Nové perorálne antidiabetiká, čo kardiológovia potrebujú vedieť; StetoscopCardio
Gabriela Radulian, Cătălina Cîrstea, Oana Drăgulin
V posledných dvoch desaťročiach sa starostlivosť o pacientov s cukrovkou stala čoraz zložitejšou a na zlepšenie kontroly glykémie je k dispozícii viac možností.
Progresívny vývoj diabetu typu 2 vyžaduje pravidelné hodnotenie pacientov a zintenzívnenie metabolickej kontroly, keď už nie sú dosiahnuté terapeutické ciele. S rastúcim vývojom praktických pokynov je potrebný prístup zameraný na pacienta, ktorý zodpovedá individuálnym potrebám. Štúdie teda čoraz viac nabádajú na použitie individuálnych liečebných postupov, ktoré vyvážia výhody glykemickej kontroly, ale tiež znížia kardiovaskulárne riziko.
Americká diabetická asociácia (ADA) odporúča hodnotiť kardiovaskulárne rizikové faktory najmenej raz ročne u pacientov s diagnostikovanou cukrovkou. Patria sem: vysoký krvný tlak, dyslipidémia, fajčenie, rodinná anamnéza srdcových chorôb, chronické ochorenie obličiek a albuminúria.
Sú potrebné intenzívne zásahy do životného štýlu s dôrazom na chudnutie prostredníctvom nízkeho kalorického príjmu a zvýšenej fyzickej aktivity.
Pre svoje nízke náklady, absenciu významných nepriaznivých účinkov a možný priaznivý vplyv na kardiovaskulárne riziko je metformín vo väčšine pokynov považovaný za liečbu prvej voľby.
V súčasnosti viaceré štúdie preukázali významné zníženie kardiovaskulárnych príhod u pacientov s diabetom 2. typu liečených inhibítormi SGLT-2 (empaglifozín, kanaglifozín, dapagliflozín) alebo agonistami GLP-1 (exenatid, lixisenatid, liraglutid, semaglutid).
Štúdie zamerané na iSGLT-2 a aGLP-1 znižujú riziko hypoglykémie, znižujú kardiovaskulárne príhody a znižujú úmrtnosť, preto im bola v poslednej dobe venovaná osobitná pozornosť.
Inhibítory SGLT-2
ISGLT2 znižuje koncentráciu glukózy v plazme, indukuje glukozúriu, čím zlepšuje kontrolu glykémie bez ohľadu na funkciu bunkovej β a citlivosť na tkanivový inzulín. Liečba iSGLT2 je spojená so stratou hmotnosti a zníženým rizikom hypoglykémie, ako aj so zníženým krvným tlakom.
Prvou štúdiou zameranou na kardiovaskulárne výsledky s použitím iSGLT-2 bol EMPA-REG OUTCOME, ktorý sa zameral na pacientov liečených empaglifozínom podávaným denne v porovnaní s placebom u pacientov s dokumentovaným kardiovaskulárnym ochorením. Výsledky preukázali 14% zníženie relatívneho rizika veľkých kardiovaskulárnych príhod, zníženie všetkých príčin úmrtnosti, o 33% riziko progresie srdcového zlyhania do kongestívneho srdcového zlyhania. Došlo tiež k zlepšeniu rýchlosti metabolizmu, zníženiu hmotnosti približne o 2 kg v porovnaní so skupinou s placebom a ďalšiemu zníženiu krvného tlaku o 2 mmHg.
Výsledky tejto štúdie podporila aj štúdia CANVAS, ktorá hodnotila prínos kanaglifozínu pre pacientov s kardiovaskulárnym ochorením v porovnaní s placebom. Bol teda preukázaný priaznivý účinok kanaglifozínu na zníženie rizika kardiovaskulárnej smrti a infarktu myokardu v porovnaní s placebom, pričom došlo k 33% zníženiu hospitalizácie pre zlyhanie srdca.
Zároveň nesmieme zanedbávať hlavné vedľajšie účinky iSGLT-2, aby bola liečba šitá na mieru potrebám každého pacienta. Došlo k zvýšeniu počtu infekcií močových a pohlavných orgánov, hydroelektrolytických porúch, prechodnému zvýšeniu sérového kreatinínu a účinkom spojeným s osmotickou diurézou a depléciou objemu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať zvýšeniu rizika amputácií u pacientov liečených kanaglifozínom. Boli hlásené prípady diabetickej ketoacidózy pri absencii významnej hyperglykémie (euglykemická diabetická ketoacidóza). Medzi príznaky spojené s ketoacidózou patria nevoľnosť, vracanie a bolesti brucha.
ISGLT-2 znižuje riziko srdcového zlyhania u pacientov s cukrovkou 2. typu a je voľbou pre pacientov s anamnézou srdcových chorôb. Môžu byť tiež inšpirovanou voľbou kvôli zníženému riziku progresie ochorenia obličiek a zníženej albuminúrii.
Agonisty GLP1
AGLP1 patrí do triedy inkretino-mimetík. Inkretíny sú hormóny syntetizované intestinálnymi L bunkami („Črevná sekrécia INsulínu“), ktoré pôsobia prostredníctvom niekoľkých mechanizmov na splnenie svojho hypoglykemického účinku: stimulácia uvoľňovania inzulínu z beta buniek pankreasu, závislosť od príjmu sacharidov, ich inhibícia, oneskorenie vyprázdňovania žalúdka, zvýšenie sýtosti, stimulácia transkripcie inzulínových génov a syntéza inzulínu, stimulácia rastu hmoty B buniek znížením apoptózy B buniek a stimulácia rastu nových B buniek (podľa štúdií na zvieratách).
Inkretíny zahŕňajú GLP1 (peptidy podobné glukagónu 1) a GIP (glukoselinové inzulinotropné peptidy) a oba sú inaktivované DPP4 (dipeptidyl-peptidáza), a preto je spôsob podávania aGLP1 injekčný.
V súčasnosti patria do triedy agonistov GLP1 nasledujúce molekuly: Exenatid (vrátane formy s predĺženým uvoľňovaním), Albiglutid, Liraglutid, Lixisenatid, Dulaglutid a Semaglutid.
Mechanizmus účinku: zvýšenie intracelulárnej koncentrácie cAMP prostredníctvom interakcie aGLP1 so špecifickými receptormi. Liečba aGLP1 je indikovaná u pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Je indikovaná v kombinácii s biguanidom (metformín), sulfonylmočovinou alebo tiazolidíndiónom alebo s inzulínovou liečbou alebo trojkombináciou s metformínom a sulfonylmočovinou alebo metformínom a tiazolidíndiónom.
Výhody tohto typu liečby sú mnohonásobné, od hypoglykemického účinku, ktorý je prvoradý, po výrazný úbytok hmotnosti a preukázanú kardiovaskulárnu ochranu, zvýšená postinfarktová ejekčná frakcia po zníženie TK.
Účinky na lipidový profil sa zhmotnili znížením triglyceridov, zvýšením HDL-CH a znížením LDL-CH. Terapeutickou výhodou aGLP1 je účinok závislý od glukózy, takže keď sú hladiny cukru v krvi normálne, účinky aGLP-1 stimulujú inzulín a inhibujú glukagón, sa znižujú.
Medzi nevýhody patrí podávanie (injekcia), vedľajšie účinky na trávenie (nevoľnosť, zvracanie, hnačky). Malo by sa spomenúť riziko akútnej pankreatitídy a výskytu nádorov štítnej žľazy C-buniek, ktoré je potrebné zohľadniť pri začatí liečby.
Štúdia LEADER (Účinok a pôsobenie liraglutidu na cukrovku: hodnotenie výsledkov CV októmu) sa zaoberala účinkom Liraglutidu na kardiovaskulárne výsledky 9 340 pacientov s cukrovkou 2. typu a zvýšeným rizikom KV ochorenia alebo dokázaných CVD (približne 80 % účastníkov malo CVD).
Hlavným výsledkom bol infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda alebo KV smrť a LEADER ukázal, že v skupine s liraglutidom iba 13% v porovnaní so 14,9% v skupine s placebom. Je potrebné poznamenať, že KV úmrtie sa vyskytlo u 4,7% pacientov liečených liraglutidom v porovnaní so 6% (u pacientov v skupine s placebom).
Je potrebné poznamenať, že program LEADER mal ako sekundárny výsledok hodnotenie renálnych účinkov liraglutidu a identifikoval 22% zníženie rizika rozvoja alebo zhoršenia nefropatie (analýzou perzistencie makroalbuminúrie, zdvojnásobenia sérového kreatinínu, konečného štádia ochorenia obličiek - ESRD alebo smrti). ESRD.
Liraglutid sa môže tiež používať s pokročilým BCR opatrne, pretože nie je potrebné upravovať dávku v závislosti od stanovenej rýchlosti filtrácie.
ZLYHANIE SRDCA - PERSPEKTÍVY NA aGLP1
Žiadna štúdia aGLP1 s kardiovaskulárnymi výsledkami nepreukázala zvýšenie výskytu srdcového zlyhania, čo malo neutrálny vplyv na hospitalizáciu pre srdcové zlyhanie.
Úlohou kardiológa je identifikovať pacientov s diabetom 2. typu a kardiovaskulárnymi ochoreniami alebo so zvýšeným rizikom KVO a odporučiť diabetologické prehodnotenie v prípade začatia liečby aGLP1 s dôkazmi o kardiovaskulárnej ochrane.
Liečba cukrovky sa v súčasnosti zameriava nielen na znižovanie hladiny cukru v krvi, ale aj na kardiovaskulárnu prevenciu a zlepšenie funkcie obličiek. Preto by ľudia s cukrovkou mali mať prospech z multidisciplinárneho prístupu, aby dosiahli maximálny úžitok.
Táto publikácia je zdrojom informácií pre kardiológov. Ak ste pacient, nezabudnite, že tieto informácie nemôžu nahradiť lekársku konzultáciu. Ak máte otázky týkajúce sa vášho zdravia, liečby a ďalších aspektov starostlivosti, obráťte sa na svojho praktického lekára alebo špecialistu.