Nelegálne drogy - „pervitín“ nesmierne návykové

Hдrtel-Petri, Roland

Zvyšujúce sa zneužívanie kryštalického metamfetamín hydrochloridu, „pervitínu“, konfrontuje Nemecko s nedostatkom epidemiologických údajov a niekoľkými štúdiami o terapeutických prístupoch.

Závislosť od metamfetamínu je celosvetovým problémom s vysokými sociálnymi nákladmi. Po kanabise je v súčasnosti najpoužívanejšou nelegálnou drogou metamfetamín (1). Zdá sa, že Nemecko bolo doteraz vylúčené z globálneho trendu smerom ku kryštalickému metamfetamínu. Od roku 2012 však policajné a colné orgány hlásili čoraz väčšie pokusy o dovoz ešte väčšieho množstva z Českej republiky. Z pohraničných oblastí do Českej republiky - Saska, Bavorska a Durínska - sa už koncom 90. rokov hovorilo o možnom rozšírení kryštalického metamfetamínu, ktorý je tam endemický asi od roku 1995, na spolkové územie (2). Súčasne s liberalizovanou legislatívou v oblasti narkotík v Českej republike v januári 2010 vzrástol dopyt po liečbe závislých od metamfetamínu v zariadeniach na podporu závislosti v Sasku (3).

Kryštalický pervitín ako vstupná droga

Štúdia Inštitútu pre výskum terapie (4) ukázala, že u každého šiesteho (17 percent) používateľov prijatých do poradenských centier bola prvou nelegálnou látkou „pervitín“ a nie kanabis, ktorý sa predtým považoval za vstupnú drogu. Aktuálna štúdia Centra pre interdisciplinárny výskum závislostí, Hamburg (5), ktorá sa pýtala spotrebiteľov na ich motívy s cieľom odvodiť preventívne opatrenia špecifické pre cieľovú skupinu, ukázala, že látka sa užíva v sexuálnych scénach a tiež na zvýšenie subjektívnej výkonnosti. Štúdia prirodzene neposkytla žiadne informácie o frekvencii.

Ako zdroj pouličnej látky „Crystal“, „C“, „Meth“, „Crystal-Speed“ sú zvyčajne pomenované ázijské trhy priamo za nemeckými hranicami na českej strane, hoci v nemeckých drogových laboratóriách sa nachádzajú aj nálezy surovín ako Apaan. Uveďte výrobcov a kupujúcich v západnom Nemecku (6, 7). Štatistiky Federálneho úradu kriminálnej polície preukázali výrazný nárast počtu prvýkrát užívajúcich amfetamíny v celej krajine od roku 2003 (1). Hlavnou látkou bol a je dextroamfetamín, klasická „rýchlosť“.

Trvalý nárast od 90. rokov mohol súvisieť aj so zmenou spotrebiteľských návykov na technologickej scéne. Od perorálne požitého nízkodávkovaného XTC alebo rýchlosti cez konzumáciu amfetamínu v nose s väčšou eufóriou a vyšším potenciálom závislosti až po kryštalický metamfetamín, ktorý je ešte rýchlejšími návykovými a psychiatrickými komplikáciami (8, 9).

Metamfetamín a dextroamfetamín sa pred druhou svetovou vojnou užívali perorálne ako antidepresíva, náhrady kávy a látky potlačujúce chuť k jedlu v dávkach 3 - 30 mg/deň ako lieky (napríklad pervitín). Vedomosti o rýchlom rozvoji tolerancie a závislosti, ako aj vyvolaní psychóz aj v týchto „terapeutických“ dávkach viedli k tomu, že Nemecko už v roku 1942 podliehalo narkotickému zákonu.

Srdcové a psychiatrické komplikácie

Na scéne sa pri prvom nazálnom príjme často užíva dávka až 100 mg. To sa považuje za jeden z dôvodov obzvlášť rýchleho rozvoja závislosti (6). Pri pravidelnej konzumácii amfetamínu sú opísané rôzne neuroadaptívne procesy, napríklad regulácia nahor a nadol (10, 11); tieto určujú vývoj tolerancie (12). Pretože nastáva pri rôznych rýchlostiach, „hnaná, nadmerne stimulovaná bdelosť s fyzickým vyčerpaním“ často vedie k polyvalentnému vzorcu spotreby s prechodom na užívanie opiátov a benzodiazepínov (13, 14). THC sa tiež konzumuje vo vysokých dávkach ako samoliečba „zostupovať“. To všetko komplikuje spoľahlivú diagnostickú klasifikáciu vznikajúcich psychóz.

Kaye (15) poukázal na to, že s vytesnením dextroamfetamínu metamfetamínom došlo v Austrálii k zvýšeniu počtu úmrtí na srdcové príčiny a po intracerebrálnom krvácaní. Zvýšenie amfetamínových psychóz (16) sa pripísalo aj zvýšenému používaniu metamfetamínu. Nárast srdcových a psychiatrických komplikácií na amerických pohotovostných oddeleniach je tiež vhodným varovným signálom šírenia (17).

U závislých od metamfetamínu bolo možné zistiť neurokognitívne poruchy s narušením každodenných činností, ktoré však boli schopné regresie s dlhšou abstinenciou (18, 19). Okrem priradenia funkčných obmedzení oblastiam mozgu zobrazovacie štúdie zistili aj štrukturálne zmeny, ktoré korelujú s klinickými skúsenosťami (20 - 24). Úvahy týkajúce sa spustenia Parkinsonovej choroby v dôsledku konzumácie ATS, ktoré sa predpokladali vo výskume XTC v 80. rokoch (25), sa museli potvrdiť v dostatočnom časovom rozmedzí (26, 27). Rommel a kol. (28) dokázali preukázať „pervitín“ (najmä zubný kaz a strata molárov) u nemeckých spotrebiteľov, hoci naši pacienti, na rozdiel od USA, majú preukaz zdravotného poistenia a škoda je menej zrejmá.

Post spotreba a abstinenčné príznaky

Abstinenčné príznaky možno vysvetliť konzumáciou dopamínu, noradrenalínu a serotonínu: anhedónia, apatia, psychomotorické spomalenie striedané s hyperkinetickými fázami, všeobecný pocit slabosti, podráždená/depresívna nálada so zníženou sebaúctou a samovražednými myšlienkami, ako aj bolesti hlavy. To všetko vedie k túžbe a opakovanej konzumácii, aby sa zmiernili vyššie uvedené príznaky. Pri ústupe vegetatívneho vykoľajenia možno len ťažko očakávať, ale v každodennej praxi treba brať do úvahy samovražedné myšlienky. Zvýšený pocit hladu vedie k zvýšeniu hmotnosti nad pôvodnú hmotnosť, čo pacienti často netolerujú.

Stresové sú aj poruchy spánku pri abstinenčnom stave. Účinok amfetamínov na spánok je od 60. rokov 20. storočia dobre preskúmaný (29). Vysadenie spočiatku predstavuje „nárazovú fázu“ (30) so zvýšeným spánkom, po niekoľkých dňoch dôjde k REM odrazu s nočným prebúdzaním a zvýšenými snami o drogách, čo predstavuje riziko relapsu a prerušenia liečby. Pacienti sú poškodení kognitívnymi poruchami, ktoré sú často viditeľné pri chronickej konzumácii, ktoré sa subjektívne zmierňujú pri opakovanej konzumácii. Z dôvodu neurotoxicity je trvanie rôznych symptómov rôzne.

Psychoterapeutická a liečivá liečba

Pri ambulantnej liečbe sa odporúča dohodnúť si termín do 24 hodín. Pacienti s amfetamínom sa považujú za menej spoľahlivých, pokiaľ ide o dodržanie termínov pri intoxikácii. Zdá sa, že pripomienkové SMS a pripomienkové hovory zlepšujú mieru zobrazenia.

Štúdie o účinkoch psychoterapie pochádzajú hlavne z USA. Miera retencie 43 percent a 69 percent abstinencie bodu v šesťmesačnom sledovaní sa ukázala v integračnom programe „Matrix“ (31–33). Anglická verzia príručky je voľne dostupná (34). Kognitívna behaviorálna terapia a prístupy k posilneniu komunity, ako aj dvanásťstupňový program sa tiež osvedčili (36). Pohotovostný manažment bol nápomocný aj v sociálnom systéme typickom pre USA, aby sa počas sledovaného obdobia dosiahli testy moču bez drog (37). Z Nemecka sú k dispozícii iba menšie štúdie (38).

Ďalší výskum možností substitúcie

Aj v metaanalýzach mali drogové prístupy zatiaľ iba miernu účinnosť pre cieľ abstinencie (39, 40). Iba bupropión dokázal v počiatočných štúdiách preukázať účinnosť u pacientov, ktorí ho nepoužívali každý deň. (41). Často používané inhibítory spätného vychytávania serotonínu sa odporúčajú iba pri predtým diagnostikovanej depresii; miera retencie bola nižšia ako pri placebe, ak bol účinok nedostatočný proti poruchám riadenia a anhedónii, čo bolo odôvodnené vedľajšími účinkami (42).

Viaceré výskumné skupiny pracujú na liečbe analógom dopamínu, t.j. substitučnej liečbe napríklad retardovaným amfetamínsulfátom. Zdá sa, že iba vo vyšších dávkach to vedie nielen k úspechom minimalizujúcim škody, ako je ukončenie IV konzumácie (43), ale aj k zníženiu spoločného užívania (44, 45). V doterajších štúdiách preukázal metylfenidát (retardovaný) v tomto ohľade dostatočnú účinnosť pri zvyčajných dávkach. V porovnaní s placebom sa zlepšila iba miera zadržania (46).

Ak sa problém s metamfetamínom rozšíri ďalej, mala by byť cieľ výskumných projektov vo veľkých mestách zameraná na liečenie analógom dopamínu (napríklad substitúcia retardovaným amfetamínsulfátom alebo frakčný homológny odber modafinilom). Nariadenie o predpisovaní omamných látok-
Poradie to zjavne doteraz neumožňuje. Na rozdiel od substitúcie opiátmi ešte pred hodnotením týchto schválených štúdií v Nemecku neexistovali žiadne dostatočne pozitívne štúdie, ktoré by odôvodňovali substitúciu amfetamínom. Bol by to naivný nápad jednoducho chcieť aplikovať princípy homológnej liečby opiátmi na „dopamínový systém“. Preto sa urgentne neodporúča predpisovať závislým od metamfetamínu deriváty amfetamínu, ktoré podliehajú zákonu o omamných látkach. Neurotoxicita, na rozdiel od substitúcie opiátmi, sa musí v budúcnosti tiež zvážiť.

Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2014; 111 (17): A 738-40

Adresa autora
DR. med. Roland Hдrtel-Petri,
Špecialista na psychiatriu a psychoterapiu,
Luitpoldplatz 10, 95444 Bayreuth,
[email protected]

@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit1714

Účinky „pervitínu“

Kryštalický metamfetamín hydrochlorid ako stimulant a budiaci amín potláča únavu a so zvýšenou sebaúctou vyvoláva eufóriu. So zvýšeným nutkaním hovoriť a cvičiť a so zníženou sociálnou úzkosťou sa zákazníci cítia byť spoločenskí a sexuálne stimulovaní. Vďaka zníženej bolesti a hladu sú „všetky aktivity zábavné“.

Vo vyšších dávkach sa vyskytuje podráždený pohon so zníženou schopnosťou sústrediť sa a nutkanie myslieť, rovnako ako stereotypné správanie, takzvané rozbíjanie sa so zdanlivo nutkavým skrutkovaním, triedením čiernych bodiek alebo čistením. Predávkovanie alebo chronické užívanie vedie k paranoidným psychotickým zážitkom.

Účinok je sprostredkovaný centrálne prostredníctvom nepriamych dopaminergných (aktivácia uvoľňovania, inhibícia spätného vychytávania), silných noradrenergných a nízko kvalitných serotonergných mechanizmov. Metamfetamín sa absorbuje hlavne vo vysokej dávke v nose, ktorý sa praktizuje v presynaptickom axóne, kde má neurotoxický účinok pomocou rôznych mechanizmov. Vďaka vyššej lipofilite v porovnaní s klasickým dextroamfetamínom „Speed“ lepšie prekonáva hematoencefalickú bariéru. Metamfetamín sa môže odparovať a fajčiť kvôli nízkej teplote varu.