Nové výsledky týkajúce sa diabetes mellitus a jeho komplikácií SpringerLink
Kľúčové vyhlásenia k aktualizácii o cukrovke z roku 2015
Nové poznatky o diabetes mellitus a súvisiacich komplikáciách
Kľúčové tvrdenia týkajúce sa aktualizácie Diabetes Update 2015
K tomuto článku je k dispozícii Erratum
Na 10. Národnej aktualizácii cukrovky v Düsseldorfe odborníci predstavili množstvo zaujímavých nových údajov z klinických štúdií o cukrovke a prediskutovali ich s účastníkmi. V tomto čísle by som zvlášť odporúčal prečítať si články týkajúce sa nasledujúcich tém:
Patofyziológia a prevencia (S. Martin),
Cukrovka 2. typu (M. Stumvoll a W. A. Scherbaum),
Cukrovka a oko (A. Schlotterer a H. Hammes)
Cukrovka a mozog (F. Erbguth) a
syndróm diabetickej nohy (M. Spraul a T. Tanudjaja).
V tomto úvodníku sú uvedené a stručne zhodnotené 3-4 kľúčové vyhlásenia z prednášok týkajúcich sa cukrovky. Ďalšie informácie o jednotlivých prezentáciách nájdete v podrobnostiach, ktoré sú k dispozícii od maloobchodných predajcov Príručka o diabetológii 2015 odporúčané [1]
Diagnostika, epidemiológia a skríning
PD. DR. W. Rathmann z Nemeckého diabetického centra v Düsseldorfe. Výsledky štúdie z USA naznačujú, že s pribúdajúcim vekom dochádza k zvyšovaniu hladiny HbA1c, ktoré je veľmi pravdepodobne nezávislé od zvyšovania hladín glukózy a inzulínovej rezistencie súvisiaceho s vekom [2]. Dôvod nie je doteraz známy.
Pracovné podmienky môžu zvýšiť riziko cukrovky. Kombinácia vysokých nárokov (napr. Časová tieseň, tvrdá práca) a nízkych možností individuálneho ovládania sa ukazuje ako obzvlášť nepriaznivá korelácia [3]. Metaanalýza, ktorá obsahuje údaje od 122 120 ľudí, prichádza k podobným výsledkom: zvýšené riziko cukrovky nemusí nevyhnutne súvisieť s dlhou pracovnou dobou (minimálne 55 hodín týždenne), ale súvisí s nízkym sociálnym statusom, a teda s možnými zlými možnosťami kontroly na pracovisku [4].
Štúdia ACCORD ukazuje zvýšenú úmrtnosť u pacientov s cukrovkou 2. typu, ktorých hladina cukru v krvi bola upravená príliš prudko. To platí aj pre cukrovku 1. typu: príliš nízke hodnoty HbA1c súvisia so zvýšenou úmrtnosťou. Pri hodnotách HbA1c pod 6% a nad 11% sa riziko úmrtia zvyšuje čoraz viac [5].
Cukrovka 1. typu a inzulínová terapia
Prof. Dr. M. Dreyer z Asklepios Westklinikum Hamburg. Štúdia DCCT („Skúška kontroly cukrovky a komplikácií“) s trvaním intervencie až 10 rokov bola publikovaná v roku 1993 [6]. Takmer všetci pacienti mohli byť sledovaní v následnej štúdii EDIC („Epidemiológia diabetických intervencií a komplikácií“). Tie v špeciálnom vydaní časopisu Starostlivosť o cukrovku 30-ročné výsledky zverejnené v roku 2014 boli prezentované a diskutované v aktualizácii Diabetes 2015. DCCT/EDIC predstavuje míľnik a je kvalitatívne najlepšou a najväčšou štúdiou o liečbe cukrovky 1. typu. Intervenčná štúdia preukázala významnú a trvalú výhodu z hľadiska kardiovaskulárnych príhod [7] a úmrtnosti na všetky príčiny (obr. 1, [8]), ako aj výhodu v priebehu rokov, pokiaľ ide o incidenciu a progresiu diabetickej retinopatie [9].
Štúdia DCCT. Celková úmrtnosť z dlhodobého hľadiska v skupine s intenzívnou liečbou v porovnaní s konvenčnou liečbou (Mod. Podľa [8])
Počas fázy pozorovania EDIC bol výskyt mikro- a makroalbuminémie v intervenčnom ramene neustále nižší. Viac ako polovica pacientov, u ktorých sa vyvinula mikroalbuminémia, neskôr nevykázala pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Takmer všetci pacienti, u ktorých sa vyskytla znížená GFR, mali predtým makroalbuminúriu [10].
Ďalej bolo publikovaných niekoľko štúdií, v ktorých sa pacientom s cukrovkou 1. typu podávali aj lieky, ktoré sú primárne schválené na liečbu cukrovky 2. typu: metformín, inhibítory DPP4, analógy GLP-1 a SGLT. -2 inhibítory.
Posledné 3 látky sú pri cukrovke 1. typu stále kontraindikované. Metaanalýza 8 randomizovaných štúdií s metformínom pri cukrovke typu 1 preukázala pokles dennej dávky inzulínu a telesnej hmotnosti, ako aj celkového cholesterolu so znížením HDL a LDL cholesterolu. Nezistili sa žiadne rozdiely v hodnotách HbA1c, závažnej hypoglykémii a ketoacidóze [11].
Diabetické technológie
Čo sa týka cukrovkových technológií, Dr. S. Schlüter z Northeim Diabetes Practice. Bolo to m.a. predstavila novú metódu, ako je možné vypočítať hodnotu HbA1c na základe rutinných samočinných meraní cukru v krvi [12]. Zdá sa, že to zvyšuje motiváciu pacientov. Prednášajúci tiež predstavil novú štúdiu, v ktorej sa skúmala presnosť a reprodukovateľnosť samočinných meraní cukru v krvi pomocou 12 rôznych meracích prístrojov a súvisiacich testovacích prúžkov. Celkom 3 z 12 testovaných zariadení nespĺňali minimálne požiadavky normy DIN EN ISO 15197: 2003 [13]. Z tohto dôvodu sú potrebné pravidelné nezávislé kontroly kvality.
Ďalej boli predstavené rôzne bolusové kalkulačky/bolusové kalkulačky (BC), pomocou ktorých je možný výpočet dávok inzulínu na korekciu cukru v krvi. Dnes sú inzulínové pumpy touto technológiou štandardne vybavené. Na tento účel boli vypracované špeciálne usmernenia ako príručka [14]. Už nejaký čas existujú glukomery, ktoré majú integrovanú bolusovú kalkulačku, napr. B. InsuLinx® (Abbott) a ACCU CHEK aviva expert® (Roche).
Prednášajúci tiež predstavil systém monitorovania glukózy v krvi (FGM). Ihlové senzory sa zavedú do podkožia. Pomocou prijímacieho zariadenia je možné pomocou snímača merať tkanivovú glukózu tak často, ako je to potrebné [15]. Prístroj sa automaticky vypne po 14 dňoch nosenia. Rečník poukázal na to, že namerané hodnoty a zobrazenie trendu glukózy poskytujú veľa informácií, ale systém FGM nenahrádza systémy kontinuálneho monitorovania glukózy (CGM). CGM ponúkajú veľkú výhodu s funkciou alarmu.
Cukrovka a výživa
Pokiaľ ide o cukrovku a výživu, prof. Dr. A. Pfeiffer z Nemeckého inštitútu pre výživu ľudí (DIFE) Potsdam-Rehbrücke. Niekoľko nových štúdií ukázalo, že na rozdiel od predchádzajúcich odporúčaní týkajúcich sa diabetickej diéty je obmedzenie sacharidov (KH) ústredným prvkom liečby cukrovky bez liekov. V porovnaní s 53% príjmu energie uhľohydrátmi sa podiel uhľohydrátov 14% ukázal ako prospešný pri kontrole cukrovky aj pri chudnutí, najmä u ľudí s nadváhou s cukrovkou 2. typu [16]. K dispozícii je tiež čitateľný prehľadný článok, ktorý navrhuje zmenu v pokynoch pre výživu lekárskych spoločností, vrátane Nemeckej diabetologickej spoločnosti [17].
Zaujímavá bola prezentácia štúdie, ktorá ukazuje, že mierna konzumácia alkoholu u pacientov s diabetom 2. typu bola spojená s nižším kardiovaskulárnym rizikom, nižšími diabetickými komplikáciami a nižšou úmrtnosťou z akýchkoľvek príčin.
To platí najmä pri pití vína. Je však potrebné spomenúť, že nadmerné požívanie alkoholu viedlo k zvýšeniu komplikácií a úmrtnosti, takže je možné preukázať krivku v tvare U [18]. Údaje o priaznivom vplyve striedmej konzumácie vína na úmrtnosť u bežnej populácie sú už dlho známe. Napriek tomu je zarážajúce, že sa táto asociácia vzťahuje aj na rizikovú skupinu pacientov s cukrovkou.
Priekopnícka klinicko-experimentálna štúdia ukázala, že mikroživiny v čreve môžu spúšťať uvoľňovanie hormónov znižujúcich chuť do jedla. Mikrobiota hrubého čreva fermentuje vlákno a produkuje z neho mastné kyseliny s krátkym reťazcom. Propionát aktivuje receptor mastných kyselín FFAR2, ktorý riadi produkciu neuroendokrinných hormónov regulujúcich chuť do jedla PYY a GLP-1. V randomizovanej dvojito zaslepenej štúdii na 60 dospelých s nadváhou sa preukázalo, že podávanie určitého esteru propionátu, ktorý je štiepený iba mikrobiómom distálne v čreve, vedie k uvoľneniu PYY a GLP-1, a tým vedie k zníženému príjmu energie a zníženiu hmotnosti [ 19]. Je to funkčná potravina, ktorá ovplyvňuje mikrobióm v čreve a vedie k chudnutiu. To je zaujímavý prístup pre ďalší vývoj funkčných potravín.
Cukrovka a tehotenstvo
Čo sa týka cukrovky a tehotenstva, Dr. H. Kleinwechselter z Diabetologikum Kiel. V Nemecku v roku 2013 bolo 1 000 tehotenstiev okolo 10 prípadov cukrovky typu 1 alebo 2 a 44 prípadov gestačného cukrovky. Čísla sa v porovnaní s rokom 2011 takmer nezmenili [20].
Podľa recenzného článku a metaanalýzy z USA sa tehotenstvo vo vysoko rizikových skupinách (vrátane žien s cukrovkou 1. a 2. typu) stáva klinickým z dôvodu denného príjmu nízkej dávky kyseliny acetylsalicylovej (ASA), ktorá sa začína začiatkom 2. trimestra významné preventívne parametre, ako je riziko preeklampsie, vnútromaternicové poruchy rastu a predčasné pôrody, sa preventívne znižujú. Významné poškodenie perinatálneho alebo materského zdravia, napr. Nezistilo sa odlúčenie B. placenty, zvýšená strata krvi matky, intracerebrálne krvácanie novorodencov alebo malformácie [21]. Na tomto základe formulovala odporúčania USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force), štátom určená nezávislá skupina odborníkov v USA. Potom by mali byť tehotné ženy s diabetom 1. alebo 2. typu informované v časovom okne 12. - 28. Začnite týždeň tehotenstva užívaním 100 mg ASA/deň a pokračujte v jeho užívaní až do narodenia [22].
Nová štúdia ukazuje, že ženy liečené nízkymi dávkami ASA z dôvodu jedného alebo viacerých potratov (napr. Antifosfolipidového syndrómu) by ich mali užívať aj počas tehotenstva. Týmto spôsobom možno významne znížiť riziko preeklampsie, spomalenia rastu a predčasných pôrodov [23].
Aktuálna štúdia prichádza k záveru, že cukrovka typu 1 a typu 2 je spojená s významne zvýšeným rizikom vnútromaternicového úmrtia plodu a úmrtia dojčiat do konca prvého roku života a že tento účinok je do značnej miery ovplyvnený perikoncepčnou hladinou HbA1c sa stáva [24]. Perikoncepčná hladina HbA1c by mala byť podľa odporúčaní hovorcu znížená pod 7% prostredníctvom školení, rád, včasnej optimalizácie nastavenia inzulínu a špeciálnej diabetologickej starostlivosti.
Cukrovka a obličky
Prof. Dr. med. T. Lindner z Fakultnej nemocnice Lipsko. V Nemecku je po artériovej hypertenzii diabetes mellitus druhou najčastejšou príčinou terminálneho zlyhania obličiek.
Výsledky štúdie ADVANCE-ON sú vzrušujúce. Hlavná štúdia ADVANCE preukázala, že úmrtnosť u ľudí s diabetom 2. typu možno znížiť kombinovanou liečbou perindoprilom a indapamidom. To súviselo so znížením kardiovaskulárnych príhod a nefropatie. Veľmi intenzívna kontrola cukru v krvi však neviedla k zníženiu úmrtnosti. Po asi 6 rokoch sledovania v rámci štúdie ADVANCE-ON sa teraz zistilo, že intenzívna kontrola cukru v krvi v porovnaní so štandardnou liečbou nemala priaznivý vplyv na úmrtnosť a makrovaskulárne príhody. To však znížilo výskyt terminálneho zlyhania obličiek (obr. 2, [25]).
Štúdia ADVANCE-ON. Výskyt terminálneho zlyhania obličiek s intenzívnou kontrolou hladiny cukru v krvi v porovnaní so štandardnou liečbou (Mod. Podľa [25]). ESRD „Konečné štádium ochorenia obličiek“
Ďalšia štúdia potvrdila dominantný vplyv optimálnej kontroly krvného tlaku (systolický 130 - 140 mmHg) v porovnaní s „ostrou“ kontrolou hladiny cukru v krvi na kardiovaskulárne riziko u pacientov s diabetom 2. typu, najmä s diabetickou nefropatiou [26].
Štúdia z USA skúmala otázku, či je GFR založená na hladine kreatinínu pomocou vzorca MDRD alebo vzorca CKD-EPI (GFR-Crea), alebo na základe hladiny cystatínu C (GFR- Cystatín C). Celkovo bolo vyšetrených 4 457 účastníkov prieskumu NHANES, z toho 778 ľudí s cukrovkou. Obidve metódy preukázali významnú pozitívnu súvislosť medzi nízkym GFR a albuminúriou, retinopatiou, ochorením periférnych artérií a ochorením koronárnych artérií. Mortalita zo všetkých príčin sa zvýšila tak s nižším GFR-Crea, ako aj s GFR-cystatínom C. Zvýšená kardiovaskulárna úmrtnosť však bola spojená iba s nižším GFR-castatínom C [27]. Určitá prevaha jednej alebo druhej metódy na odhad skutočnej funkcie obličiek pri cukrovke sa nenašla. Rečník však poukázal na to, že cystatín sa zvyšuje u obéznych pacientov, čo vedie k podceneniu skutočnej funkcie obličiek na základe GFR [28].
Cukrovka a kardiovaskulárny systém
PD predniesol prednášku na tému cukrovky a kardiovaskulárnych chorôb. DR. M. Lehrke z fakultnej nemocnice v Aachene. Vývoj komplikácií súvisiacich s cukrovkou v období rokov 1990–2010 bol skúmaný v hodnotení národných registrov cukrovky v USA [29]. Počas tejto doby sa prevalencia cukrovky zvýšila trojnásobne: zo 6,5 na 20,7 milióna ľudí. Zároveň sa zvýšila americká populácia o 27%. Frekvencia komplikácií spojených s cukrovkou kontinuálne klesala (obr. 3):