko zásad, ktorých sa veľa držíme a ktoré sa snažíme rešpektovať pri každej operácii.

Používame čo najviac prirodzené chodby, medzery medzi konvolúciami mozgu alebo na jeho základni (arachnoidálne drážky a cisterny), aby sme čo najmenej traumatizovali mozgové tkanivo a prerušili čo najmenej vlákniny. Keď to nie je možné a aby sme dosiahli léziu, musíme prejsť normálnym tkanivom, vždy si vyberieme takzvanú neelokentnú oblasť mozgu, tj. Kde neprodukujeme neurologický deficit (paréza, porucha jazyka atď.) - teda bude pracovná chodba čo najužšia a najkratšia. Naším cieľom nie je vidieť na kontrolnom MRI, kde sme dostali nádor.

Navíjače používame iba vo výnimočných prípadoch. Polohovaním a uvoľňovaním mozgovomiechového moku získavame mäkký, uvoľnený mozog, na ktorý nebude potrebné vyvíjať tlak, aby sme dosiahli léziu. V klasickej neurochirurgii často spôsobovalo použitie medzikusov nepríjemné mozgové príhody, ktoré sa prejavovali neurologickými deficitmi, niekedy trvalými. Týmto situáciám sa chceme vyhnúť, a preto používame rozpery na minimum alebo vôbec.

Rešpektujeme anatomické štruktúry, cievy nezrážame, pokiaľ to nie je nevyhnutné. Často môžeme zastaviť krvácanie bez prerušenia prietoku krvi cievou. Veríme, že hlavové nervy, tepny a žily mozgu sú rovnako dôležité a udržujeme ich pri všetkom úsilí. Aby sme udržali funkčnosť nádoru, musíme často nechať na cieve alebo nervu - malý zvyšok nádoru je lepší ako pacient s hemiparézou alebo parézou tváre.

Prerobíme anatómiu. Vždy zavrieme dura mater, vymeníme kostný kryt, zošijeme sval, fascie a pokožku ako samostatné vrstvy, aby sme obnovili normálnu anatómiu. Táto doba operácie je veľmi dôležitá a dbáme na najmenšie detaily, aby sme nemali lokálne komplikácie (krvácanie, únik mozgovomiechového moku, infekcie a pod.) Pre pohodlie pacienta používame vstrebateľné nite, o ktoré nebude núdza poďme ich dostať von.

Použitím všetkých týchto princípov sa neurochirurgické operácie stávajú ľahšími nielen pre pacienta, ale paradoxne aj pre chirurga. Nepodstatné časy operácie, otvárania a zatvárania, sa skracujú na minimum a všetka energia sa môže sústrediť na hlavný čas zásahu, samotnú operáciu. Pomocou operačného mikroskopu a ultrašpecializovaných prístrojov sa moderný neurochirurg pohybuje okolo chlopne ako tanečník, aby sa priblížil k lézii zo všetkých možných uhlov. Zo všetkých stanovených požiadaviek sú pre úspešné vykonanie kvalitnej minimálne invazívnej neurochirurgie nevyhnutné skúsenosti a odhodlanie operátora.