NASH sa stáva čoraz bežnejším - ako je obezita a cukrovka
Rodinný lekár bude čoraz viac konfrontovaný s nealkoholickou steatohepatitídou (NASH). Pretože: Podľa odhadov odborníkov, ako je heidelberský gastroenterológ profesor Wolfgang Stremmel, bude postihnutý každý piaty človek s nadváhou; v prípade štíhlych žien sú to naopak len tri percentá. Ak sa k nadmernej hmotnosti pridá cukrovka, viac ako 60 percent postihnutých dostane NASH.
Publikovala Ingeborg Bördleinová: 7. marca 2007, 8:00
Hlavní kandidáti na NASH sú jasní: „NASH je pečeňový prejav metabolického syndrómu,“ hovorí profesor Helmut K. Seitz z Heidelbergu. Okrem obezity a cukrovky je hypertenzia nezávislým rizikovým faktorom. Poruchy primárneho a sekundárneho metabolizmu lipidov uprednostňujú vývoj NASH. Patria sem hypertriglyceridémia (nad 150 mg/dl alebo 1,71 mmol/l) alebo nízky HDL cholesterol: u žien do 50 mg/dl (1,3 mmol/l), u mužov do 40 mg/dl ( 1,04 mmol/l). Môžu to spôsobiť aj lieky ako amiodarón, tamoxifén alebo glukokortikoidy.
U NASH neexistujú žiadne špecifické príznaky
Zdá sa, že ženy majú väčšiu pravdepodobnosť, že dostanú NASH, ako muži. Neexistujú žiadne špecifické príznaky NASH; Znovu a znovu sa spomínajú necharakteristické ťažkosti v hornej časti brucha a meteorizmus. Ultrazvuk pečene ukazuje mierne zväčšenú, ozveny hustú pečeň. Sonografia však neumožňuje konštatovanie o najdôležitejšom diferenciálnom diagnostickom kritériu: Je steatohepatitída spojená s alkoholom alebo nie?
„Klasický metabolický pacient nielen rád výdatne jesť, ale aj piť alkohol,“ uviedol Seitz na ďalšom vzdelávacom podujatí na univerzitnej klinike v Heidelbergu, ktoré organizovala Falkova nadácia. Rozdiel medzi NASH a steatohepatitídou súvisiacou s alkoholom vyplýva z dennej konzumácie alkoholu. Ak je to menej ako 30 g u mužov a menej ako 20 g u žien, je možné vylúčiť steatohepatitídu spojenú s alkoholom - za predpokladu, že pacient hovorí pravdu. Ak máte pochybnosti, mali by ste sa opýtať príbuzných a zistiť hladinu kyseliny močovej v krvi: „Zvýšená hladina kyseliny močovej môže naznačovať konzumáciu alkoholu.“
Laboratórne hodnoty tiež pomáhajú pri diferenciálnej diagnostike. GOT (AST) je zvyčajne normálny u NASH (významne zvýšený u ASH). Na druhej strane je GPT (ALT) v NASH dvakrát vyššia (v ASH o polovicu vyššia) a γ-GT je dvakrát až trikrát vyššia.
Expert na pečeň Seitz má dôveru rozpoznať NASH na základe pečeňových hodnôt. Klasická konštelácia na NASH na odlíšenie od ASH by bola napríklad: GOT pod 50 U/l (pre ASH viac ako 100 U/l), GPT nad 60 U/l (pre ASH: pod 60 U/l), γ-GT 60 -100 U/l (pre ASH: viac ako 100, často viac ako 200 U/l).
Podľa Seitza by sa mala vykonať biopsia pečene v prípade zvýšených transamináz, ak sa hodnoty neznížia ani po troch mesiacoch abstinencie od alkoholu, úbytku hmotnosti, redukcie lipidov a kontrolovanej cukrovky.
Histologicky je NASH charakterizovaná zápalovými infiltrátmi, balónovaním a nekrózou hepatocytov.
Musia byť pacienti s NASH vôbec liečení?
Musí sa liečiť NASH? Áno, hovoria odborníci. Pretože u sedem až 16 percent sa vyvinie fibróza pečene a potom je u nich zvýšené riziko cirhózy. Účinnosť bola doteraz preukázaná iba pri chudnutí. Ale: Pacienti s NASH musia mierne chudnúť. Nemalo by to byť viac ako 10 až 20 percent telesnej hmotnosti ročne. Pretože ak je chudnutie príliš rýchle, mobilizuje sa viac mastných kyselín, ktoré môžu podporovať tukové ochorenie pečene a fibrózu až po zápal (vrátane).
Pohyb je nevyhnutný. „Všetko v aeróbnej oblasti je dobré,“ uviedol Seitz. Tí, ktorí behajú pol hodiny denne alebo najmenej trikrát týždenne, behajú tvrdo, plávajú alebo jazdia na bicykli, spĺňajú odporúčania. Štúdie ukazujú, že chudnutie a cvičenie môžu zlepšiť transaminázy a histologické príznaky zápalu.
Liečba drogami zatiaľ nie je zavedená. Seitz verí, že najsľubnejšie lieky sú tie, ktoré zlepšujú periférnu inzulínovú rezistenciu. V malých štúdiách preukázali metformín a glitazóny zlepšenie pečeňových hodnôt a morfologickej štruktúry pečene.
Napríklad rosiglitazón preukázal počiatočný úspech s tukovou pečeňou
Prvou prospektívnou placebom kontrolovanou štúdiou, ktorá preukázala jasný terapeutický účinok na nealkoholické tukové ochorenie pečene, bola štúdia s rosiglitazónom. 32 pacientov dostávalo 8 mg antidiabetika denne po dobu jedného roka. V porovnaní s 31 pacientmi v skupine s placebom poklesli hladiny transamináz v priemere o 30 percent. Znížila sa tiež zápalová aktivita a steatóza.
V štúdii s jedenástimi deťmi znižoval vitamín E transaminázy. Na základe týchto údajov zatiaľ nemožno definitívne určiť význam vitamínu.
Kyselina ursodeoxycholová plus vitamín E mali pozitívny účinok
S kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA) došlo v piatich menších štúdiách k pozitívnemu účinku na laboratórne parametre a histológiu pečene. Tento účinok však nebolo možné potvrdiť vo veľkej randomizovanej placebom kontrolovanej štúdii v USA.
Novšie údaje o kombinácii UDCA a vitamínu E naznačujú pozitívny účinok. V praxi sa často podáva UDCA (napríklad Ursofalk®). Pretože zmierňuje príznaky ako nepríjemné pocity v hornej časti brucha. Odporúča sa 15 mg/kg telesnej hmotnosti.
Inzulínová rezistencia podporuje tukovú pečeň - a s ňou aj NASH
Ako sa vytvára NASH? Prírastok hmotnosti spojený s metabolickým syndrómom vedie k inzulínovej rezistencii. Zvýšená hladina inzulínu vedie k ukladaniu tukov v pečeni.
Tento tuk indukuje mikrozomálne enzýmy, ako je cytochróm P 450 2E1, ktoré spôsobujú oxidačný stres a vedú k poškodeniu buniek fibrogenézou a bunkovou smrťou. TNF-alfa a množstvo ďalších cytokínov sa uvoľňuje z tukových buniek v brušnej dutine a zo samotnej pečene. Ide o zápal pečene.
Aj štíhli ľudia môžu vyvinúť NASH, hoci pathomechanizmus je stále nejasný. Predpokladajú sa genetické komponenty. Príčinou môžu byť aj lieky poškodzujúce pečeň, vrodené poruchy metabolizmu lipidov a poruchy črevno-slizničnej bariéry, napríklad pri ulceróznej kolitíde.
Zápalové zmeny v pečeni vedú k zvýšenej produkcii spojivového tkaniva. Môže sa vyvinúť fibróza pečene a nakoniec cirhóza pečene. Pre Nemecko sa odhaduje prevalencia nealkoholickej cirhózy pečene na úrovni 0,3 percenta: „To je 250 000 ľudí,“ uviedol pre noviny „Lekári“ odborník na pečeň v Heidelbergu profesor Helmut K. Seitz.
Rizikové faktory pre vznik cirhózy z NASH sú: vyšší vek, BMI nad 30 rokov, cukrovka a biopsia dokázané zvýšenie spojivového tkaniva.
Existuje tiež zvýšené riziko, ak sú hodnoty GOT (AST) v NASH vyššie ako hodnoty GPT (ALT), čo je v NASH zvyčajne naopak. (bd)
Meranie fibrózy bez punkcie pečene
O tom, ako rýchlo postupuje fibróza pečene, rozhoduje dlhodobá prognóza s NASH. Pomocou neinvazívneho ultrazvukového špeciálneho merania pomocou prístroja FibroScan® je možné určiť stupeň fibrózy bez biopsie. Meria sa rýchlosť šírenia nízkofrekvenčných zvukových vĺn, ktoré sú aplikované zvonka cez medzirebrový priestor. Rýchlosť sa zvyšuje so stuhnutosťou pečeňového tkaniva - a to závisí od stupňa fibrózy.
Stresové vyšetrenie trvá desať minút a je možné ho opakovať tak často, ako je potrebné. Profesor Helmut K. Seitz z Heidelbergu má jeden z piatich prístrojov na svojom oddelení v nemocnici v Saleme v Nemecku. To by umožnilo predpovedať krátkodobé a dlhodobé prognózy ochorenia pečene bez biopsie pečene, uviedol Seitz. Pre primárnu diagnózu zostáva zlatým štandardom biopsia pečene. Podľa predchádzajúcich skúseností má meranie FibroScan® svoje limity aj u obéznych ľudí, hovorí Seitz.
Vyšetrovanie zatiaľ nie je peňažnou výhodou. (bd)