Možnosti a obmedzenia bariatrickej metabolickej chirurgie - online ZFA
Zhrnutie: Bariatrická chirurgia sa za posledných desať rokov podstatne rozvinula a v súčasnosti predstavuje najefektívnejší spôsob znižovania hmotnosti u obéznych pacientov a následného prevencie alebo liečby komorbidít. Má veľké množstvo rôznych metód, ktoré je možné zvoliť individuálne pre konkrétneho pacienta. Ich úspechy, ale aj riziká a nežiaduce účinky už skúmali rôzne štúdie. Ukázalo sa, že ak je indikácia správna, prínos jednoznačne preváži riziko.
Indikácia a prediagnostika
Bariatrická intervencia spočíva v BMI 35 kg/m2, ak je jednou z komorbidít spojených s obezitou hypertenzia, diabetes mellitus, ochorenie zdvíhacieho a podporného aparátu, spánkové apnoe, ochorenie metabolizmu lipidov atď. 40 kg/m2 uvedené (tab. 1). Musí sa vopred preukázať, že pokusy o konzervatívnu liečbu, ako je účasť v svojpomocných skupinách, stravovacie programy, kúpeľné pobyty atď., Boli neúspešné.
Predoperačné vyšetrenie zahrnuje ultrazvukové vyšetrenie pečene a elastometriu (napr. FibroScan®) na diagnostikovanie tukových ochorení pečene alebo cirhózy pečene alebo cholecystolitiázy. Ak je to potrebné, pred bariatrickým zákrokom sa musí vykonať tkanivová histológia pečene. Ak je pečeň vážne poškodená, nemali by sa robiť vysoko malabsorpčné intervencie. Predoperačne je potrebné komplexné endokrinologické vyšetrenie, aby sa vylúčili alebo objasnili napr. Choroby štítnej žľazy, hyperkortizolizmus, diabetes mellitus. Cieľom je optimalizovať predoperačnú starostlivosť o pacientov so zvýšeným chirurgickým rizikom. Vykonáva sa predoperačná gastroskopia na vylúčenie bránicovej hernie, gastritídy spojenej s Helicobacter pylori, vredov alebo iných abnormalít. Ak sú prítomné príznaky refluxu, malo by sa vykonať 24-hodinové meranie pH a manometria na kvantifikáciu týchto príznakov, pretože niektoré bariatrické chirurgické metódy (napr. Gastrektómia pomocou rukávov) môžu zhoršiť pálenie záhy [1].
Je potrebné vykonať meranie hustoty kostí, aby sa vylúčili poruchy metabolizmu kostí. Okrem toho musia všetci pacienti pred operáciou podstúpiť klinicko-psychologické vyšetrenie, aby sa zabezpečilo, že kandidáti na chirurgický zákrok budú schopní zmeniť svoje životné podmienky s ohľadom na ich psychostruktúru - inak by operácia nemala zmysel.
Výber chirurgickej metódy by sa mal vykonať individuálne pre každého pacienta. Dôležitú úlohu tu zohráva stravovacie správanie (nadmerné stravovanie, veľké množstvo jedla, sladké jedlo atď.), Práca a priania pacienta. Napríklad pacienti, ktorí sa profesionálne podieľajú na preprave cestujúcich, by nemali podstúpiť chirurgický zákrok, ktorý by mohol mať za následok komplikáciu hypoglykémie (napríklad žalúdočný bypass Y-Roux).
Chirurgické metódy
V bariatrickej chirurgii sa rozlišuje medzi dvoma rôznymi mechanizmami, ktoré po operácii spôsobujú chudnutie. The Obmedzenie vedie k obmedzeniu množstva príjmu potravy v oblasti žalúdka a Malabsorpcia na obmedzené použitie potravín. Pri niektorých chirurgických zákrokoch sa tieto dva princípy tiež kombinujú. Celosvetovo je dnes štandardom, že všetky primárne zákroky sa vykonávajú laparoskopicky - pokiaľ nie sú známe významné zrasty.
Reštriktívne postupy
Toto je čisto reštriktívna bariatrická operácia nastaviteľné žalúdočné pásmo. Pás sa dá jednotlivo naplniť cez port umiestnený pod kožou a tým sa utiahne. Pri tejto chirurgickej metóde sa spočiatku dosiahli veľmi dobré výsledky, ale dlhodobé údaje to nemohli potvrdiť, takže táto chirurgická metóda hrá iba podradnú úlohu [2].
Do skupiny obmedzujúcich bariatrických chirurgických metód patrí aj Rukávová gastrektómia (Obr. 1). Okrem žalúdočného bypassu Y-Roux predstavuje toto najčastejšie vykonávanú bariatrickú chirurgiu na svete [3].
Gastrektómia na rukáve môže vykazovať vynikajúce výsledky v prvých niekoľkých rokoch po operácii - z hľadiska chudnutia. Prvé dlhodobé údaje však ukazujú, že niektorým pacientom pribúda na váhe alebo sa u nich objaví reflux. Tieto dôsledky môžu znamenať, že je potrebné vykonať konverziu na iný bariatrický postup [4].
Jednou z chirurgických metód týkajúcich sa gastrektómie rukávov je Plikácia žalúdka, v ktorom je žalúdok otočený do seba a zošitý. To však nemohlo zvíťaziť z dôvodu častého priberania na váhe [5].
Kombinuje obmedzujúce a malabsorpčné postupy
Klasický" Y-Roux bypass žalúdka (Obr. 2) pozostáva z reštriktívnejšej zložky vytvorením žalúdočného vaku (nová, menšia trubica do žalúdka) a slabšej malabsorpčnej zložky obídením prvých 40–80 cm tenkého čreva.
Táto chirurgická metóda sa v bariatrickej chirurgii osvedčila už mnoho rokov a môže dobre preukázať úbytok hmotnosti [6]. Obídením prvej časti čreva bude pravdepodobne musieť po tejto operácii dôjsť k substitúcii vitamínov (A, B12, E, D, kyseline listovej atď.). Okrem toho by sa mali pravidelne kontrolovať hodnoty vitamínov, elektrolytov a bielkovín.
Novší typ žalúdočného bypassu, ktorý má tiež kombinovaný obmedzujúci a malabsorpčný účinok, je Žalúdočný bypass Omega loop (Obr. 3), ktorého význam v posledných rokoch vzrástol [7]. Výhodou tejto operácie sú výrazne kratšie operačné časy, spočiatku vyšší úbytok hmotnosti a nižší výskyt pooperačných vnútorných hernií. Potenciálnou nevýhodou je žlčový reflux, ktorý by mohol ovplyvniť epitel anastomózy a pažerák. Zatiaľ nie sú k dispozícii dostatočné dlhodobé údaje.
Ostatné malabsorpčné chirurgické metódy s menej obmedzujúcimi zložkami, ako je biliopankreatická diverzia a duodenálny prechod, sa používajú (veľmi nebezpečne) vysoko malabsorpčne. Novšou variáciou na biliopankreatickú diverziu je SADI-S, s pylorom zostávajúcim v priechode; minimalizuje sa tak riziko pooperačného dumpingu (hypoglykémia).
Tabuľka 2 zobrazuje výsledky najdôležitejších bariatrických chirurgických metód u dospelých na základe 1– a 5-ročných výsledkov, ktoré popisujú veľmi rozdielne straty hmotnosti v závislosti od štúdie.
úspechy
Stále málo spozorovaná, ale dôležitá základná skupina bariatrickej chirurgie sa týka chorobných obéznych tínedžerov. Pretože šanca na uvedenie komorbidít spojených s obezitou, ako je diabetes mellitus alebo arteriálna hypertenzia do remisie, klesá s trvaním týchto chorôb, má zmysel tu v ranom štádiu zasiahnuť. Diabetes mellitus, ktorý existuje už viac ako päť rokov, má významne nižšiu pravdepodobnosť remisie ako novo vyvinutý diabetes [8].
V dvoch nedávnych štúdiách sa bariatrická chirurgia porovnávala s farmakoterapiou diabetes mellitus II. Migrone a kol. boli schopní preukázať, že po piatich rokoch malo 50% pacientov v skupine s chirurgickou liečbou remisiu cukrovky, v porovnaní s 0% v skupine s liekovou terapiou [9]. Schauer a kol. ukázali, že po troch rokoch bolo možné dosiahnuť iba 0% remisiu cukrovky v skupine liečenej liekom - v skupine s rukávovou gastrektómiou to bolo 29%, v skupine s bypassom Roux-en-Y (na základe pokynov ADA [American Diabetes Association]) to bolo 46% [10].
Choroby zdvíhacích a podporných zariadení, akonáhle sa vyskytnú, sa zvyčajne nedajú úplne zvrátiť úbytkom hmotnosti. Bariatrický zákrok vykonaný príliš neskoro môže často iba zmierniť bolesť.
Iba niekoľko skúsených bariatrických centier by malo byť aktívnych v prevádzke adolescentov. BMI adolescenta musí byť nad 40 kg/m2 (alebo nad 99,5 percentilu). Ďalej musí byť ukončená skeletálna zrelosť mladého človeka a musí byť schopný dať súhlas (nie skôr ako vo veku 13 rokov). Po ukončení operácie sa musia rodičia a ich deti zúčastniť multidisciplinárneho kontrolného programu s chirurgmi, pediatrami, internistami, odborníkmi na výživu, psychológmi a fyzioterapeutmi.
Menší rozsah indikácií pre bariatrickú chirurgiu je obézny starší pacient (50 rokov) s ďalšími chorobami a stavmi uvedenými v úvode, pričom biologický vek hrá väčšiu rolu ako absolútny. U starších pacientov je hlavným cieľom zlepšenie kvality života zlepšením pohyblivosti, znížením bolesti atď. Pokiaľ ide o radikálny charakter operácie alebo výber chirurgickej metódy, mali by sa urobiť kompromisy, pretože metabolická nerovnováha môže u týchto pacientov ohroziť život.
Strata hmotnosti a pravdepodobnosť remisie z komorbidít sú u starších pacientov po bariatrickej operácii nižšie ako u mladších [11].
nežiaduce účinky
Po bariatrickom chirurgickom zákroku je potrebné rozlišovať medzi nepriaznivými účinkami a komplikáciami. Tabuľka 3 ukazuje najbežnejšie príznaky s následnou ďalšou diagnostikou.
Symptomatický reflux sa môže vyskytnúť asi u 23% pacientov pooperačne po gastrektómii rukávom a u 1% po omega slučke [1, 7]. To je možné adekvátne liečiť prevedením na obtok Y-Roux.
Anastomotická stenóza sa vyskytuje asi u 1–2% pacientov po operácii bypassu žalúdka [12]. Liečba, ktorú si vyberieme, by bola dilatácia balónom a stentovanie, pokiaľ zlepšenie nebude trvať. Anastomotické vredy sa môžu vyskytnúť až v 6% všetkých prípadov (najmä u fajčiarov) po žalúdočnom bypasse a spôsobiť bolesť [12]. Vo väčšine prípadov sa dajú liečiť konzervatívne (inhibítory protónovej pumpy, zmeny stravovania, abstinencia od fajčenia atď.). Ako posledná možnosť môže byť nevyhnutná nová anastomóza.
Vážnou komplikáciou po bariatrickom chirurgickom zákroku je ileus spôsobený zrastom alebo vnútornou herniou, ktorý je po diagnostikovaní CT okamžitou indikáciou chirurgického zákroku. Rutinným intraoperačným uzavretím mezenterických miest predilekcie pre interné kýly sa toto riziko mohlo znížiť na 0,6% v prvých troch rokoch [13].
Hypoglykémia (55 mg/dl), ktorá sa môže vyskytnúť až u 75% pacientov po bypassu Y-Roux, ale je symptomatická iba u 1% pacientov (závraty, synkopa), by mala byť rozhodne liečená v bariatrickom centre [14]. U 90% pacientov sa im podarí dostať ich pod kontrolu zmenou stravovania.
U pacientov, ktorí podstúpili bariatrickú operáciu, je dôležité adekvátne reagovať na takzvané príznaky „červenej vlajky“, ako sú bolesti brucha, vracanie atď., Aby sa včas zistili komplikácie.
Laparoskopické zákroky predstavujú osobitnú výzvu v bariatrickej chirurgii viacnásobný (bariatrické) predtým operovaných pacientov V zásade nie je kontraindikácia na vykonanie reoperácie laparoskopicky, ale zrasty môžu operáciu podstatne sťažiť a viesť k dlhšej dobe operácie. Okrem toho sa miera komplikácií pri takýchto zákrokoch významne zvyšuje v porovnaní s primárnymi operáciami, aj keď sa tieto veľmi líšia v závislosti od bariatrického centra a rozsiahle štúdie o tejto téme stále čakajú.
Záver
Aby sme každému pacientovi mohli ponúknuť najlepšiu možnú chirurgickú terapiu, je dôležité dodržiavať indikácie a kontraindikácie jednotlivých chirurgických metód a vyberať ich jednotlivo. Príslušná metóda je účinná a má relatívne málo vedľajších účinkov u vybraných pacientov, u ktorých sú dodržané stanovené indikačné podmienky. U obéznych dospievajúcich aj dospelých môže bariatrická chirurgia v závislosti od chirurgickej metódy dosiahnuť úbytok 60–80% nadváhy a pravdepodobnosť remisie cukrovky 30–50% - minimálne na niekoľko rokov (dlhšie sledovanie pacientov zatiaľ neexistuje).
Okrem celoživotnej následnej starostlivosti je pre bariatrických pacientov obzvlášť dôležité adekvátne reagovať na vyššie uvedené príznaky „červenej vlajky“ pomocou ďalšej diagnostiky (gastroskopia, röntgenové prehĺtanie, CT atď.) A v prípade potreby odkázať pacienta na bariatrické centrum.
Konflikt záujmov: žiadne.
DR. med. Daniel Moritz Felsenreich
lekárska univerzita vo Viedni
Univerzitná chirurgická klinika
Oddelenie všeobecnej chirurgie
Währingerov pás 18–20
Tel.: +43 1 40400 56210
1. Braghetto I, Csendes A. Prevalencia Barrettovho pažeráka u bariatrických pacientov podstupujúcich rukávovú gastrektómiu. Obes Surg 2016; 26: 710-14
2. Beckerhinn P. Aktualizácia 2013 Bariatrická chirurgia Rakúsko. 2015. www.obesityteam.com/at/Austria%202013.pdf (posledný prístup 9. mája 2016)
3. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Chirurgia bariatrickej obezity. Obes Surg 2015; 25: 1822-32
4. Felsenreich DM, Langer FB, Kefurt R a kol. Chudnutie, opätovné zvýšenie hmotnosti a konverzie na bypass žalúdka Roux-en-Y: 10-ročné výsledky gastrektómie s laparoskopickým rukávom. Surg Obes Relat Dis 2016, Epub pred tlačou
5. Verdi D, Prevedello L, Albanese A, Lobba A, Foletto M. Laparoskopická žalúdočná plikácia (LGCP) vs sleeve gastrektómia (LSG): skúsenosť s jednou inštitúciou. Obes Surg 2015; 25: 1653-7
6. Leyba JL, Llopis SN, Aulestia SN. Laparoskopický bypass žalúdka Roux-en-Y versus laparoskopická rukávová gastrektómia na liečbu morbídnej obezity: prospektívna štúdia s 5-ročným sledovaním. Obes Surg 2014; 24: 2094-8
7. Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M a kol. Tisíc žalúdočných bypassov typu anastomóza (omega slučka) na liečbu morbídnej obezity v priebehu 7 rokov: výsledky ukazujú niekoľko komplikácií a dobrú účinnosť. Obes Surg 2015; 25: 951-8
8. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF a kol. Bariatrická chirurgia pre adolescentov s výraznou nadváhou: obavy a odporúčania. Pediatrics 2004; 114: 217-23
9. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A a kol. Bariatricko-metabolická chirurgia oproti konvenčnej liečbe u obéznych pacientov s diabetom 2. typu: 5-ročné sledovanie otvorenej randomizovanej kontrolovanej štúdie v jednom centre. Lancet 2015; 386: 964-73
10. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP a kol. Bariatrická chirurgia verzus intenzívna liečebná terapia cukrovky - 3-ročné výsledky. N Engl J Med 2014; 370: 2002-13
11. Printen KJ, Mason EE. Žalúdočný bypass pre chorobnú obezitu u pacientov starších ako päťdesiat rokov. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 192-4
12. Fringeli Y, Worreth M, Langer I. Komplikácie gastrojejunálnej anastomózy a ich zvládanie po laparoskopickom žalúdočnom bypase Roux-en-Y. J Obes 2015; ID článku 698425. www.hindawi.com/journals/jobe/2015/698425/ (posledný prístup 13. mája 2016)
13. Ekelund M. Systematický prehľad a metaanalýza vnútornej herniácie po operácii bypassu žalúdka. Br J Surg 2015; 102: 451-460; 460-1
14. Kefurt R, Langer FB, Schindler K, Shakeri-Leidenmuhler S, Ludvik B, Prager G. Hypoglykémia po žalúdočnom bypasse Roux-En-Y: miera detekcie kontinuálneho monitorovania glukózy (CGM) v porovnaní s testom zmiešaného jedla. Surg Obes Relat Dis 2015; 11: 564-9
15. Interdisciplinárne usmernenie kvality S3 pre „prevenciu a liečbu obezity“. Indikácie s. 67 a kontraindikácie s. 68. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/050–001l _S3_Adipositas_Prävention_Therapie_ 2014–11.pdf (posledný prístup 9. mája 2016)
16. Pekkarinen T, Mustonen H, Sane T, Jaser N, Juuti A, Leivonen M. Dlhodobý účinok žalúdočného bypassu a gastrektómie rukávov na ťažkú obezitu: predpovedajú predoperačné chudnutie a nadmerné stravovacie návyky výsledok bariatrickej chirurgie? Obes Surg 2016, Epub pred tlačou
stôl 1 Indikácie a kontraindikácie pre bariatrickú chirurgiu; na základe interdisciplinárneho usmernenia o prevencii a liečbe obezity [15].
Tabuľka 2 Chudnutie po bariatrickej operácii u dospelých pacientov v% EBMIL alebo% EWL *
Tabuľka 3 Komplikácie a vedľajšie účinky
ilustrácia 1 Rukávová gastrektómia
Obrázok 2 Y-Roux bypass žalúdka
Obrázok 3 Žalúdočný bypass Omega loop
Klinika všeobecnej chirurgie, Univerzitná chirurgická klinika, Lekárska univerzita vo Viedni DOI 10.3238/zfa.2016.0397-0401