Nedostatok vitamínu B12 - pôsobiť včasne, predchádzať dlhodobým škodám • Allgemeinearzt-online
10 - 30% seniorov starších ako 75 rokov má nedostatok vitamínu B12. Chronické nedostatočné zásobovanie vitamínom nie je spojené iba s nešpecifickými príznakmi, ako sú vyčerpanie a gastrointestinálne ťažkosti, ale aj so zmenami v krvnom obraze a neurologickými a psychiatrickými poruchami. Teraz sa tiež dokázala súvislosť medzi nedostatkom vitamínu B12 a zvýšeným rizikom Alzheimerovej demencie. Podľa nových údajov je nedostatok vitamínu B12 jednou z najbežnejších liečiteľných príčin demencie. Preto by sa mal pravidelne zisťovať stav vitamínu B12 u osôb s rizikom nedostatku a v prípade potreby by sa mala vykonať substitučná liečba. Nasledujúci článok poskytuje informácie o dôležitosti vitamínu B12, príznakoch jeho nedostatku, diagnostike a liečbe.
Vitamín B12 (kobalamín) je jedným zo základných vitamínov. Denná potreba pre dospievajúcich a dospelých je 3 µg (tehotné ženy 3,5 µg/deň, dojčiace ženy 4 µg/deň) [1] a je obvykle ľahké ich pokryť bežnou zmiešanou stravou. Asi 3–30 µg vitamínu B12 sa konzumuje každý deň stravou typickou pre západné priemyselné krajiny [2]. Existuje riziko nedostatočnej ponuky najmä pre staršie osoby v dôsledku porúch absorpcie, ako aj pre vegetariánov a vegánov.
V bežnej populácii je nedostatok vitamínu B12 pri bežnej strave zriedkavý. Napriek tomu má nedostatok 62% tehotných žien, 25-86% detí, 21-41% dospelých a 11-30% starších ľudí [3]. V Nemecku má podľa údajov z Národnej štúdie spotreby okolo 8% mužov a štvrtina žien príjem vitamínu B12 pod odporúčanú dennú potrebu [4]. Postihnutých bolo viac ako 30% dievčat a žien vo veku do 24 rokov.
Príčiny nedostatku vitamínu B12
Príčinou vysokej prevalencie nedostatku vitamínu B12 u starších ľudí a najmä u obyvateľov domovov s opatrovateľskou službou sú rozsiahle poruchy absorpcie u starších ľudí, ako je napríklad malabsorpcia kobalamínu v potravinách, často v súvislosti s predisponujúcim faktorom, ako je atrofická gastritída alebo chronická infekcia Helicobacter pylori [2]. . V prípade malabsorpcie nemôže byť kobalamín obsiahnutý v potrave adekvátne spracovaný v čreve alebo je nedostatok črevných transportných proteínov kobalamínu. Závažná anémia, ktorá je tiež spojená s nedostatkom transportných proteínov, napríklad s vnútorným faktorom, môže tiež prispieť k nedostatku vitamínu B12. Genetické poruchy metabolizmu vitamínu B12 (10 µmol/l
V nemeckej štúdii so 160 geriatrickými pacientmi s podozrením na demenciu boli liečiteľné príčiny ochorenia zistené u viac ako 30% všetkých novodiagnostikovaných demencií a u 18% pacientov so známou demenciou [12]. U pacientov s novodiagnostikovanou demenciou to bolo najčastejšie okrem depresívnej pseudodemencie (13%) a normálneho tlaku hydrocefalu (8%) a nedostatku vitamínu B12 (10%). U viac ako polovice účastníkov štúdie boli hladiny folátu tiež príliš nízke. Pretože však vzťah medzi demenciou a hladinou folátu nie je jasný, nepočítalo sa to medzi liečiteľné príčiny.
Zmerajte hladinu vitamínu B12, ak existuje podozrenie na demenciu!
Nemecké usmernenie S3 k demencii odporúča, aby pacienti s podozrením na demenciu mali na zistenie liečiteľných príčin ochorenia používať zobrazovacie metódy a laboratórne testy vrátane merania hladín vitamínu B12 [13]. Avšak ani potenciálne kauzálna terapia už často nemôže zlepšiť existujúce kognitívne deficity. Nedostatok vitamínu B12 by sa preto mal rozpoznať čo najskôr, aby sa zabránilo rozvoju často nezvratných neurologických príznakov. Na tento účel by bol vhodný skríning starších pacientov so zlým stavom výživy, obyvateľov domovov dôchodcov, pacientov na psychiatrických klinikách a pacientov s hematologickými alebo neuropsychiatrickými príznakmi, ktoré môžu byť spojené s nedostatkom vitamínu B12 (pozri prehľad 1).
Štandardom na zisťovanie nedostatku vitamínu B12 je meranie celkového vitamínu B12 v sére, prípadne v kombinácii s meraním hladiny homocysteínu ako funkčného indikátora nedostatku vitamínu B12 (pozri informačný box). Celkový vitamín B12 je však neskorším, pomerne necitlivým a nešpecifickým biomarkerom nedostatku B12, pretože meria hlavne neaktívnu skladovaciu formu. Pri celkovej koncentrácii vitamínu B12 v dolnom referenčnom rozmedzí od 150 do 400 pmol/l nie je možné bezpečne vylúčiť nedostatok B12 [10].
Spoľahlivejšie je meranie holotranskobalamínu (Holo-TC), ktoré ukazuje stav skutočne aktívneho vitamínu B12. Znížené hodnoty (300 nmol/l) a zvýšené hladiny homocysteínu (> 10 µmol/l), obidva funkčné ukazovatele nedostatku B12, naznačujú metabolicky manifestný nedostatok vitamínu B12. Klinické príznaky môžu v tomto štádiu ešte chýbať. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné poznamenať, že hodnoty MMA sa môžu zvyšovať aj pri poškodení funkcie obličiek a že nedostatok kyseliny listovej a vitamínu B6 môže viesť k hyperhomocysteinémii. Testy moču s dôkazmi metylmalonatúrie alebo homocysteinúrie môžu tiež naznačovať nedostatok vitamínu B12 [9].
Liečba nedostatku B12
Ak sa zistí včas, nedostatok sa dá kompenzovať zmenou stravy alebo substitučnou liečbou a je možné zabrániť rozvoju príznakov. Oblasti použitia vitamínu B12 zahŕňajú tiež hyperhomocysteinémiu, hyperchrómnu makrocytickú megaloblastickú anémiu (pernicióznu anémiu, Biermerovu anémiu, Addisonovu anémiu) a lanovú chorobu chrbtice [9]. Odporúčania týkajúce sa dávkovania a použitia substitúcie B12 ešte nie sú konzistentné. Možno zvážiť parenterálnu (i.v./i.m./s.c.) Alebo perorálnu substitučnú liečbu, pre ktorú sú k dispozícii rôzne kobalamíny. Terapeuticky sa používajú kyanokobalamín a hydroxokobalamín, ktoré sa v organizme premieňajú na aktívne koenzýmy metylkobalamín alebo 5´-adenozylkobalamín. Kyanokobalamín sa považuje za stabilnejší ako hydroxokobalamín [9].
Štandardom je parenterálne podanie kobalamínu, pretože biologická dostupnosť perorálneho kobalamínu sa považovala za nízku kvôli jeho závislosti od vnútorného faktora. Medzitým však čoraz viac údajov zo štúdií ukazuje, že vysokodávková perorálna substitučná terapia môže rýchlo kompenzovať nedostatok vitamínu B12, a to aj pri zhoršenej aktívnej absorpcii bez potreby parenterálneho podávania. Výnimkou sú pacienti so závažnými neurologickými poruchami alebo zhubnou anémiou, ktorí si spočiatku vyžadujú parenterálnu substitučnú liečbu.
Hladiny kobalamínu stúpajú v závislosti od dávky
Pri substitučnej liečbe stúpajú hladiny kobalamínu v sére spôsobom závislým od dávky (obr. 1). V štúdii zameranej na zisťovanie dávky sa zistilo, že koncentrácie nad 600 µg sú najnižšie potrebné denné dávky perorálneho kyanokobalamínu na kompenzáciu nedostatku vitamínu B12 u starších ľudí (celkový obsah vitamínu B12 135–406 pg/ml, MAA ≥ 0,26 µmol/l). - viac ako 200-násobok odporúčaného príjmu potravy 3 µg denne [14].
Podľa týchto údajov bude orálna substitučná liečba pravdepodobne ekvivalentnou alternatívou k parenterálnemu podávaniu u väčšiny pacientov s nedostatkom vitamínu B12 a ktorú by pacienti mali uprednostniť. Boli by však potrebné ďalšie porovnávacie štúdie, najmä u pacientov s malabsorpciou.