neutropénia
neutropénia predstavuje pokles cirkulujúcich neutrofilov v periférnej krvi. Absolútny počet neutrofilov definuje neutropéniu.
Nenormálna hodnota tohto počtu obsahuje menej ako 1 500 buniek na mm3. Absolútny počet neutrofilov sa počíta vynásobením percenta segmentovaných alebo granulocytových neutrofilov úplným diferenciálnym počtom krvi.
Závažnosť neutropénie je považovaný ľahké keď je absolútny počet neutrofilov nižší ako 1 000 - 1 500 buniek/mm3, mierny keď je pod 500 - 1 000 buniek/mm3 a ťažké keď je pod 500 buniek/mm3. Riziko bakteriálnej infekcie je spojené so závažnosťou a trvaním neutropénie.
Vek, rasa a genetické pozadie môžu mať vplyv na počet neutrofilov.
Neutropénia môže byť spôsobená poškodením kostnej drene alebo jej nedostatočnosťou, prechodom neutrofilov z cirkulujúcej do marginálnej alebo tkanivovej formy, zvýšenou deštrukciou obehu alebo kombináciou týchto mechanizmov. Intravaskulárna stimulácia neutrofilov komplementom C5 a endotoxínom môže zvýšiť okraj vaskulárneho endotelu, znížiť počet cirkulujúcich neutrofilov.
Konečný termín pseudoneutropenie sa týka neutropénie spôsobenej zvýšenou rezervou.
Chorobnosť u pacientov s neutropéniou zahŕňa infekcie počas závažných dlhotrvajúcich epizód neutropénie. Vážne zdravotné komplikácie sa vyskytujú u 21% pacientov s rakovinou a neutropenickou horúčkou. Úmrtnosť koreluje s trvaním a závažnosťou neutropénie a s časom, ktorý uplynul do podania prvej dávky antibiotík na neutropenickú horúčku.
Boli identifikované tri vysoko rizikové skupiny medzi pacientmi s rakovinou a neutropenickou horúčkou, vrátane pacientov s agresívnou chemoterapiou, pacientov so stabilnou nekontrolovanou rakovinou a pacientov s inými problémami ako neutropénia.
Medzi komplikácie neutropénie patrí horúčka a infekcie. Prognóza závisí od primárnej etiológie, trvania a závažnosti neutropénie.
Patogenéza neutropénie
Homeostáza neutrofilov v tele
Zrelé neutrofily sa vytvárajú z prekurzorov v kostnej dreni. Celkový počet neutrofilov v tele je rozdelený do 3 kompartmentov: kostná dreň, krv a tkanív. V kostnej dreni sa neutrofily vyskytujú v 2 divíziách - proliferatívnej alebo mitotickej (myeloblasty, promyelocyty, myelocyty) a zložky pre dozrievanie (metamyelocyty, polymorfonukleárne leukocyty).
Neutrofily opúšťajú dreňový depozit a vstupujú do krvi bez opätovného vstupu do kostnej drene. V krvi sú dva oddelenia, marginálny a cirkulujúci. Niektoré neutrofily necirkulujú voľne (okrajové oddelenie), ale priľnú k vaskulárnemu povrchu a tvoria polovicu celkových neutrofilov v krvi.
Miesta a mechanizmy poranenia, ktoré spôsobujú neutropéniu, môžu byť obmedzené na zrelé alebo mitotické usadeniny v kostnej dreni alebo cirkulujúce neutrofily. Vrodená benígna neutropénia je spojená so znížením cirkulujúcich neutrofilov, ale s normálnymi medulárnymi, marginálnymi a tkanivovými neutrofilnými depozitmi. Klinické následky neutropénie sa prejavujú ako infekcie, najčastejšie sliznice. Koža je druhým miestom infekcie a prejavuje sa vredmi, abscesmi, vyrážkami a oneskoreným hojením rán. Ovplyvnené sú aj genitálie a perireálna oblasť. Medzi príznaky infekcie patrí edém a lokálne horúčavy, ktoré však tiež môžu chýbať. Pri závažnej dlhotrvajúcej neutropénii sa vyskytujú gastrointestinálne a pľúcne infekcie, ako je sepsa. Týmto pacientom však nehrozí riziko vírusových infekcií ani parazitov.
Patofyziológia neutropénie
Medzi ne patria aj niektoré potencované stavy myeloidných kmeňových buniek, ktoré spôsobujú zníženú produkciu neutrofilov vrodené formy neutropénie: aplastická anémia, akútna leukémia a myelodysplastický syndróm. Medzi ďalšie príklady patrí infiltrácia nádoru, ožarovanie, vírusová infekcia a fibróza kostnej drene. Chemoterapia rakoviny, iné lieky a toxíny môžu poškodiť krvotvorné prekurzory priamo ovplyvňujúce kostnú dreň.
Určujú bakteriálne organizmy horúčka a infekcia u neutropenických pacientov. Gramnegatívne baktérie: najviac obviňované boli Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Grampozitívne koky, najmä Staphylococcus a Streptococcus viridans, sa však vďaka zvýšenému používaniu predsieňových katétrov dostali do čela najbežnejších patogénov pri horúčke a sepse.
Príčiny a rizikové faktory
Etiológiu neutropénie možno klasifikovať ako vrodenú alebo získanú. Pri dedičnej neutropénii možno tieto stavy označiť ako spojené s izolovanou neutropéniou alebo inými defektmi, imunitnými alebo fenotypovými.
Prípady získanej neutropénie sú tiež zložité, existujú však 3 hlavné: infekcie, lieky alebo imunita.
Vrodená neutropénia s pridruženými imunitnými chybami:
- X-viazaná agamaglobulinémia, nedostatok imunoglobulínu A.
- M X spojený syndróm hyperimmunoglobulinémie
- retikulárna dysgenéza.
- Kostmannov syndróm, cyklická neutropénia.
- chronická benígna neutropénia.
Chronickú benígnu nefamiliárnu neutropéniu podporuje stres, infekcie, kortikosteroidy a katecholamíny.
Neutropénia spojená s fenotypovými chybami:
- Shwachmanov syndróm, diamantová anémia, vrodená dyskeratóza
- hypoplázia par-chrupavky, Barthov syndróm, Chediak-Higashiho syndróm.
Syndróm lenivých leukocytov je závažná neutropénia s abnormálnou neutrofilnou pohyblivosťou.
Imunitne sprostredkovaná neutropénia:
- novorodenecká izoimunitná neutropénia, pri ktorej matka produkuje IgG antineutrofilné protilátky proti fetálnym neutrofilom, ktoré nie sú rozpoznávané
- chronická autoimunitná neutropénia je spojená s lupusom, reumatoidnou artritídou, Wegenerovou granulomatózou a chronickou hepatitídou
- T-gama lymfocytóza je klonálna porucha T lymfocytov, ktorá infiltruje kostnú dreň.
- infekcie sú najbežnejšou formou získanej aneutropénie
- Medzi výživové nedostatky patrí nedostatok vitamínu B 12, folátov a medi
- chemikálie a lieky
- antityroidné lieky, makrolidy a prokaínamidy.
- Imunologická neutropénia nastáva po transplantácii kostnej drene a transfúziách
- Feltyho syndróm spojený s reumatoidnou artritídou, splenomegáliou, neutropéniou
- hemodialýza, kardiopulmonálny bypass
- sekvestrácia sleziny úmerná splenomegálii a možnosť kompenzácie miechy.
príznaky a symptómy
História pacienta by mala obsahovať:
- prítomnosť horúčky, anamnéza predchádzajúcich infekcií
- anamnéza použitého lieku, rodinná anamnéza infekcií alebo náhlych úmrtí naznačujúcich dedičné stavy
- Materská anamnéza novorodeneckej neutropénie môže naznačovať genetické stavy alebo nepriaznivé účinky lieku.
Medzi bežné príznaky neutropénie patria:
- mierna horúčka, ťažká kandidóza ústnej dutiny
- odynofágia, bolesť ďasien a opuchy
- kožné abscesy, sinusitída a opakovaný zápal stredného ucha
- príznaky zápalu pľúc: kašeľ, dýchavičnosť
- horúčka, stomatitída, periodontálne infekcie
- cervikálna lymfadenopatia, kožné infekcie
- splenomegália, petesiálne krvácanie
- spomalenie rastu u detí
- bolesť a podráždenie v okolí.
Chronická benígna familiárna neutropénia naznačuje anamnéza dlhotrvajúcej neutropénie bez zvýšenia rizika infekcie. Títo pacienti nevykazujú zvýšenie počtu leukocytov v infekcii, ale majú horúčku a ďalšie príznaky, ako je tachykardia, keď sú infikovaní.
Vývoj choroby
Chorobnosť u pacientov s neutropéniou zahŕňa infekcie počas závažných dlhotrvajúcich epizód neutropénie. Vážne zdravotné komplikácie sa vyskytujú u 21% pacientov s rakovinou a neutropenickou horúčkou. Úmrtnosť koreluje s trvaním a závažnosťou neutropénie a časom, ktorý uplynul do podania prvej dávky antibiotík na neutropenickú horúčku. Boli identifikované tri vysoko rizikové skupiny medzi pacientmi s rakovinou a neutropenickou horúčkou, vrátane pacientov s agresívnou chemoterapiou, pacientov so stabilnou nekontrolovanou rakovinou a pacientov s inými problémami ako neutropénia.
Diagnostické
Laboratórne štúdie:
- kompletný krvný obraz, dva testy na kultiváciu krvi
- rozbor moču a kultivácia moču
- gramové spútové sfarbenie a kultúra
- sérové hladiny vitamínu B 12 a kyseliny listovej
- Testovanie na HIV
- získava sa biopsia kostnej drene na hodnotenie vnútorných medulárnych defektov, dozrievania, vrodenej neutropénie, plesňových infekcií a nedostatku vitamínu B12 alebo folátu.
Odlišná diagnóza Je to spôsobené nasledujúcimi stavmi: akútna lymfoblastická leukémia, akútna myeloidná leukémia, agranulocytóza, zlyhanie kostnej drene, chronická lymfocytová leukémia, leukémia vlasových buniek, Hodgkinova choroba, non-Hodgkinov lymfóm, mnohopočetný myelóm, syndróm myelodysplastickej hemoroidnej dysplázie.
Liečba
Liečba týchto pacientov zahŕňa odstránenie látok zhoršujúcich stav, starostlivú ústnu hygienu, aby sa zabránilo infekciám slizníc, vyhnúť sa meraniu rektálnej teploty, podávať lexatíva na zápchu. Počas ťažkej neutropénie by sa malo pacientom zabrániť, aby sa vyhýbali surovému ovociu a zelenine, aby sa vylúčil možný zdroj infekcie.
Lieky sa používajú na liečbu horúčky alebo infekcie a na stimuláciu kostnej drene na zvýšenie produkcie neutrofilov. Vankomycín sa podáva pri podozrení na infekcie Staphylococcus aureus. Oneskorenie podávania antibiotika vedie k vysokej úmrtnosti. Žiadny iný antibiotický režim sa nepreukázal ako lepší.
Chirurgická terapia
Všeobecne sa treba chirurgickým zákrokom vyhnúť u pacientov s neutropéniou, avšak chirurgický odtok abscesov, ktoré majú pod tlakom hnis alebo vodný exsudát, môže byť život zachraňujúci. Perirektívne abscesy a cholecystitída s cholangitídou sú infekcie, ktoré napriek liečbe antibiotikami neliečené vedú k polymikrobiálnej sepse.