Nová éra v liečbe chronickej lymfocytovej leukémie zameranej na liečbu - Guardova správa

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) sa tradične považuje za indolentné ochorenie, tj má dlhý klinický vývoj. V realite, prirodzená história spoločnosti LLC ukazuje veľké rozdiely od jednej osoby k druhej. U niektorých pacientov je chronická lymfocytová leukémia agresívnym a rýchlo progredujúcim ochorením, ktoré dáva pacientovi nádej na celkové prežitie 3 - 4 roky. Smrť nastáva často v dôsledku komplikácií choroby.

Štatistiky to ukazujú:

jedna tretina pacientov s CLL nikdy nevyžaduje liečbu.
ďalšia tretina pacientov má indolentný priebeh, po ktorom nasleduje progresia ochorenia. Polovica pacientov z tejto kategórie nevyžaduje v čase stanovenia diagnózy liečbu a terapeutický prístup sa nazýva „ostražité čakanie“ a zahŕňa vykonávanie krvného obrazu a klinické vyšetrenie každých 3 - 12 mesiacov.
zvyšná tretina pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou má aktívnu, agresívnu formu ochorenia, ktorá si vyžaduje okamžitú liečbu.

IIC považuje sa to za nevyliečiteľné ochorenie a vo väčšine prípadov je progresia pomalá. Mnoho ľudí vedie normálny život a sú aktívni mnoho rokov - dokonca desaťročí. Ukázalo sa, že včasné intervencie nezlepšujú mieru prežitia ani kvalitu života, a preto sa LLC v počiatočných štádiách nelieči. Namiesto toho je pacient sledovaný. O začatí liečby sa rozhodne, keď klinické prejavy ochorenia a krvný obraz preukážu, že sa ochorenie stalo aktívnym a ovplyvňuje kvalitu života.

Systémy klinického stagingu Nebo a Binet môžu pomôcť pri rozhodovaní o začatí liečby.

Chemoterapia je účinná v LLC?

LLC je pri súčasnej liečbe založenej na chemoterapii nevyliečiteľná. Počiatočná liečba môže mať za následok dlhodobú odpoveď, ktorá môže presiahnuť 3 roky, ale u všetkých pacientov sa nakoniec relapsuje a vyžaduje si ďalšiu liečbu.

V posledných rokoch identifikácia biomarkerov a vznik individuálnych terapií zmenili spôsob liečby choroby a zmenili život pacientov s CLL.

Rovnako ako u iných druhov rakoviny sa chemoterapia používa už desaťročia ako hlavná terapeutická zbraň v spoločnosti LLC. Chemoterapia je však nešpecifická a spája sa s významnými toxickými účinkami, a preto je dĺžka liečby a jej úroveň u starších pacientov so zhoršenou fyzickou kondíciou obmedzená. V skutočnosti tvoria väčšinu populácie s CLL, ktorí potrebujú liečbu.

Starší pacienti majú často jednu alebo viac komorbidít, čo im neumožňuje sledovať a tolerovať chemoterapiu alebo dokonca konvenčnú imunoterapiu.

Chemoterapia je spojená so zvýšeným rizikom toxicity a sekundárnych malignít, najmä myeloidné malignity, čo ďalej nakláňa rovnováhu rizika a prínosu na úkor chemoterapie ako terapeutickej možnosti pre CLL. V dôsledku toho sa aktívna liečba oneskoruje u niekoľkých pacientov kvôli obavám z predčasného podania chemoterapie kvôli riziku toxicity a urýchlenému klonálnemu vývoju choroby.

Ďalšou dôležitou kategóriou sú pacienti s vysokým cytogenetickým rizikom, pre ktorých existuje len málo účinných terapeutických možností, pretože majú vnútornú rezistenciu a suboptimálnu odpoveď na liečbu založenú na chemoterapii a imunoterapii.

Transplantácia kmeňových buniek

Transplantácia kmeňových buniek je indikovaná iba u určitých kategórií pacientov - u vysoko rizikových pacientov alebo u pacientov s formami ochorenia veľmi rezistentnými na liečbu. Pre tento postup sa používa vysokodávková chemoterapia s rádioterapiou alebo bez nej na zničenie postihnutej kostnej drene v procese tzv kondicionovanie. Potom sa kmeňové bunky transplantujú pacientom. Existujú dva typy transplantácií - alogénny, ktorá zahŕňa kmeňové bunky odobraté od darcu a autológne, čo zahŕňa použitie kmeňových buniek pacienta. Častejšie sa používa alogénna transplantácia, pretože odber kmeňových buniek pacienta môže zahŕňať aj odber rakovinových buniek. Alogénna transplantácia však zahŕňa veľa život ohrozujúcich komplikácií a nie je možnosťou u starších ľudí alebo u ľudí s viacerými komorbiditami.

Väčšina pacientov s CLL nemá nárok na transplantáciu kmeňových buniek ani z dôvodu veku a komorbidít.

Personalizovaná medicína pri chronickej lymfocytovej leukémii

V tomto kontexte, Vznik nových personalizovaných terapií na liečbu CLL je skutočne historickým momentom, poskytnutie životnej šance pacientom, pre ktorých sú alebo sú v priebehu choroby liečebné riešenia nedostatočné.

Podávanie personalizovaných liekov novej generácie nie je založené na zásade, že „rovnaký liek je vhodný pre každého“ (En. jedna veľkosť pre všetkých), ako je to v prípade chemoterapie. Identifikácia biomarkerov prostredníctvom špecifického genetického testovania je kľúčom k výberu správnej a individuálnej liečby pre každého pacienta. Pacienti, o ktorých vieme, že majú šancu dobre reagovať na liečbu, sú teda konkrétne vybraní a na druhej strane sa mnohým vedľajším účinkom vyhne.

Čo sa zmenilo v liečbe LLC a ako vyzerá budúcnosť?

Dva významné pokroky v riadení LLC sú identifikácia biomarkerov a možnosti nechemoterapeutickej liečby. Medzi tieto možnosti patria imunoterapie a cielené terapie.

Cielené terapie je jednou z týchto prispôsobených možností liečby, ktoré zahŕňajú použitie molekúl namierených proti zložkám rakovinových buniek, ktoré ich odlišujú od normálnych buniek bez toho, aby tieto bunky trpeli.

Aké typy terapií zameraných na CLL existujú?

Monoklonálne protilátky napádajú malígne bunky a bránia im v množení. Používajú sa samotné alebo v kombinácii s chemoterapiou. Zvyčajne sa podávajú intravenózne počas niekoľkých hodín počas liečby.

Rituximab, ofatumumab, obinutuzumab sú protilátky namierené proti antigénu CD20 na povrchu B lymfocytov.

alemtuzumab je monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže na CD52, proteín na povrchu zrelých lymfocytov. Protilátka sa používa v línii II pre CLL a bola schválená FDA pre pacientov, ktorí boli liečení alkylačnými látkami a pre ktorých chemoterapia nefungovala.

Inhibítory tyrozínkinázy. Tieto nové lieky blokujú špecifické proteíny nazývané kinázy, ktoré majú zhubné bunky, a pomáhajú im rásť. Podávanie sa podáva perorálne vo forme kapsúl alebo tabliet. Táto trieda obsahuje:
- Ibrutinib
- Idelalisib

Ibrutinib je malá molekula, ktorá inhibuje Bruton tyrozínkinázu (TKB). LLC je rakovina so zrelými B bunkami a interakcie medzi rakovinovými bunkami (malígnymi) a mikroprostredím nádoru hrajú pri šírení choroby veľmi dôležitú úlohu. BCR - receptor B buniek - je kľúčovým prvkom pri prenose signálov v bunke, ktoré umožňujú rast rakovinových buniek. Ibrutinib bol vyvinutý na inhibíciu určitých bunkových signálnych dráh, čím bráni šíreniu a prežitiu malígnych buniek.

Idelalisib inhibítor fosfatidylinozitol3-kinázy (PI3k) bol schválený Európskou agentúrou pre lieky v roku 2014 pre pacientov s relapsmi CLL.

Nová liečba, ktorá vylučuje použitie chemoterapeutík, je venetoklax - selektívny inhibítor rodiny proteínov BCL-2 (lymfóm B-buniek-2) zapojený do onkogénnych a apoptotických mechanizmov (programovaná smrť buniek).

V súčasnosti je prvolíniovou liečbou CLL hradenou v Rumunsku chemoterapia v kombinácii s monoklonálnou protilátkou anti-CD20 alebo samotným ibrutinibom.

Čo bude ďalej?

Liečba CAR-T v posledných rokoch zmenila spôsob prístupu k hematologickým novotvarom. T lymfocyty modifikované biotechnologickými technikami a namierené proti antigénu CD19 na povrchu B lymfocytov preukázali v štúdiách svoju účinnosť, ale aj trvalú odpoveď na refraktérne alebo opakujúce sa neoplazmy B buniek.

Napríklad v štúdia JCAR014 fázy I/II dosiahlo sledované ciele 15 z 22 pacientov. 4 pacienti úplne odpovedali na liečbu a u 15 pacientov vyšetrenie kostnej drene ukázalo neprítomnosť ochorenia po liečbe CAR-T. Celková miera odpovede po 4 týždňoch bola 70%.

Aby sa maximalizoval účinok personalizovaných terapií pri CLL, vyžaduje to jednak vynikajúci vzťah lekár - pacient, jednak zvýšenú mieru účasti na vzdelávaní pacienta a jeho rodiny, ako aj zvyšovanie povedomia medzi orgánmi o investíciách do genetického testovania v čase diagnózy, ako aj pre výber najvhodnejšej liečby pre pacienta.

Ďalšie informácie o spoločnosti LLC si prečítajte tiež: