MOŽNOSTI A OBMEDZENIA ARTRÓZNEJ TERAPIE VEĽKÝCH KĹBOV - telegram arznei
U každého sa objavia degeneratívne zmeny kĺbov? ak dosiahne dostatočne vysoký vek. Najväčší význam má artróza kolena (gonartróza) a bedrových kĺbov (koxartróza). Rádiologické zmeny sa vyskytujú u 70% osôb starších ako 65 rokov, ale sú spojené iba so symptómami asi u 30%. Ženské pohlavie, obezita a miestne faktory (napr. Predchádzajúce infekcie alebo poranenia kĺbov, dysplázie, nesprávne namáhanie) predisponujú k degeneratívnemu poškodeniu.
Osteoartróza sa dnes považuje za dynamické spolužitie ničenia a opravy chrupavky. Po počiatočnom poškodení nasledujú opravné procesy s novou syntézou základnej látky. Ak sú opravné procesy nedostatočné, osteoartróza postupuje. Na kĺboch sa tvoria vyrážky na okraji (osteofyty) ako reakcia susedného kostného tkaniva, najmä na chronické preťaženie a preťaženie.
Klinicky je v popredí pohyb a bolesť závislá od záťaže, ako aj obmedzenie funkcie kĺbov. Viditeľné sú krepitácie, zdeformované a nestabilné kĺby a slabosť susedných svalových skupín. O zápalovej sprievodnej zložke je potrebné uvažovať, iba ak dôjde k výraznému opuchu mäkkého tkaniva, prehriatiu a výpotku.1-3
NELIEČIVÉ OPATRENIA: Hlavné zameranie je na úľavu od bolesti a zlepšenie funkčnosti. Bolo by žiaduce zastaviť progresiu choroby. Kĺby by sa mali uvoľniť a malo by sa zabrániť nesprávnemu namáhaniu. Redukcia hmotnosti je vhodná pre ľudí s nadváhou. Vychádzkové palice uvoľňujú bedrový kĺb až o 60%. Ortopedická obuv alebo vložky môžu zlepšovať biomechaniku kĺbov. Ich účinnosť nebola dostatočne overená klinickými štúdiami. Fyzická aktivita a tréning, napríklad štvorhlavého svalu, pod fyzioterapeutickým vedením zabraňujú svalovej atrofii a prispievajú k zmierneniu bolesti a zlepšeniu funkčnosti.2-4 Pri patello-femorálnych formách artrózy kolena zmierňuje bolesť mediálne vytesnenie patela pomocou sádrového obväzu (a-t 4 [1994], 36).5
Ak je funkcia kĺbu vážne obmedzená alebo zničená a bolestivé stavy nie je možné zvládnuť analgetikami a protizápalovými liekmi, je možné použiť náhradu kĺbu. Aj po desiatich rokoch možno očakávať dobré funkčné výsledky u viac ako 90% pacientov. Artritický kĺb by sa však mal vymeniť čo najskôr.6.
LIEČEBNÁ TERAPIA: Početné klinické štúdie dokazujú účinnosť nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) pri symptomatickej liečbe artritídy (úľava od bolesti, zlepšenie funkcie). Nie je možné identifikovať príslušné rozdielne účinky v závislosti od dávky alebo látky.7. Pretože NSAID majú analgetický účinok v dávkach, ktoré nie sú dostatočné na zníženie zápalu, nemusia byť pri osteoartritíde potrebné protizápalové účinky.
ANALGETIKA A ANTIRHEUMATIKA V POROVNANÍ: V dvoch porovnávacích štúdiách na celkom 360 pacientoch s artrózou kolena Ibuprofén (BRUFEN et al.) Vo vysokej (trikrát 800 mg) alebo nižšej, hlavne analgetickej dennej dávke (trikrát 400 mg) alebo 750 mg denne Naproxén (PROXEN a kol.) Po štyroch a šiestich týždňoch je iba pokojová bolesť lacnejšia ako 4 g alebo 2,6 g Paracetamol/ Deň (BENURON a ďalší). Pokiaľ ide o stresovú bolesť, chôdzu bez bolesti a celkové hodnotenie, analgetické skóre rovnako dobre ako protizápalové lieky.8.9 Rádiologické zmeny postupujú s naproxénom ako s paracetamolom do dvoch rokov. Ukončenie liečby, ktoré bolo v obidvoch ramenách štúdie rovnako časté, bolo väčšinou opodstatnené v skupine s paracetamolom s nedostatočnou účinnosťou, s naproxénom skôr s gastrointestinálnou intoleranciou.9 Pacienti s bolestivým opuchom kĺbov v zmysle „aktivovanej osteoartrózy“ reagujú na paracetamol alebo nízku dávku ibuprofénu rovnako dobre ako na protizápalovú dávku ibuprofénu.10 NSAID sa však javia pre výpotky kolenných kĺbov lacnejšie.11
Aj pacienti, ktorí sú dlhé roky liečení protizápalovými liekmi, vychádzajú s čistými prostriedkami proti bolesti dobre. Z 38 používateľov NSAID s osteoartrózou veľkých kĺbov možno u 22 prepnúť na analgetikum. Šesť z nich už po mesiaci nepotrebuje liek na tlmenie bolesti a ďalší štyria pacienti znižujú dávku NSAID.12 S cieľom určiť najpriaznivejší liek pre jednotlivca odporúčajú austrálski reumatológovia takzvané štúdie typu n-1 s dvojito zaslepenou sekvenčnou terapiou u jednotlivých pacientov. Na základe dokumentácie bolesti, stuhnutosti kĺbov a gastrointestinálnych alebo centrálnych nervových ťažkostí v denníku sa počas dvoch týždňov v náhodnom poradí užíva protizápalové liečivo alebo čisté analgetikum. V experimente s n-1 štúdiami prešlo sedem zo 16 účastníkov, ktorí predtým užívali NSAID, na paracetamol (a-t 12 [1994], 118).13
Kombinácie so slabo účinným opioidom sú účinnejšie ako samotný paracetamol, ale sú horšie znášané. Musí sa vykonať porovnanie vysokých dávok kodeínu (denne 180 mg; CODI OPT atď.) S paracetamolom (3 g/deň; fixná kombinácia, napr. TALVOSILEN FORTE) so samotným neopioidným analgetikom u 158 pacientov s osteoartritídou kolena z dôvodu častých porúch, ako je nevoľnosť, závrat, vracanie, Zápchu pri dvojitej liečbe možno predčasne zastaviť.14 Kombinácie paracetamolu s kodeínom alebo dextropropoxyfénom (DEVELIN) účinkujú rovnako dobre u 141 ľudí trpiacich na cox alebo gonartrózu, sú však tiež zle znášaní s prerušením liečby každou sekundou alebo treťou.15
KOMPATIBILITA: Pri dvoch rozsiahlych vyšetreniach prípadovej kontroly sú vredové komplikácie trikrát až štyrikrát častejšie u NSAID ako u neužívateľov. Zvlášť ohrození sú pacienti vo vyššom veku s peptickým vredom v anamnéze a tí, ktorí užívajú aj kortikosteroidy alebo antikoagulanciá (a-t 9 [1994], 89). Kombinácia niekoľkých NSAID opäť riziko zdvojnásobuje. Vredové komplikácie sa tiež vyskytujú trikrát častejšie pri vysokých denných dávkach ako pri nízkych. Látky s krátkym polčasom rozpadu, ako je diklofenak (VOLTAREN atď.), Kyselina acetylsalicylová (ASPIRIN atď.) A ibuprofén, majú lepšiu výkonnosť. Látky s dlhodobým účinkom, ako je azapropazón (TOLYPRIN) a piroxikam (FELDEN a kol.), Znamenajú významne vyššie riziko vredov ako všetky ostatné NSAID (a-t 5 [1994], 45; porovnaj a-t 10 [1994], 94).16.17
Paracetamol môže poškodiť pečeň. Pri prísnom dodržaní maximálnej dennej dávky 4 g je riziko nízke. Chronické ochorenie pečene, alkohol a pôst zvyšujú riziko.18,19 Dlhodobé užívanie (viac ako 365 jednorazových dávok ročne, celkovo viac ako 1 000 jednorazových dávok) zdvojnásobuje riziko chronického zlyhania obličiek (porovnaj a-t 11 [1993], 128). Pre kyselinu acetylsalicylovú nie je možné takéto riziko identifikovať ani pri vyšších dávkach.20.21
VNÚTOROBNÉ INJEKCIE: Injekcie do artritického kĺbu pravdepodobne zmiernia bolesť jednoduchým zavedením tekutiny medzi povrchy kĺbov.28 Jasné účinky placeba možno očakávať u 30% až 80%.2 Uvádza sa, že intraartikulárne zavlažovanie má priaznivý účinok na sťažnosti tým, že odplavuje obrúsené častice chrupavky (trosky).22
Frekvencia zápalových reakcií po injekcii do kĺbu sa uvádza ako jedno až desať percent, v jednotlivých štúdiách s 26%.23,24 Aj jednoduché injekcie soľného roztoku môžu spôsobiť zápal. Asi po každej 10 000 injekcii možno očakávať závažnú bakteriálnu infekciu, ktorá môže zničiť kĺb. Preto musia byť vždy dodržané najprísnejšie aseptické opatrenia.
Kvôli účinnosti sa podáva intraartikulárne Kortikosteroidy z kontrolovaných štúdií nie sú dostatočné dôkazy o akútnych zápalových reakciách v súvislosti s osteoartritídou.25 V niektorých štúdiách má triamcinolón (VOLON A a kol.) Lepšiu krátkodobú úľavu od bolesti ako zdanlivý liek.23.26.27 Britskí autori na druhej strane pomohli pacientom s koxartrózou injekciou kuchynskej soli výrazne lepšie ako injekciami s kortikosteroidmi alebo lokálnymi anestetikami.28
Superoxiddismutáza Orgoteín (PEROXINORM) bol tiež stiahnutý z nemeckého trhu v roku 1994 po tom, čo hovädzí enzým spôsobil vážnu intoleranciu k anafylaktickému šoku (a-t 2 [1994], 23). Intraartikulárne podanie Kyselina hyalurónová (HYALART). Táto vysoko viskózna látka, ktorá sa získava z kohútích hrebienkov a vyskytuje sa tiež v synoviálnej tekutine, pochádza z veterinárnej medicíny. Doteraz dostupné údaje z klinických štúdií nemôžu dostatočne spoľahlivo preukázať konkrétnu terapeutickú účinnosť pri osteoartritíde (a-t 5 [1993], 45).2-4.29
Po zvážení prínosov a rizík považujeme intraartikulárnu liečbu artrózy za neprijateľnú. Absces a empyém po intramuskulárnej alebo intraartikulárnej injekcii patria k najčastejším chybám liečby, ktoré zaujímajú lekárske rozhodcovské komisie.
"RHEUMAEXTERNA": Už samotné vtieranie drog spôsobuje placebo efekt v 40% až 60%. Mnoho prípravkov na topické použitie obsahuje zložky, ktoré pôsobia ochladzujúco (napr. Mentol) alebo zahrievajúco (napr. Ester kyseliny nikotínovej) a pomáhajú zmierňovať bolesť.37
Dvojito zaslepené, placebom kontrolované štúdie s lokálne aplikovaným NSAID na indikáciu koxartrózy chýbajú. Gél Piroxicam zmierňuje príznaky u každého druhého pacienta s artrózou kolena a placebo u každého tretieho pacienta.30 Náplasti na koleno diklofenaku sú proti bolesti účinnejšie ako náplasti bez aktívnych zložiek.31 Avšak 85% topicky aplikovaného diklofenaku sa dostane do miesta účinku krvnou cestou s takmer identickými koncentráciami v synoviálnej tekutine ošetreného a neošetreného kolena.32 V jednotlivých prípadoch možno očakávať systémové rušivé účinky, ako sú gastrointestinálne vredy (a-t 8 [1993], 83) alebo poškodenie obličiek (a-t 2 [1994], 22). Neexistujú zmysluplné porovnávacie štúdie topických reumatických liekov s analgetikami alebo NSAID per os na liečbu artrózy kolena.33
Nájdite rastúci záujem Topické látky kapsaicín (v CAPSAMOL a kol.; porovnaj a-t 9 [1992], 88). Horúca látka kajenského korenia vedie k ochudobneniu mediátora bolesti a zápalu „látky P“ na nervových zakončeniach. V menších placebom kontrolovaných štúdiách u pacientov s artrózou kolena sa bolesť zlepšila, ale funkcia kĺbov nie.34,35 Očakávajú sa porovnania s perorálnymi analgetikami a protizápalovými liekmi.4,36
Kým nebude objasnená terapeutická hodnota externých látok na osteoartrózu, cena slúži ako základné výberové kritérium za predpokladu, že sa vonkajšia liečba javí ako vhodná.37
VPLYV NA PRIEBEH CHOROBY: Takzvané chondroprotektíva, ako je glukosamín glykán polysulfát a glukozamín glykánový peptidový komplex, zvyšujú premenu chrupavky in vitro a pri pokusoch na zvieratách. Ochrana chrupavky sa nedá dokázať v kontrolovaných klinických štúdiách.4,29,36,38 Prípravky, z ktorých niektoré sú syntetické, z ktorých niektoré sú vyrobené z tkanivových extraktov (ARTEPARON, ARUMALON) boli medzitým stiahnuté z trhu kvôli závažným nepriaznivým účinkom (a-t 6 [1992], 59; porovnaj a-t 3 [1993])., 26). Pre Kyselina hyalurónová chondroprotektívny účinok tiež nie je dostatočne zdokumentovaný.36,39 To isté platí pre Oxaceprol (AHP 200; a-t 11 [1988], 101), Glukozamín sulfát (DONA 200-S a kol.; A-ti 1 [1986], 3) alebo Ademetionín (GUMBARAL; porovnaj a-t 1 [1987], 4).
Oneskorenie v experimentoch na zvieratách a in vitro nesteroidné protizápalové lieky rozkladu chrupavky, ale tiež inhibujú syntézu proteoglykánov, základných zložiek matrice chrupavky.39-41 Pre jednotlivé látky (diklofenak, piroxikam, kyselina tiaprofénová [SURGAM a kol.]) Reklama požaduje výhody pre chrupavku alebo synoviálnu tekutinu. Nie sú k dispozícii žiadne klinické dôkazy o tom, že by osteoartróza bola pri liečbe NSAID priaznivejšia.39-42 Naopak: dlho sa obávali, že chronické požitie môže urýchliť progresiu deštrukcie kĺbov. Indometacín (AMUNO et al.).43 Ako príčina sa diskutuje o škodlivých vplyvoch na metabolizmus chrupavky a preťažení artritických kĺbov v dôsledku eliminácie ochranných reflexov sprostredkovaných bolesťou.4 Existencia „NSAID artropatie“ je kontroverzná, ale klinické štúdie ju jednoznačne nevyvrátili.4,29,40-42
Či už dlhodobé užívanie čisté analgetiká ovplyvňuje priebeh osteoartrózy je potrebné objasniť. Nie sú známe žiadne škodlivé účinky. Intraartikulárne podávané nízke dávky Steroidy znižujú lézie chrupavky a reaktívnu tvorbu osteofytov pri pokusoch na zvieratách. Vyššie koncentrácie však bránia syntéze proteoglykánov a kolagénu a poškodzujú kĺb. Klinicky nebol adekvátne skúmaný vplyv intraartikulárnych steroidov na priebeh artrózy. Artropatie sú hlásené po opakovaných injekciách hydrokortizónu (HYDROCORTISON HOECHST a ďalších).29,41
ZÁVER: Ak sa dá (nesprávnym) namáhaním kolenných a bedrových kĺbov znížiť znížením hmotnosti a použitím ortopedických pomôcok, bola prekonaná prvá prekážka v prevencii a liečbe artrózy. Bolesť sa má primárne liečiť analgetikami, ako je paracetamol (BENURON atď.), Ak je účinok nedostatočný krátkodobými nesteroidnými protizápalovými liekmi v nižších dávkach, ako sú obvyklé pri liečbe reumatizmu. Málokedy existuje platný dôvod na intraartikulárne injekčné podávanie steroidov. Popularita topických protireumatoidných liekov bude pravdepodobne založená do veľkej miery na placebe a nešpecifických účinkoch. Chondroprotektívne účinky sú žiaduce, nie sú však isté pre žiadnu triedu látok.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.