Mozgové angiopatie ako príčina ischemických cievnych mozgových príhod v detstve

Diferenciálna diagnostika a možnosti terapie

Mozgová angiopatia ako príčina ischemickej cievnej mozgovej príhody u detí: diferenciálna diagnostika a možnosti liečby

Steiger, Hans-Jakob; Hndnggi, Daniel; Assmann, Birgit; Turowski, Bernd

angiopatie

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Ischemické cievne mozgové príhody v detstve sa môžu prejaviť ako epileptické záchvaty alebo môžu byť spočiatku klinicky tiché. Diagnóza sa stanoví v priemere po 24 hodinách.

Metóda: Aktuálny prehľad je založený na selektívnom prehľade literatúry, ktorý zohľadňuje pokyny a skúsenosti autorov.

Výsledky: Výskyt mŕtvice vrátane krvácania v detstve v Európe a USA je 2,5 až 10/100 000 detí ročne. Ischemické cievne mozgové príhody v kojeneckom a detskom veku sa vyskytujú u 40 percent po infekcii alebo sú sprevádzané srdcovými chorobami, kosáčikovitou anémiou a koagulopatiami. Až 10 percent mozgových urážok je dôsledkom artériových disekcií alebo chronickej progresívnej cerebrálnej arteriopatie, najmä choroby Moyamoya. Magnetická rezonancia môže zobrazovať infarkty a prekrvenie ischemickej oblasti a jej okolia; arteriálne a venózne oklúzie sú presnejšie definované. S deťmi s disekciami, vaskulitídami a parainfekčnou cerebrálnou ischémiou by sa malo v dospelosti zaobchádzať empiricky a podľa koncepcií pomocou liekov a podpory. Pri chorobe Moyamoya sa odporúča chirurgická revaskularizácia pomocou extrakraniálneho bypassu.

Záver: Nie sú k dispozícii dostatočné dôkazy o liečbe detských mozgových príhod. V súčasnosti je v jednotlivých prípadoch potrebné prediskutovať možné revaskularizácie a trombolyzáty. V prípade dočasnej parainfekčnej cerebrálnej ischémie existujú možnosti hemodynamickej optimalizácie. Chirurgická liečba lieku Moyamoya stále vyžaduje lepšie dôkazy.

Diferenciálna diagnostika ischemickej cievnej mozgovej príhody u detí

Etiologicky možno mozgovú ischémiu u detí klasifikovať ako kardioembolickú, arterioembolickú pri ochoreniach krčných tepien a trombotickú alebo arteriopatickú pri ochoreniach intrakraniálnych tepien (8, 10–13) (Tabuľky 1 gif ppt a 2 gif ppt). Čo sa týka počtu, koagulopatie a kardiopatie sa vyskytujú u 25 percent detí s ischemickou mozgovou príhodou (11, 14–16). Pri 40 percentách je infekcia najbežnejším rizikovým faktorom (14). Predpokladaný mechanizmus je predovšetkým potrebné pozorovať pri arteriopatii spojenej s infekciou. U 10 až 20 percent nenájdeme žiadnu príčinu a u 20 až 30 percent sa vyskytnú konštelácie viacerých rizík, napríklad koagulopatia a infekcia.

Kardiopatiu komplikuje mozgový infarkt až u štvrtiny pacientov (17). Obzvlášť náchylné sú deti so zložitými cyanotickými príznakmi (18). U detí sa príležitostne objaví mŕtvica aj v dôsledku získaných porúch myokardu alebo chlopní.

Perinatálne arteriálno-ischemické cievne mozgové príhody (do 7. dňa po pôrode) sú väčšinou spôsobené infekciou a perinatálnou asfyxiou, pravdepodobne tiež liečbou plodnosti, chorioamnionitídou, predchádzajúcim prasknutím močového mechúra a preeklampsiou (5, 11, 19). Venózne aj arteriálne cievne mozgové príhody v novorodeneckom období sú často charakterizované fokálnymi epileptickými záchvatmi. Ischemické záchvaty sú zodpovedné za približne 10 percent epileptických záchvatov u donosených detí.

Počiatočná liečba a prognóza ischemickej cievnej mozgovej príhody u detí

Diagnóza podozrenia na ischemickú cievnu mozgovú príhodu závisí od veku a dostupných možností. Ultrazvuk lebky je ľahko dostupný, ale dá sa ním prehliadnuť ischémia. CT je pomerne rýchle a citlivé na krvácanie, ale žilová trombóza a včasná arteriálna ischémia sa tiež ľahko nezaznamenajú. Magnetická rezonancia môže zobrazovať infarkty, presnejšie definovať arteriálne a venózne oklúzie a objasniť perfúzne rezervy prostredia. Angiografia katétra sa odporúča u detí, iba ak je naplánovaný endovaskulárny terapeutický postup (9).

Pri všetkých mozgových príhodách sa odporúča intenzívne sledovanie a liečba (9). Terapia je vo väčšine prípadov konzervatívna. Kvôli celkovo lepšej prognóze v porovnaní s dospelosťou a zatiaľ nedostatočne validovaným rizikám, najmä trombolýze, je potrebné u detí prijímať individuálne rozhodnutia. 90 percent postihnutých detí je dlhodobo postihnutých z dôvodu kognitívnych deficitov, spastickej parézy alebo epilepsie (8). Kognitívne poruchy bez ďalších zdravotných postihnutí sa vyskytujú až u 60 percent. Riziko opakovaného infarktu myokardu po arteriálnej ischémii v detstve je v priemere okolo 15 percent, ale vo veľkej miere závisí od kauzálnej konštelácie. Niekoľko veľkých štúdií zistilo, že trombofíliový marker, napríklad deficit proteínu C v kombinácii s vaskulárnym ochorením, ako je moyamoya, predstavuje hlavnú konšteláciu rizika relapsu (9, 16). Ak sa preukáže trombofília, odporúča sa aj protidoštičková liečba alebo antikoagulácia (9, 20).

Sekundárne a prechodné cerebrálne arteriopatie

Autoimunitná vaskulitída v detstve

Primárna vaskulitída CNS je u detí menej častá ako u dospelých. Je to granulomatózna nekrotizujúca vaskulopatia (23). Diagnózu nie je ľahké stanoviť, pretože systémové zápalové a autoimunitné parametre často nie sú veľmi produktívne. Punkcia CSF vykazuje nekonzistentne zvýšené hodnoty bielkovín a lymfocytárnu pleocytózu. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou je abnormálne u viac ako 90 percent, aj keď zmeny nie sú vždy diagnosticky významné. V prípade pochybností možno zvážiť meningeálnu biopsiu. Kurz je tiež iný. Niektoré deti sa stabilizujú bez špecifickej liečby, zatiaľ čo u iných je toto ochorenie progresívne a vyžaduje si imunosupresívnu liečbu (24).

U detí sa tiež zriedka vyskytujú systémové ochorenia, ako je lupus erythematosus. Arteritída typu Takayasu sa môže u starších dievčat vyskytnúť zriedka (9).

Cervikocefalické artériové disekcie u detí a dospievajúcich

Moyamoya choroba a syndróm

Podľa hodnotenia kórejskej pracovnej skupiny trpí 50 až 70 percent konzervatívne liečených detských pacientov Moyamoya progresívnou neurologickou dysfunkciou a zlými klinickými výsledkami v porovnaní s 2,6-percentnou ročnou mozgovou príhodou u chirurgicky liečených detí (e6). Údaje o chirurgickej liečbe vychádzajú z aktuálnej metaanalýzy 1 156 pacientov (e7). Prognóza pacientov s moyamoyou závisí od rýchlosti nástupu a rozsahu vaskulárnej obliterácie, rozsahu neurologickej dysfunkcie, existencie účinnej kolaterálnej cirkulácie a veku a veľkosti infarktu pri MRI (e8). Niektorí autori tvrdia, že neurologický stav v čase liečby určuje dlhodobý výsledok viac ako vek pacienta (e9).

Pre moyamoyu sa široko používa chirurgická revaskularizácia, najmä u pacientov s kognitívnymi poruchami alebo s opakujúcimi sa alebo progresívnymi príznakmi (e10, e11). Okrem priamych anastomóz väčšinou z povrchovej tepny hlavy do mozgovej tepny (Obrázok 3 gif ppt), nepriame postupy, ako je encefaloloduroarteriosynangióza a encefalomyoarteriosynangióza, sa používajú aj u detí z dôvodu malej veľkosti darcovských ciev pokožky hlavy (e7, e12). Pri týchto postupoch sa spánkový sval alebo cievy durovej cievy umiestnia priamo na mozog, aby z tohto tkaniva mohli vypučať tepny do mozgu.

Niekoľko skupín sa zaoberalo pooperačným zlepšením prognózy po priamych a nepriamych anastomózach. (e13 - e15) Nová metaanalýza pediatrických pacientov s liekom Moyamoya dospela k záveru, že väčšina pacientov mala výhodu v zmysle symptómov (e7). Táto analýza preskúmala 57 štúdií s údajmi od 1 488 pacientov. Nepriame zákroky sa uskutočnili u 73 percent, v kombinácii s priamou anastomózou u 23 percent pacientov. 4,4 percenta utrpeli mozgovú príhodu perioperačne a 6,1 percenta TIA. Úplné alebo aspoň čiastočné zastavenie novej ischémie sa zistilo u 87 percent detí, pričom sa nezistil rozdiel medzi priamymi a nepriamymi postupmi. Líši sa od dospelých pacientov, pre ktorých sú priame metódy oveľa efektívnejšie.

Je zaujímavé, že v Moyamoye sa chirurgická revaskularizácia používa aj na intrakraniálne krvácanie na potlačenie vývoja krehkých vedľajších tepien v spodnej časti lebky. (e14 - e17) Účinnosť hemoragickej profylaxie je však zdokumentovaná menej dobre ako účinnosť pri profylaxii ischémie.

Niekoľko štúdií porovnávalo liekovú a chirurgickú liečbu liečby moyamoyou. Jedna štúdia ukázala, že 38,4 percenta zo 651 pacientov v Moyamoye, ktorí pôvodne neboli operovaní, bolo liečených protidoštičkovými liekmi kvôli ich progresívnym príznakom (e14). Antiagregačné prípravky sa používali hlavne u ľudí, ktorých ischemické príznaky boli čiastočne dôsledkom tromboembolizmu. Kumarínové antikoagulanciá sa u detí používali zriedka, ale pri relapsoch TIA sa používali nízke dávky heparinoidov a blokátory kalciových kanálov.

Fibromuskulárna dysplázia (FMD) je non-arteriosklerotická, segmentálna, nezápalová angiopatia, ktorá zvyčajne postihuje renálne artérie a extrakraniálny segment vnútornej krčnej tepny (e18, e19). Väčšina dospelých žien vyvinula slintačku a krívačku, ale boli hlásené prípady postihnutých detí a dospievajúcich (e18 - e21). Asi 20 až 30 percent pacientov s FMD má cerebrovaskulárne postihnutie a väčšina z nich zostáva bez príznakov. Mozgové infarkty sa vyvíjajú zo stenózy alebo disekcie postihnutej tepny alebo z embólie. Intrakraniálne aneuryzmy sa nachádzajú u približne 7 percent postihnutých pacientov, u detí s FMD je však zdokumentovaných len málo aneuryziem. Pri symptomatických stenózach mozgových tepien sa odporúča chirurgická revaskularizácia (e22).

Presná úloha migrény pri mozgovej príhode u detí nie je známa. Zdá sa, že migréna s aurou zvyšuje riziko ischemického infarktu u dospievajúcich, najmä u dievčat užívajúcich perorálnu antikoncepciu (e23). Samotná migréna pravdepodobne nespôsobí ischemický infarkt, ale existuje viac obáv, keď migréna s aurou existuje súčasne s ďalšími rizikovými faktormi, ako je fajčenie, tehotenstvo alebo perorálna antikoncepcia. Odporúča sa vyšetriť ďalšie rizikové faktory v prípade mozgovej príhody a migrény, napríklad disekcie, cerebrálna autozomálna dominantná arteriopatia so subkortikálnymi infarktmi a leukoencefalopatiou (CADASIL), moyamoya a mitochondriálna encefalomyopatia, laktátová acidóza a epizodická mozgová príhoda (e24lefELf).

Boli identifikované izoformy troch génov, ktoré sú spojené s familiárnou hemiplegickou migrénou, pričom jeden gén kóduje podjednotku iónového kanála (e25). U niektorých detí s rodinnou hemiplegickou migrénou sa vyvinú trvalé neurologické deficity, takže ich riziko bude pravdepodobne vyššie ako pri iných formách migrény. Z dôvodu možného nebezpečenstva perorálnych kontraceptív sa pacientom s migrénou, ktoré prekonali ischemickú cievnu mozgovú príhodu, odporúča zvoliť inú formu antikoncepcie (9). Aj keď riziko mŕtvice spôsobenej triptánmi u detí nie je známe, je vhodné vyhnúť sa používaniu týchto liekov u detí s hemiplegickými migrénami, bazilárnymi migrénami, známymi vaskulárnymi rizikovými faktormi alebo predchádzajúcou cerebrálnou alebo srdcovou ischémiou (e26). Možnosti profylaktickej liečby zahŕňajú amitriptylín, valproát, cyproheptadín, verapamil a ďalších antagonistov kalciového kanála a aspirín (e26 - e28). V súčasnosti neexistuje žiadna špecifická liečba pacientov s CADASILOM. Možno diskutovať o inhibítoroch krvných doštičiek (9).

Ischemické cievne mozgové príhody u detí sú menej časté ako u dospelých, ale vyskytujú sa. Diagnóza je často oneskorená, najmä u malých detí. Z doterajších pokrokov v diagnostike a liečbe akútnej mozgovej príhody, ktoré sa dosiahli v posledných desaťročiach, mali deti zatiaľ iba obmedzený prínos, pretože situácia s údajmi zatiaľ neumožňuje definitívne odporúčania. Metóda chirurgickej revaskularizácie sa prijíma ako terapia voľby pri chronickej progresívnej cerebrálnej ischémii detstva, Moyamoyovej chorobe, ale musí sa v budúcnosti ešte lepšie validovať.

Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 23. júla 2009, revidovaná verzia prijatá 22. decembra 2009

Adresa autora
Prof. Dr. med. Hans-Jakob Steiger
Neurochirurgická klinika
Fakultná nemocnica
Moorenstrasse 5
40225 Dusseldorf
E-mail: [email protected]

Mozgová angiopatia ako príčina ischemickej cievnej mozgovej príhody u detí: diferenciálna diagnostika a možnosti liečby

Pozadie: Ischemická cievna mozgová príhoda u detí môže mať epileptický záchvat alebo môže byť spočiatku asymptomatická. Medián času do stanovenia diagnózy je 24 hodín.

Metódy: Táto recenzia je založená na selektívnom vyhľadávaní literatúry s ďalším zohľadnením publikovaných pokynov a osobných skúseností autorov.

Výsledky: V Európe a USA je kombinovaný výskyt ischemickej a hemoragickej cievnej mozgovej príhody v detstve 2,5 až 10 na 100 000 detí ročne. 40% ischemických cievnych mozgových príhod v detstve nastáva po infekčnom ochorení alebo v spojení s vrodenou srdcovou chybou, kosáčikovitou anémiou alebo koagulopatiou. Artériová disekcia a chronické progresívne cerebrálne arteriopatie, najmä choroba moyamoya, tvoria až 10% detských mozgových príhod. Magnetická rezonancia sa môže použiť na demonštráciu infarktu a na zobrazenie perfúzie ischemických oblastí a okolitého mozgového tkaniva; arteriálne a venózne oklúzie možno definovať presnejšie. Deti s artériovou disekciou, vaskulitídou a parainfekčnou cerebrálnou ischémiou by mali byť liečení empiricky, liekmi a podpornou starostlivosťou podľa liečebných plánov vypracovaných pre dospelých. U pacientov s moyamoyovou chorobou odporúčajú niektorí autori chirurgickú revaskularizáciu technikami extrakraniálneho bypassu.

Diskusia: Súčasné údaje poskytujú nedostatočný dôkazový základ pre liečbu cievnej mozgovej príhody u detí. Potenciálna revaskularizácia alebo trombolýza sa musia v každom prípade prediskutovať individuálne. Na liečbu dočasnej parainfekčnej mozgovej ischémie je k dispozícii hemodynamická optimalizácia. Pokiaľ ide o chirurgickú liečbu choroby moyamoya, sú potrebné lepšie dôkazy.

Ako citovať
Steiger H-S, Hдnggi D, Assmann B, Turowski B: Mozgové angiopatie ako
príčina ischemickej cievnej mozgovej príhody u detí: diferenciálna diagnostika a možnosti liečby. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (48): 851-6. DOI: 10.3238/arztebl.2010.00851