Nealkoholická steatohepatitída - odborné znalosti

Nealkoholická steatohepatitída (NASH) je chronický zápal pečene, ktorá sa vyskytuje bez vplyvu alkoholu a väčšinou sa vyskytuje u ľudí s nadváhou a s diabetickou metabolickou situáciou. Je to jedno z najbežnejších chronických ochorení v západnom svete a môže postupne viesť k fibróze pečene a cirhóze pečene. Niektorá zjazvená pečeň, ktorej príčina sa spočiatku javí ako nevysvetliteľná, je výsledkom NASH. Histologicky je NASH podobný ASH, tukovej hepatitíde pečene spôsobenej toxicitou alkoholu.

steatohepatitída

→ O novinkách na našom webe vás informujeme prostredníctvom facebooku!

Vznik

Nealkoholická steatohepatitída je bežná

  • ak ste veľmi obézny (adipozita),
  • ak máte cukrovku (diabetes mellitus),
  • po operácii na zníženie hmotnosti (napr. jejunoileálny bypass),
  • ak máte syndróm slepej slučky (syndróm slepej slučky),
  • v prípade bakteriálneho premnoženia v tenkom čreve (v dôsledku tvorby endotoxínov),
  • s úplnou parenterálnou výživou alebo
  • pri dlhodobej liečbe rôznymi liekmi ako sú kortizónové prípravky (glukokortikoidy), amiodarón, tamoxifén, tetracyklíny, kyselina valproová a ďalšie.

V niektorých prípadoch sa predpokladá začarovaný kruh (začarovaný kruh), ktorý je možné uviesť do pohybu obzvlášť ľahko s príslušnou genetickou dispozíciou:

  • Poškodenie dýchacieho reťazca v mitochondriách - tvorba ROS (reaktívne formy kyslíka) - poškodenie mitochondriálnej DNA (mtDNA) - ďalšie poškodenie mitochondrií (pozri pod oxidačným stresom).

Reaktívne formy kyslíka ako centrálne mediátory

V centre patogenézy je tvorba reaktívnych foriem kyslíka (ROS); toto je zdôraznené priaznivým terapeutickým vplyvom antioxidantov. Pretože ROS vedie k zhoršeniu deformovateľnosti bunkových membrán (tekutosť membrány) zvýšenou peroxidáciou lipidov, spôsobuje zhoršenie funkcie membránových enzýmov. Okrem iného tiež bránia enzýmom v dýchacom reťazci v mitochondriách. Dýchací reťazec je „netesný“ a v začarovanom kruhu vedie zase k zvýšenej tvorbe ROS. ROS tiež napádajú mitochondriálnu DNA (mtDNA) a zhoršujú jej funkciu, opäť s dopadom na mitochondriálne funkcie, ako je ß-oxidácia mastných kyselín a bunkové dýchanie.

Tento bludný kruh sa môže zintenzívniť endotoxínmi, ktoré sa cez portálnu žilu dostávajú z čreva do pečene. To vysvetľuje úlohu bakteriálneho premnoženia v tenkom čreve. Zosilňujúci účinok môžu mať aj rôzne lieky.

Patogenéza je v podstate podobná patogenéze alkoholovej tukovej pečene s hepatitídou (ASH), pri ktorej má alkohol priťažujúci účinok.

Na základe týchto vzťahov sú vyvinuté rôzne terapeutické koncepty (pozri nižšie).

→ Pozri tiež pod oxidačným stresom

Význam jadrových receptorov

FXR: Jadrový receptor (NR) farnesoidný X receptor (FXR) je schopný viazať sa na DNA a regulovať rovnováhu žlčových kyselín, cholesterolu a glukózy v pečeni. Okrem toho inhibuje imunitnú reakciu tela väzbou na NF-kappaB. Aktivita FXR má priaznivý účinok na zápalové reakcie v pečeni. Má ústrednú úlohu pri vývoji NASH a FXR. Aktivácia FXR sa javí ako sľubný terapeutický prístup k liečbe NASH 1) Semin Liver Dis. 2016 Feb; 36 (1): 69-86 .

PPARa a PPARy: Jadrové receptory regulujú metabolizmus tukov a už sa používajú ako terapeutické ciele pri liečbe NASH. Toto zahŕňa

  • „receptor α aktivovaný peroxizomálnym proliferátorom“ (PPARα): Fibráty vedú k zníženiu lipidov v krvi a
  • „receptor aktivovaný peroxizomálnym proliferátorom γ“ (PPARγ): Glitazóny znižujú hladinu cukru v krvi a sú protizápalové.

Oba receptory sa považujú za hodnotné ciele liečby NASH. 2) Semin Liver Dis. 2016 Feb; 36 (1): 69-86 .

Diagnóza

laboratórium

Na rozdiel od alkoholovo toxickej tukovej hepatitídy v pečeni je u NASH GPT (ALAT) zvyčajne vyššia ako GOT (ASAT). Hodnoty zriedka presahujú 3–4-násobok hornej hranice normy. Gama-GT a alkalická fosfatáza (aP) sú zvyčajne len mierne zvýšené.

NASH je často príčinou nejasného zvýšenia tranamináz. Niekedy sa to dá objasniť iba punkciou pečene a histológiou. Pravdepodobne je tiež častou príčinou nevysvetliteľnej cirhózy pečene.

-> Viac informácií o laboratórnych hodnotách pre ochorenia pečene nájdete tu

histológia

Histologicky sú v hepatocytoch makro- a menej často mikrovezikulárne tukové usadeniny, balónovanie a nekróza hepatocytov, telieska Mallory (častejšie po resekcii tenkého čreva a amiodarónu ako diabetická príčina), zápalové infiltráty a fibróza. Obrázok je na nerozoznanie od ASH (alkoholická steatohepatitída).

Rozlišuje sa medzi histologickými stupňami závažnosti (podľa J. Ludwig, Rochester):

  • Neaktívne NASH: Ukladanie makrovezikulárneho tuku pericentrálne bez fibrózy, minimálny zápal (prekrytie bez známok zápalu)
  • Chronické NASH: Pericentrálne ukladanie makrovezikulárneho tuku, pericentrálne zvýraznená fibróza, pericentrálny zápal, Malloryho telieska
  • Subakútny (subfulminantný) NASH: Submasívna pečeňová mastná nekróza, preklenujúca nekróza od centrálnej k centrálnej, pericentrálne balónovanie buniek, telieska Mallory

Diferenciálne diagnózy

NASH bola dlho mastné ochorenie pečene neznámeho pôvodu. Dnes možno ľahko vylúčiť mnoho chorôb, ktoré sa javia podobné. Najdôležitejšie diferenciálne diagnózy NASH sú:

poliklinika

Klinický vzhľad môže byť veľmi odlišný. Spektrum sa pohybuje od „bez príznakov“ po „príznaky cirhózy pečene“. Často sa vyskytujú neobvyklé brušné ťažkosti s nevoľnosťou alebo pocitom tlaku v hornej časti brucha.

predpoveď

NASH môže byť neaktívny, ale môže tiež tlieť a prechádzať do cirhózy pečene. V jednej štúdii sa NASH zistila u 70% ľudí s nadváhou, z toho 41% malo fibrózu alebo cirhózu [1] .

terapia

Zatiaľ neexistuje zavedená terapia, ale existujú sľubné terapeutické prístupy:

Nový vývoj: Žiadny z týchto viacerých terapeutických prístupov sa neosvedčil ako efektívny, ale existuje určitý pozitívny vývoj:

Lieky schopný zasahovať do metabolizmu podporujúceho NASH. Dôraz sa kladie na modulátory receptora aktivátora peroxizómového proliferátora (PPAR), receptora farnesoid X a signálnej dráhy peptidu-1 podobného glukagónu (signalizačná dráha GLP-1). Antioxidanty ako vitamín E sa tiež javia ako sľubné 5) Curr Opin Gastroenterol. Máj 2017; 33 (3): 134-141. doi: 10,1097/MOG.0000000000000356.

  • Liraglutid6) Biol Pharm Bull. 2015; 38 (5): 694-702. doi: 10,1248/bpb.b14-00505., ďalšie analógy GPL-1. 7) Biochem Biophys Res Commun. 2016 5. augusta; 476 (4): 196-203. doi: 10.1016/j.bbrc.2016.05.086. sú schopné chrániť pred tukovými usadeninami a zápalom pečene pri pokusoch na zvieratách, 8) J gastroenterol. 2017 16. decembra doi: 10.1007/s00535-017-1415-1
  • Kyselina obeticholová zlepšuje fibrózu pečene a gastroenterológiu elafibranoru (agonista PPAR-α a 5). 2016 May; 150 (5): 1147-1159) glykemický a lipidový profil10) Dig Dis Sci. 2016 May; 61 (5): 1398-405 .

Triglyceridy so stredným reťazcom 11) Sci Rep. 2017, október 25; 7 (1): 13999. doi: 10,1038/s41598-017-14376-r. experimentálne (u myší NASH) zlepšenie obezity a zápalu pečene ovplyvnením autofágie.

Diétne prístupy: Stále viac a viac vychádzajú články, ktoré naznačujú, že ovplyvnenie redoxného stavu tela stravou môže byť prospešné: Týka sa to napríklad