Nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD) - PDF na stiahnutie zadarmo

1 NAFLD od tukovej pečene po cirhózu pečene MUDr. Felix Brunner Prehľad definícií Diferenciálna diagnostika epidemiológie tukovej pečene Nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD) Rizikové faktory, diagnostika, komplikácie Swissmilk Sympózium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 2 1

pečene

2 Prehľad rizikových faktorov nealkoholickej steatohepatitídy (NASH), diagnostika Neinvazívne hodnotenie fibrózy Komplikácie cirhózy pečene NASH Hepatocelulárny karcinóm Možnosti liečby Swissmilk Symposium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 3 Definície steatózy pečene Iné choroby Nealkoholické steatické ochorenie pečene NAFLH Nealkoholické tučné ochorenie pečene NAFLH Nealkoholické ochorenie pečene NAFLH -alkoholické tuky v pečeni NAFL Swissmilk Symposium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 4 2

3 Steatóza pečene Tukové usadeniny nahradzujú cytoplazmu hepatocytov Biopsia pečene Ultrazvuk Swissmilk Symposium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 5 Diferenciálna diagnostika tukovej pečene Makrovezikulárna mikrovezikulárna nadmerná konzumácia alkoholu Hepatitída C, genotyp 3 Wilsonova choroba Lipodystrofia Pôst Parenterálna výživa Lieky Reyeov syndróm HELLproat Syndróm Tehotenstvo Amiodaron, MTX, Tamoxifen Chalasani, Hepatológia 2012 * Joshi, Lancet 2010 Swissmilk Symposium for Nutrition Professionals September 2015/Brunner 6 * 3

4 Biopsia Nealkoholické tukové ochorenie pečene NAFLD Steatóza pečene> 5% hepatocytov Ultrazvuk, CT, MR, elastografia, biopsia Vylúčenie inej príčiny História, klinika, laboratórium Nealkoholická steatohepatitída NASH + zápal + poškodenie hepatocytov +/- fibróza Nealkoholická tuková pečeň NAFL - Zápal - Poškodenie hepatocytov - Fibróza Praktické pokyny AASLD 2012 Swissmilk Symposium for Nutrition Professionals September 2015/Brunner 7 NAFLD - Prevalencia v populácii Taliansko: 16% BMI 30 Ultrazvuk (Bellentani, Ann Int Med 2010) USA: 31%; Hispánci 45%, belochov 33%, afrického pôvodu 24% MR spektroskopia (Browning, Hepatol 2004) H. Kong: 29%; 19% BMI 25 MR spektroskopia (Lok Wei, Am J Gastr 2015) Švajčiarske sympózium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 8 4

5 Zahrnutie obezity - NAFLD Lazo, Sem Liv Dis 2008 Švajčiarske sympózium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 9 Zmena hmotnosti - NAFLD Izraelský národný prieskum zdravia a výživy Normálny n = 147 NAFLD n = 66 Po 7 rokoch Normálny NAFLD 19% 36% prírastok hmotnosti a inzulínová rezistencia sú predikcie vývoja NAFLD Zelber-Sagi, J Hepa 2012 Swissmilk Symposium for Nutrition Professionals september 2015/Brunner 10 5

6 Metabolický syndróm - NAFLD Počet kritérií V Hongkongu sa u 3,4% populácie ročne vyvinú kritériá NAFLD pre metabolický syndróm Centrálna obezita (obvod brucha) Zvýšená hladina triglyceridov Pokles HDL Krvný tlak> 130/85 mmhg nalačno BG> 5,6 mmol/l Wong, J Hepa Sympózium Swissmilk 2015 pre odborníkov v oblasti výživy september 2015/Brunner 11 Rizikové faktory pre NAFLD Založená asociácia Obezita D. mellitus Asociácia metabolického syndrómu dyslipidémie typu 2 Pravdepodobne policajný ovariálny hypotyreóza Obštrukčný syndróm spánkovej apnoe Whipple Prevádzka Septembrové sympózium pre špecialistov na výživu v Švajčiarsku Chalasani, Vitamin 2012 2015/Brunner 12 6

7 NAFLD - diagnostické príznaky: oligo- resp. asymptomatická anamnéza bez nadmernej konzumácie alkoholu (muži> 210 g, ženy> 140 g/týždeň) anamnéza hmotnosti, zobrazovanie životného štýlu ultrazvukom, CT, MR laboratórne zvýšené hodnoty pečene, dyslipidémia, inzulínová rezistencia, vylúčenie hepatitídy C, Wilson Swissmilk Symposium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 13 NAFLD znížené prežitie Olmsted County, USA Príčiny smrti 1. Nádory (28%) 2. CHD (25%) 3. Cirhóza/HCC (13%) Prežitie pacientov s NAFLD v porovnaní s normálnou populáciou Adam, Gastr 2005 Swissmilk Symposium for Nutritionists September 2015/Brunner 14 7

8 Normálne prežívanie NAFL Steatóza bez zápalovej aktivity v biopsii pečene: 17 rokov sledovania Dánska populácia AFL Cirkóza NAFL NAFL AFL 1% 21% úmrtie 25% 74% Dam-Larsen, Gut 2004 Swissmilk Symposium for Nutritionists september 2015/Brunner 15 Fibróza pečene rozhodujúca pre úmrtnosť 229 Pacienti s NAFLD vo Švédsku. Priemerný čas pozorovania 26 rokov po biopsii pečene Mortalita v populácii HR spolu 1,3 Kardiovaskulárne 1,6 F3-4 F0-2 Cirhóza 3,2 Hepatocell. Karcinóm 6.6 Úmrtnosť sa zvyšuje iba pri ťažkej fibróze pečene Ekstedt, Hepatology 2014 Swissmilk Symposium for Nutritionists September 2015/Brunner 16 8

9 Spektrum NAFLD NAFL 70 75% NASH 25 30% 20% cirhóza 5% steatóza steatóza, poškodenie hepatocytov, zápal Rinella, JAMA 2015 iliver app Švajčiarske sympózium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 17 Zásadné hepatologické otázky NASH 20-25%? ? 20% cirhóza pečene Swissmilk Symposium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 18 9

10 Posúdenie rizika NASH 1. Komorbidity Centrálna obezita Arteriálna hypertenzia Dyslipidémia Diabetes Mellitus Metabolický syndróm typu 2 Syndróm politického ovariálneho systému Hypotyreóza Obstrukčný syndróm spánkového apnoe 2. ALT/AST Laboratórna rezistencia na inzulín 3. Hodnotenie fibrózy Výsledky fibrózy Odborníci na značenie fibrózy 19. september 2015 Odborníci na značenie fibrózy Fibróza Testovací parameter Parameter Hranica NAFLD Fibróza Skóre FIB-4 AST/ALT, vek, BMI, krvné doštičky, albumín, intolerancia glukózy ALT, AST, krvné doštičky, vek 0,68 2,67 AUROC PPV NPV% 82 %% 80% Symposium Swissmilk pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 20 88% 80% 90% 83% BARD BMI, AST/ALT, cukrovka% 96% APRI AST, krvné doštičky% 95% NAFLD fibrometer $ Fibrotest $ glukóza, ALT, AST, hmotnosť, vek, krvné doštičky, vek feritínu, pohlavie, Bilirubín, ggt, apolipoproteín A1, haptoglobín, a2- makroglobulín> 0,3>% 92 %% 60% 98% 89% Castera, Nat Rev Gast Hep

11 Medzná hodnota parametra pre test fibrózneho markera AUROC PPV NPV hyaluronát hyaluronát 42ng/ml% 100% ELF Hepascore TIMP-1, hyaluronát, terminálny peptidový prokalgén III hyaluronát, a2-makroglobulín, bilirubín, ggt, vek, pohlavie% 94 %% 92% Castera „Nat Rev Gast Hep 2013 Swissmilk Symposium for Nutrition Professionals September 2015/Brunner 21 Transient Elastography Low-Frequency Ultrazvuková impulzná strihová vlna Meria sa rýchlosť šírenia strihových vĺn Stupeň fibrózy F 2 F 3 F 4 Citlivosť 79% 85% 92% Špecifickosť 75% 85% 92% Kwok, Alim Pharm Ther 2014 Swissmilk Sympózium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 22 11

12 Komplikácie cirhózy pečene Nedostatok pečene Encefalopatia Žltačka Poruchy koagulácie Edém Ascites Portály Hypertenzia Pažerákové varixy Splenomegália Trombopénia Edém Ascites Hormonálna porucha Gynekomastia Spider névy Swissmilk Symposium pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 23 Organizácie pre pacientov NASH a NASH zdieľanie registra s pacientmi NASH a NASH zomierajte častejšie na čakacej listine Wong, Gastr 2015 Swissmilk Symposium for Nutritionists September 2015/Brunner 24 12

13 NASH a hepatocelulárny karcinóm Riziko HCC pri cirhóze NASH 2,5 3x nižšie ako pri cirhóze hepatitídy C (Sanyal, Hepatology 2006; Yatsuji, J Gast Hep 2009) Diabetes mellitus (3x) a obezita (4,5x) zvyšujú riziko HCC (Calle, NEJM 2005; El-Serag, Gast 2004) HCC sa často vyvíja v NASH bez relevantnej fibrózy resp. Tvorba cirhózy Sympózium Swissmilk pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 25 Liečba NAFLD 3-5% zníženie hmotnosti redukuje steatózu 10% aktivita NASH Symptium Swissmilk pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 26 13

14 NASH - farmakoterapia účinná látka RCT fibróza nafúknutá na vitamín E 2 - pentoxifylín 2 tiazolidíndión (pio- a rosiglitazón) kyselina obeticholová 1 RR RR 0,8 RR 0,8 RR 0,75 zápal - RR 0,7 RR 0,63 RR 0,74 steatóza RR 0,73 RR 0,6 RR 0,62 RR 0,66 Loomba, hepatológia 2015 sympózium Swissmilk pre odborníkov na výživu september 2015/Brunnerov pacienti s kontrolnou biopsiou NASH po 1 roku aktivity NASH po Bruntovej fibróze Symptium Swissmilk pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 28 14

15 Zhrnutie NAFLD je prejavom metabolického syndrómu v pečeni. 15–30% populácie má NAFLD zvýšenú kardiovaskulárnu mortalitu 25% z nich vyvíja NASH zvýšenú kardiovaskulárnu a hepatálnu mortalitu Swissmilk Symposium for Nutritionists september 2015/Brunner 29 Zhrnutie Riziko NASH 20% rozvoja cirhózy pečene s NASH Hepatocelulárne karcinómy sa často vyvíjajú aj v necirhotických pečeniach na NASH Swissmilk Symposium for Nutritionists september 2015/Brunner 30 15

16 Ďakujeme sympóziu Swissmilk pre odborníkov na výživu september 2015/Brunner 31 16