Myeloidná metaplázia s myelofibrózou

Myeloidná metaplázia s myelofibrózou je zriedkavý hematologický stav spojený s esenciálnou trombocytémiou a polycytémiou vera v kategória chronických myeloproliferatívnych chorôb. Substrátom týchto patológií sú ochorenia krvotvorných kmeňových buniek. (1, 2, 3)

Myeloidná metaplázia s myelofibrózou môže byť idiopatický, de novo, stav nazývaný myeloidná metaplázia s primárnou alebo agnogénnou myelofibrózou, alebo môže byť sekundárne iné hematologické stavy, ako je polycythemia vera alebo esenciálna trombocytémia, v takom prípade máme do činenia s myeloidnou metapláziou so sekundárnou myelofibrózou. Myeloidná metaplázia s primárnou myelofibrózou, esenciálnou trombocytémiou a polycytémiou vera je Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) klasifikovaná do kategórie myeloproliferatívnych novotvarov, subkategórie BCR-ABL1-negatívnych myeloproliferatívnych novotvarov. (1, 2, 3)

Polycythemia vera je tiež stavom krvotvornej kmeňovej bunky, ktorá sa vyznačuje nadmernou proliferáciou erytrocytových sérií (predovšetkým), ako aj megakaryocytov a granulocytov. Esenciálna trombocytémia je opäť klonálny stav hematopoetických kmeňových buniek, v ktorom je hlavným znakom pretrvávajúca trombocytémia. (4)

Pre správne pochopenie tejto patológie je potrebné pochopiť definíciu choroby: spojenie výrazov „myeloidná metaplázia“ prekladá vzhľad oblasti v tele, ktorá si požičiava vlastnosti hematogénnej drene, takže sa bude podieľať na procese krvotvorba (všetky mechanizmy zapojené do výroby a obnovy krviniek). Výrazy „extramedulárna krvotvorba“ a „myeloidná metaplázia“ sa v skutočnosti považujú za zodpovedajúce a vzťahujú sa na prepuknutie krvotvorby mimo krvotvornej drene (zvyčajne v pečeni alebo slezine, ale sú popísané ohniská extramedulárnej krvotvorby v obličkách). kosti, dokonca aj kožné ložiská). (1, 2, 3, 5)

Pojem „myelofibróza“ označuje proces nahradenia normálneho tkaniva hematogénnej kostnej drene spojivovým tkanivom, s následnou stratou funkcie kostnej drene, ktorá sa už nebude podieľať na krvotvorbe. Myelofibróza však nie vždy sprevádza myeloidnú metapláziu a oba stavy sa môžu vyvinúť bez poškodenia kmeňových buniek. (1, 2, 3)

Výskyt a epidemiológia

Príčiny a rizikové faktory

Etiopatogenéza myeloidnej metaplázie s myelofibrózou nie je úplne objasnená, predpokladá sa však, že na vzniku tohto stavu sa podieľajú dve udalosti: poškodenie klonálnych kmeňových buniek, ktoré bolo schopné diferencovať buď myeloidnú alebo lymfoidnú líniu, a stromálna reakcia hematogénna kostná dreň, ktorá je sprostredkovaná niektorými látkami, ktoré sa všeobecne nazývajú cytokíny. (1, 2, 3)

príznaky a symptómy

Diagnostické

Objektívne klinické vyšetrenie identifikuje hepatomegáliu, splenomegáliu a ďalšie prvky opísané vyššie. Indikáciou myeloidnej metaplázie s myelofibrózou je prítomnosť periférnej krvi erytrocyty v slzách, ako aj identifikácia na krvnom obraze a leucoeritroblastelor (nezrelé granulocyty a jadrové červené krvinky. Spojenie medzi dreňovou fibrózou, leukoerytroblastózou, dakryocytmi periférnej krvi a ložiskami extramedulárnej krvotvorby sa však považuje za konvergenciu k diagnóze myeloidnej metaplázie s myelofibrózou.

Diagnóza je v zásade a diagnóza vylúčenia, pretože v súčasnosti neexistuje charakteristický biomarker pre myeloidnú metapláziu s myelofibrózou. Preto sú potrebné cytogenetické štúdie na vylúčenie ďalších myeloproliferatívnych syndrómov, ktoré sú sprevádzané myelofibrózou. Myelofibróza, napriek tomu, že je zahrnutá do názvoslovia choroby, nie je pre túto patológiu špecifická a môže sa vyskytnúť u iných myeloproliferatívnych syndrómov - reaktívnej myelofibrózy. Myelofibróza sa môže vyvinúť nezávisle a je reakciou hematogénnej kostnej drene (reaktívna myelofibróza) na neklonálne ochorenia: vystavenie toxickým látkam (ionizujúce žiarenie, benzén, otrava fluoridom), autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus), choroby kostná matrica (Pagetova choroba, osteopetróza), lymfóm, vlasatobunková leukémia (tricholeukocytová leukémia) a ďalšie. (1, 2, 3)

Paraklinicky sa laboratórne testy začínajú krvným obrazom (nesprávne sa nazýva krvný obraz, pretože súčasťou krvného obrazu je aj hodnotenie leukocytov), ktoré identifikujú:

normocytová normochromická anémia (pokles hemoglobínu najmenej o 10% povolenej hodnoty pre pohlavie a vek pacienta, s normálnymi indexmi erytrocytov);
leukocytóza (zvýšenie počtu leukocytov, známych ako biele krvinky, nad 8 000 - 10 000 bielych krviniek na kubický milimeter krvi) alebo leukopénia (zníženie počtu bielych krviniek, zvyčajne pod 4 000 buniek na kubický milimeter krvi);
trombocytóza (zvyčajne vyšší počet krvných doštičiek/počet krvných doštičiek nad 400 000 krvných doštičiek na kubický milimeter krvi) alebo trombocytopénia (zvyčajne znížený počet krvných doštičiek/krvných doštičiek pod 150 000 krvných doštičiek), alebo pancytopénia (súvislosť medzi anémiou, trombocytopéniou a leukopéniou).

Za normálne hodnoty týchto hematologických parametrov sa budú považovať tie, ktoré poskytuje laboratórium, ktoré vykonáva krvný obraz pacienta, pretože existujú odchýlky v závislosti od použitej diagnostickej súpravy a hematologického analyzátora, ktorý vyhodnocuje vzorky krvi. Analýza náteru z periférnej krvi identifikuje leuko-erytroblastický obraz (erytroblasty sú nezrelé bunky erytrocytov). Ďalšie vyšetrenia, ktoré sa vykonávajú, sú medullogram, osteo-medulárna biopsia (zdôrazňuje hematogénnu fibrózu kostnej drene), biopsia sleziny (na identifikáciu možných ložísk extramedulárnej krvotvorby so slezinnou lokalizáciou), biopsia kože (na identifikáciu možných ložísk extramedulárnej hematopoézy). - zriedkavá situácia), rádiografia, počítačová tomografia (CT - napríklad na identifikáciu možných ložísk extramedulárnej krvotvorby so slezinnou, kostnou alebo pečeňovou lokalizáciou), magnetická rezonancia (MRI alebo MRI, na identifikáciu možných ložísk extramedulárnej hematopoézy s napríklad slezina, kostná alebo pečeňová lokalizácia), ultrasonografia (ultrazvuk), scintigrafia kostí, cytogenetické vyšetrenie, testy molekulárnej biológie, ale aj ďalšie (4, 5) .

Odlišná diagnóza je vyrobená z: chronickej granulocytovej leukémie (chromozóm Philadelphia prítomný v chronickej granulocytovej leukémii, neprítomný v myeloidnej metaplázii s myelofibrózou), polycytémie vera, akútnej myelofibrózy (LAM7, akútna megakarioblastická leukémia), leukémie s tricholeukocytmi, myelodysplastické syndrómy, iné stavy, ktoré môžu spôsobiť hematogénnu fibrózu kostnej drene. (5)

Liečba

Na úpravu anémie sa používajú kortikosteroidy (prednizón, tiež kombinovaný s talidomidom alebo lenalidomidom), danazol a androgénne lieky (testosterón fluoxymesterón). Výsledky sú zlé, pretože nie všetci pacienti reagujú na liečbu androgénmi alebo kortikosteroidmi. Myelosupresívne látky, ako je hydroxymočovina (s alternatívnym kladribínom u splenektomizovaných pacientov s pretrvávajúcou hepatomegáliou a trombocytózou) alebo interferón alfa (so slabšou odpoveďou ako hydroxymočovina) sa používajú u pacientov, ktorí kombinujú splenomegáliu na kontrolu leukocytózy alebo trombocytózy, trombocytózy, obmedzené na anémiu spojenú s myeloidnou metapláziou s myelofibrózou, často nereagujúcou na erytropoetín (1, 2) .

Liečba by mala byť založená na klinickom a molekulárnom hodnotení rizika. Molekulárne riziko je definované nasledovne: vysoké (napríklad prítomnosť nepriaznivých mutácií ASXL1, SRSF2 a absencia mutácií CALR), nízke (absencia nepriaznivých mutácií ASXL1, SRSF2, napr. a prítomnosť mutácií CALR), stredné (nemožno klasifikovať ako vysoko rizikové, príp. nízka). Klinické riziko sa hodnotí na základe piatich premenných: vek nad 65 rokov, hodnota hemoglobínu pod 10 g/dl, počet leukocytov nad 25 000 leukocytov na kubický centimeter, cirkulujúce blasty nad 1% a prítomnosť príznakov. Absencia týchto prvkov zaraďuje pacienta do triedy nízkeho klinického rizika, prítomnosť jedného prvku do triedy stredného rizika typu 1, dvoch prvkov - medziproduktu typu 2 a troch alebo viacerých prvkov do triedy vysokého klinického rizika. (1)

vysoké molekulárne riziko a vysoké klinické riziko/stredný typ 2/stredný typ 1/nízky: transplantácia kmeňových buniek alebo medikamentózna terapia v štádiu vyšetrovania (klinické skúšky);
stredné molekulárne riziko a vysoké/stredné klinické riziko typu 2: transplantácia kmeňových buniek alebo medikamentózna terapia v štádiu vyšetrovania (klinické skúšky);
stredné molekulárne riziko a stredné klinické riziko typu 1: pozorovanie alebo skúmaná lieková terapia (klinické skúšky);
stredné molekulárne riziko a nízke klinické riziko: pozorovanie;
nízke molekulárne riziko a vysoké klinické riziko: vyšetruje sa transplantácia kmeňových buniek alebo medikamentózna terapia (klinické skúšky);
nízkomolekulárne riziko a stredné klinické riziko typu 2: skúmaná lieková terapia (klinické skúšky);
nízke molekulárne riziko a stredné klinické riziko typu 1/nízke: pozorovanie. (1)