Nealkoholické tukové ochorenie pečene postihuje 20 - 30% aktívnej populácie
GALENUS: Nealkoholické tukové ochorenie pečene je možno jedným z najzákernejších stavov, s ktorým sa stretávate. Aké sú hlavné výzvy, ktoré predstavujú?
Nealkoholické tukové ochorenie pečene (BFGNA) zahŕňa široké spektrum ochorení pečene, ktoré nesúvisia s nadmernou konzumáciou alkoholu, spektrum steatózy pečene, nealkoholická steatohepatitída a cirhóza pečene, s evolučným potenciálom pre hepatocelulárny karcinóm. Tento stav je spojený so zložkami metabolického syndrómu, konkrétne s obezitou, cukrovkou typu II a inzulínovou rezistenciou, vysokým krvným tlakom a dyslipidémiou. Jedným z problémov v súčasnosti je, že BFGNA je stále veľmi nedostatočne diagnostikovaná, aj keď jej výskyt stúpa, a to globálne aj u nás, v dôsledku sedavého spôsobu života, nevyváženej a hyperkalorickej stravy, nedostatočného času odpočinku a samozrejme, každodenný stres modernej, rozvíjajúcej sa spoločnosti. Správna diagnóza tiež zahrnuje sériu analýz a vyšetrovaní, po ktorých nasledujú kontroly v určitých intervaloch, a od pacienta, v prvom rade, opustenia neusporiadaného životného štýlu a prijatia iného, zdravého a oveľa dôslednejšieho, obnáša to veľa vôle a „obetí“, najmä jedla. Preto je dodržiavanie stravovacích návykov a opatrení zdravého životného štýlu pacientmi stále dosť nízke.
G.: Koľko pacientov s BFGNA je diagnostikovaných ročne? Počty sa zmenili pred 10 - 15 rokmi?
Je ťažké dať presnú odpoveď, ktorá sa týka predovšetkým stupňa adresnosti pacientov voči lekárovi. Práca v súkromnom systéme, ktorý v súčasnosti využíva čoraz viac kategórií pacientov, vrátane mladých ľudí pracujúcich v rôznych korporáciách, ktoré im ponúkajú súkromné zdravotné poistenie, a čoraz viac ľudí prichádza vyšetrovať a vykonávať lekárske kontroly, počet pacientov s BFGNA implicitne rastie. Údaje sa však v porovnaní s poslednými 10 - 15 rokmi prudko zmenili, incidencia ochorenia môže dosiahnuť dokonca 20 - 30% aktívnej populácie, čo je v súlade s výskytom obezity.
G.: V akom veku sa BFGNA stretáva? Kto bol najmladší pacient s týmto ochorením?
BFGNA sa začína objavovať hlavne po treťom desaťročí života, keď si jednotlivec osvojuje čoraz pohodlnejší sedavý životný štýl s hyperkalorickou a neusporiadanou stravou, čoraz viac sa venuje pracovným činnostiam a osobný čas relaxácie a odpočinku sa výrazne skracuje.
G.: Na základe ktorých prvkov sa diagnostikuje? Aký druh vyšetrovania sa odporúča?
G.: Aké ďalšie značky je možné identifikovať?
U niektorých pacientov s BFGNA môžeme nájsť pozitívne markery autoimunitnej hepatitídy, ako sú ANA a ASMA, s nízkym titrom, niektorí autori spájajú prítomnosť týchto kontrol s pokročilejším ochorením pečene.
G.: Do akej miery pomáha ultrazvuk stanoviť diagnózu?
Zobrazovacie metódy, ako je ultrazvuk, počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia, detekujú steatózu, iba ak je patologický proces postihnutý najmenej 30% pečene, ale nemôžu odhaliť existenciu steatohepatitídy alebo fibrózy. Posledné možné zistiť pomocou neinvazívnych pečeňových testov, respektíve sérologických testov - skóre APRI, FibroMax a elastografia.
G.: Keď je indikovaná biopsia pečene?
Pokiaľ ide o dôležitosť biopsie pečene pri diagnostike a stagingu BFGNA, je indikovaná u pacientov, ktorí majú rizikové faktory pre pokročilú fibrózu: vek nad 45 rokov, BMI> 30 kg/m2, cukrovka typu II alebo hyperglykémia à jeune, syndróm spánkového apnoe, syndrómu polycystických ovárií alebo iných endokrinných porúch spojených s BFGNA, pomerom AST/ALT> 1, hyperferitinémiou a pozitívnymi autoprotilátkami. Stupeň ochorenia je dôležitý pre stanovenie prognózy a terapeutického správania. Uvidí sa, do akej miery výsledky neinvazívnych testov korelujú s výsledkami pečeňovej biopsie, pokiaľ ide o hodnotenie fibrózy a štádia ochorenia, sú výsledky doterajších štúdií povzbudivé.
G.: Ako často by sa mali robiť testy na sledovanie vývoja steatózy?
Je dobré týchto pacientov pravidelne sledovať, spočiatku po 3 mesiacoch, keď je možné vykonať prvé hodnotenie, spočívajúce v klinickom vyšetrení, v rozsahu jeho oslabenia, hodnotách TK a samozrejme sérii testov, najmä v súvislosti s metabolickým syndrómom. spolupracovník. Ak je vývoj priaznivý, mali by sa následne vykonať hodnotenia po 6 mesiacoch a potom ročne.
G.: Ako liečiť BFGNA?
Pretože neexistujú randomizované štúdie založené na terapeutických odporúčaniach pre BFGNA, vzhľadom na patogénne asociácie tohto ochorenia sú súčasné terapeutické stratégie zamerané na zníženie rizika kardiovaskulárnych chorôb a metabolického syndrómu s priaznivými účinkami na ochorenie pečene. Z tohto hľadiska možno v súčasnosti terapiu použitú pre BFGNA rozdeliť na terapeutické opatrenia zamerané na zložky metabolického syndrómu a terapiu zameranú priamo na pečeň.
G.: Podrobné, prosím.
Terapeutické opatrenia zamerané na zložky metabolického syndrómu sú zamerané hlavne na boj s nadváhou. Chudnutie bude mať pozitívny vplyv na mechanizmy spojené s poškodením pečene, inzulínovou rezistenciou, príjmom mastných kyselín v pečeni a prozápalovými adipokínmi. V tejto súvislosti sa berú do úvahy nefarmakologické modely chudnutia cvičením a nízkokalorickou stravou.
G.: Ako presne by sa mala zmeniť strava?
Aj keď je diéta založená na kalorickom obmedzení, nezahŕňa významné zmeny v jej špecifických zložkách, a to napriek skutočnosti, že je známe, že strava bohatá na nasýtené tuky, ľahké nápoje, mäso, ale s nízkym obsahom rýb s obsahom Omega-3, môže uprednostňovať BFGNA.
G.: Ak nefarmakologické opatrenia nefungujú, ako postupujete?
Uchyľujeme sa tiež k farmakologickej liečbe. Zahŕňa to užívanie liekov, ktoré majú priaznivý vplyv na metabolické parametre. Používajú sa teda orsilát a rimonabant. Prvým je inhibítor črevnej lipázy a existujú štúdie, ktoré preukázali zlepšenie histológie pečene u pacientov s nealkoholickou steatohepatitídou, aj keď tento priaznivý účinok možno pripísať skôr úbytku hmotnosti ako priamemu vplyvu na poškodenie pečene (Harrison et al. .). Druhým je antagonista kanabinoidného receptora 1, ktorý by znižoval telesnú hmotnosť a obvod pása, spolu s miernym zlepšením inzulínovej rezistencie a ďalších metabolických parametrov. Účinky tohto antagonistu na ľudskú pečeň v BFGNA ešte neboli študované, ale štúdie na zvieratách s rimonabantom preukázali, že blokáda kanabinoidného receptora 1 by mala antisteatotické a antifibrotické účinky. Nezabúdajme, že existuje aj možnosť bariatrickej chirurgie, v tomto prípade operácie známej ako „žalúdočný rukáv“ alebo prestavba žalúdka, ktorá má priaznivý vplyv na metabolické parametre a steatózu pečene. Niektoré štúdie dokonca poukazujú na zlepšenie nekrotických zápalov pečene a fibróza.
G.: Ako vysvetliť tieto účinky?
Vysvetlenie pravdepodobne spočíva v znížení agresie akumuláciou nadbytočných voľných radikálov a ďalších faktorov podieľajúcich sa na nekrotizačnom procese pečene, ktoré sú výsledkom trávenia spracovaných a hyperkalorických potravín, a v neposlednom rade inzulínovej rezistencie, ktorá sa podieľa na cukrovke. typu II.
G.: Aká je úloha inzulínovej rezistencie pri výskyte steatózy?
Štúdie na zvieratách to preukázali
je priamou príčinou steatózy a fibrózy, čo naznačuje, že aj pri absencii štúdií na ľuďoch s cukrovkou a BFGNA je potrebné sa u pacientov s BFGNA vyhnúť inzulínu a derivátom sulfonylmočoviny ako látkam senzibilizujúcim na inzulín. Čo sa týka
, Existuje kontrolovaná randomizovaná štúdia, ktorá zistila, že u nediabetických pacientov s BFGNA liečených touto látkou v dávke 2 g/deň po dobu 12 mesiacov došlo k zvýšenej miere normalizácie transamináz a k významnému zníženiu steatóza pečene, nekrotické zápaly a fibróza v porovnaní s výsledkami získanými u pacientov liečených iba vitamínom E alebo podrobených iba opatreniam, ktoré viedli k zníženiu telesnej hmotnosti. Obmedzenia tejto štúdie však spočívajú v malom počte pacientov, ktorí podstúpili druhú biopsiu po liečbe - iba 30. Tiež užitočné sú
Pôsobia ako antagonisti PPAR g receptora a zlepšujú citlivosť na inzulín. To sa vysvetľuje antisteatotickými účinkami týchto látok na pečeň a svaly. Antisteatotické účinky na tejto úrovni by boli dôsledkom zvýšenej sekrécie protizápalových a antifibrotických adipokínov a adiponektínu v adipocytoch. Stále existujú štúdie s
čo ukazuje, že tieto látky zlepšujú citlivosť na inzulín, testy pečeňových funkcií a histológiu pečene. Nevýhodou týchto látok je zvýšenie výskytu srdcového zlyhania a akútneho infarktu myokardu. Riziko infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody je nižšie pre pioglitazón, ktorý by stále umožňoval dlhodobú liečbu touto látkou.
G.: Aké stratégie sa používajú na potlačenie dyslipidémie spojenej s BFGNA?
Skutočne sa zistilo, že hypertriglyceridémia sa vyskytuje u 20 - 80% pacientov s BFGNA. Vďaka tomu je použitie fenofibrátov u týchto pacientov prijateľné.
sú agonisty PPAR receptora a, faktora, ktorý zvyšuje reguláciu transkripcie génov kódujúcich proteíny, o ktorých sa predpokladá, že redukujú voľné pečeňové mastné kyseliny; teda ich úloha pri znižovaní zápalu pečene. Napriek tejto dokumentácii bola jediná kontrolovaná štúdia u pacientov s nealkoholickou steatohepatitídou, ktorí boli liečení
v priebehu jedného roka nevykázalo pečeňové biochemické a histologické zlepšenia. Čo sa týka
, ako inhibítory HMG Co A reduktázy sa predpisujú pacientom s diabetom typu II a vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ich použitie so špeciálnymi indikáciami pri liečbe BFGNA je teoreticky menej podporované. Na druhej strane koncepciám, že statíny by indukovali idiosynkratickú hepatotoxicitu alebo zvyšovali frekvenciu pečeňovej steatózy alebo hypertransaminázy, odporuje štúdia Browning a kolegovia, publikovaná v roku 2006.
G.: Povedzte nám o terapii zameranej priamo na pečeň. Z čoho sa skladá?
S porozumením patogenézy BFGNA sa uskutočnili štúdie s liekmi, ktoré pôsobia na pečeň, a nie na zložky metabolického syndrómu. Diskutovalo sa tak o nasledujúcich látkach: antioxidanty, farmakologické látky s anti-cytokínovým účinkom a hepatoprotektívne látky. Antioxidanty odporúčané pri liečbe BGFNA boli pôvodne
. Neskôr boli pridaní do tohto zoznamu
, ako aj vyčerpanie železa venesekciou. Čo sa týka
(α-tokoferol), antioxidant aktívny najmä proti oxidačnému stresu na membránové fosfolipidy, sa v prvej fáze preukázalo, že zlepšuje hladinu pečeňových enzýmov u detí. Štúdie u pacientov liečených kombináciou vitamínu E a vitamínu A však nepreukázali významné zlepšenie skóre fibrózy v porovnaní so skupinou s placebom.
G.: Aké sú riešenia pre pokročilé štádiá ochorenia?
Posledným riešením je transplantácia pečene. Tento postup je vyhradený pre pacientov s progresiou do cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu. Je potrebné poznamenať, že recidíva ochorenia na transplantovanú pečeň je možná, ak sa neodstránia faktory, ktoré iniciovali poškodenie pečene: prítomnosť inzulínovej rezistencie alebo cukrovka typu II, prírastok hmotnosti po transplantácii, vysoká dávka kortikosteroidov podávaných na imunosupresiu.
G.: Čo si myslíte, že sú najdôležitejšie objavy a pokrok v prístupe BGFNA?
Je pravdepodobné, že čoraz presnejšie pochopenie patogénnych mechanizmov a faktorov priamo zapojených do etiológie BFGNA povedie k objaveniu nových liekov, najmä z hľadiska obezity a súvisiaceho metabolického syndrómu. Už teraz sa hovorí o tom, že o niekoľko rokov sa na farmaceutický trh dostanú nové a účinné lieky na liečbu chorobnej obezity, ako sú napríklad inhibítory hladového centra v diencefalone. Aktívnym skríningom týchto náchylných jedincov a starostlivým sledovaním týchto subjektov sa zároveň môže znížiť dlhodobý výskyt BFGNA. V rovnakom smere sa preventívne opatrenia zbližujú tým, že sa bude aktívnejšie podporovať zapojenie médií, zdravý životný štýl, racionálna strava a každodenná fyzická aktivita.