November 2015 Training Academy of the ÖGCH

Výsledky prieskumu Dr. B. Klugsberger o situácii v oblasti odbornej prípravy v Rakúsku

november

Správa z Kongresu
10 th Kongres Medzinárodnej spoločnosti laparoskopickej kolorektálnej chirurgie (ISLCRS)
Laparoskopická operácia čreva
3. - 6. novembra 2015, Singapur

prof. Dr. Albert Tuchmann

10. medzinárodný kongres laparoskopickej kolorektálnej chirurgie sa konal od 3. do 6. novembra 2015 v Singapure vo všeobecnej nemocnici v Singapure.

Prvý deň kongresu pôsobili profesori Leroy (Štrasburg), Kim (Kórea), Stevenson (Austrália), Law (Hongkong), Meurette (Štrasburg) a Boni (Taliansko). Boli zobrazené tieto operácie (živá operácia): 3D rektopexia, 3D pravá hemikolektómia s laparoskopickou mezokolickou excíziou, robotická chirurgia (rektopsia, predná resekcia), predná resekcia s perfúziou indokyanínu. Všetky zákroky sa uskutočňovali laparoskopicky.

V nasledujúcom Kongresové dni 1. (5. novembra 2015) a 2. (6. novembra 2015) správy:

Delaney (USA) o štandardizácii laparoskopického TME:

Poukazuje na Healda, ktorý vo svojej prvej publikácii (TME) ukázal výsledky dosiahnuté u 500 pacientov pri použití TME namiesto klasického chirurgického zákroku: 3% úmrtnosť, 12% únik anastomózy, prakticky žiadne lokálne recidívy. Závisí to od okrajovej resekčnej rezervy! Vo švédskej štúdii, ktorá aplikovala nórsky koncept (podľa Healda), sú prezentované vynikajúce výsledky dosiahnuté s TME, pokiaľ ide o lokálnu recidívu (Wibe, BJS a Colorectal Disease 2003).

TME musí byť preto v smerniciach USA štandardizovaná v Anglicku: Lapco

Ďalšia dôležitá publikácia o TME: Surg. Endosc. 2011; 25: 1136 a Miskovic, Ann. Surg. 2014.

MIESTA: Majú hodnotenie zručností, ... . sú vyučovaní krok za krokom.

Simulátor tiež hrá úlohu pri štandardizácii.

Royal College of Surgeons (RCS) a Americká spoločnosť kolorektálnych chirurgov (ASCRS) majú tiež svoje štandardy.

Konishi (Japonsko) na laparoskopickej D3 lymfadenektómii pre rakovinu hrubého čreva:

Bolo zaznamenaných 20 000 operácií.

D3 lymfadenektómia v hrubom čreve znamená, že je exponovaná a lymfadenektomizovaná horná mezenterická artéria, pri rakovine konečníka a D3 je to dolná mezenterická artéria.

Predpoklad: S nádormi T1 je 90% pacientov negatívnych na lymfatické uzliny, s nádormi T3 iba 50%.

Do štúdie boli zahrnuté nádory T3 alebo T4a. Všetky M0 (veľkosť nádoru menšia ako 8 cm; nemal by byť žiadny ileus, alebo inými slovami: iba prípady UICC II a III.

Pacienti dostávali neoadjuvantný 5 FU a leukovorín v UICC štádiu III.

Všetky prípady boli D3 lymfadenektómia.

Výsledky: 1 050 prípadov, 550 laparoskopických, 500 otvorených operácií. Zúčastnilo sa 30 nemocníc.

Počet rozrezaných lymfatických uzlín: 20 na otvorenom teréne, 21 v laparoskopickom zákroku.

5-ročné prežitie: 90% pri otvorenom vyšetrení, 91% pri laparoskopickom zákroku.

Podrobný výsledok: Otvorená operácia je lepšia pre postihnutie lymfatických uzlín N2 a pre pacientov s BMI> 25.

Leroy (Štrasburg) ukazuje všetky pokročilé postupy vrátane kombinovaných a stretávacích: Polypektómia, endomukozálna resekcia, endoscipická úplná hrúbka (literatúra Brigic BJS 2013).

Ďalej endoluminálna klinová mechanická resekcia: Nádor (Leroy nazývaný „uzol“) je „vtlačený“ do hemoroidného zošívačky a potom resekovaný uzavretím hemoroidného zošívača úzkou rektálnou manžetou.

Potom existuje Transanálna sekvenčná resekcia hrubého čreva s úplnými poznámkami (Transanal Sigma Resection). Zobrazí sa video. Podobný postup možno nájsť v Lamm, Andreas Zerz a kol. JACS 2015; 221, 789-797).

Resekcia pórov slepého čreva sa tiež ukazuje pomocou kombinovanej kolonoskopie a laparoskopie pomocou takzvaného „výťahu“, kusu plastu v tvare písmena T, ktorý sa vloží do slepého čreva, aby sa zdvihlo slepé črevo a bolo možné sa z neho vytrhnúť.

Wong (Singapur) o prednej rektopsii pre prolaps konečníka:

Najprv poukazuje na rôzne príznaky a sprievodné ochorenia, napríklad na rektokélu, a vymenúva alternatívne metódy, ktoré je možné použiť:

  1. zadná rektopexia s viac ako 50% zápchou ako pooperačný následok
  2. Delorme, transanálny zákrok s vysokou mierou recidívy a vysokou mierou fekálnej inkontinencie
  3. Sieťové procesy existujú už od Wellsa (1958)
  4. Wexner: Resekcia a rektopexia
  5. Vental rectopexy so sieťkou, ktorá sa vracia späť do D’Hoore

Literature at Wong, doi 10.1111 Online publikácia, asistovaná robotom

doi 10.1111/codi 12164, toto je metaanalýza hlavne s ohľadom na komplikácie.

Existuje konsenzus, ktorý vypracovali Mercer Jones a D’Hoore: Colorec.Dis. 2013; 16: 82-89).

Vlastnosti Thunderbeatu a 3D laparoskopie boli demonštrované na obedovom sympóziu (Olympus).

Stevenson (Austrália) informoval o operácii TAMIS (minimálna invazívna chirurgia):

SIL by nepriniesla žiadny pokrok, uvádzajú sa obvyklé multicentrické štúdie Color II, Classic, ako aj kórejská štúdia a ďalšie.

Prvé publikácie o TAMIS sú od M. Alberta a od Sylly a Lacy.

Existujú aj výrazy TaTME (Transanal TME) a ​​TATA ROBOT. Celkovo je najdôležitejší dobrý šnúrku do kabelky!

V Austrálii existuje register 500 prípadov, pozri tiež www.ausces.com.

John Marks (USA) informoval o stave štúdií týkajúcich sa TAMIS (alebo TaTME):

Uvádzajú sa niektoré štúdie, napr. ACOSOOG Z6051, počet publikácií sa zvýšil: Podľa PubMed každá štúdia v rokoch 2009 a 2010, 14 štúdií v roku 2013, 19 štúdií na túto tému v roku 2014.

Stručne povedané, TAMIS je prospešný pre úzku panvu, obezitu a väčšie nádory (objemný nádor).

Operované nádory boli trvale pod 6 cm a boli vopred ožiarené 4500 až 6000 Gy.

Chirurgická technika (video) s diatermiou sa rozreže, potom sa rozreže nožnicami medzi konečníkom a puborectalisom, potom sa urobia stehy kabelkou.

Záver: Technológia (TAMIS, TaTME, TATA) je možná, technicky aj makroskopicky-patologicky (kompletná TME!). Zavedenie štandardizovanej techniky, randomizované štúdie a dlhodobé onkologické výsledky sú dôležité pre budúcnosť.

Kam (Singapur) o minimálne invazívnej hemoroidektómii:

Je zobrazený proces Longo. Problémy postupu uvedené v literatúre sú pretrvávajúci prolaps (10%), urgentná evakuácia stolice (až 40%) a neúplná evakuácia. Samotný rečník hlási viac ako 7 000 prípadov (Longo).

Pooperačné komplikácie: retencia moču 4%, pooperačné krvácanie (vyžadujúce chirurgický zákrok) 0,3% s celkovým počtom 36 krvných rezerv (v 7 000 prípadoch), 1,7% bolesť, 1,2% striktúry.

Anastomotický únik 7 zo 7 000 (0,1%).

Podľa následného vyšetrenia pomocou dotazníka (n = 1835): zlepšenie stavu 95%; 1% fekálna inkontinencia, pričom sa venuje pozornosť bunkám hladkého svalstva v histologickej vzorke .

Tan (Singapur) na análnych fistulách:

Inovatívne procesy, ako sú rôzne ……. sú zobrazené postupy, ako aj fistuloskopia a čistenie fistulového kanála pomocou „kefky“.

Nasleduje videokonferencia:

Delaney (USA) napísal knihu s podrobným popisom laparoskopickej techniky Nettr Surgical Process 2013. Na precíznu prípravu vo vrstve používa nožnice s elektrickým prúdom. Pomocou „navíjača ventilátora“ (v tvare vejára) ho „drží ďalej“, aby zabránil roztrhnutiu meza (nepoužíva teda „uchopovač“). K roztrhnutiu mezo dochádza hlavne u obéznych ľudí.

Uvádza sa štúdia Donjera a spolupracovníkov v NEJM; porovnával sa otvorený konečník s laparoskopickým. Otvorená metóda bola lepšia v strednej tretine, laparoskopická metóda v dolnej tretine; Lokálna recidíva 11% pri otvorenej technike, 4% (!) pri laparoskopickej technike.

Lineárna zošívačka na stohovanie konečníka sa zavádza z otvoru v pravej hornej časti brucha, na tomto mieste sa bude neskôr umiestňovať ileostoma.

Delaney zdôrazňuje, že na stohovanie konečníka by mal stačiť jeden zásobník zakladača, maximálne dva. Tým sa zabráni bočným špičkám „uší“ stehu svorky, ktoré by technikou dvojitého zošívania mohli neskôr viesť k úniku anastomózy.

Transanal TME sa má vykonávať iba u mužov s BMI okolo 40 a dolnej tretiny konečníka; Pokiaľ je to možné pri kliešťoch a diatermii - Delaney je skôr zdržanlivý voči transanálnemu TME! Jeho pacienti majú mieru lokálnej recidívy 3%.

Kim (Kórea) podáva správy o lymfadenektómii D3 pre pravú hemikolektómiu a ľavú hemikolektómiu (video):

Opisuje 6-krokovú techniku, ktorá zahŕňa bezdotykovú izoláciu. Dôležitá je vysoká ligatúra všetkých ciev (ileocolic, colic media atď.). Pripravuje sa výlučne s háčikom a „bekhendom“.

Používa nástroj, ktorý vyzerá ako sacie zariadenie (možná je aj tupá príprava), ale v ktorom je integrovaný kliešť, ktorý sa dá posunúť dopredu !

Štíhlosť pacienta je zarážajúca, pričom ľavý močovod je viditeľný cez pobrušnicu.

Zákon (Hongkong), Tam predseda a prezident Medzinárodnej spoločnosti laparoskopickej kolorektálnej chirurgie, správy z očakávaného Anastomotický únik s ileokolickou anastomózou 2,5 až 7%, s anastomózou hrubého čreva a hrubého čreva 3 až 6%, kolorektálnou anastomózou 3 až 8% a rektálnou anastomózou nad 10%. V hemikolektómii napravo urobí dva pridržovacie stehy, potom malú enterotómiu a malú kolotómiu na zavedenie lineárneho staplera, potom sme stohovali, nakoniec súvislý steh enterotómie.

Fluorescenčná angiografia: Injekcia indocyanínu ukazuje dobrý prietok krvi do hrubého čreva aj do konečníka, literatúra od Jafari, JACS 2015.

Skúška tesnosti: insuflácia vzduchu pod vodou, ako aj intraoperačná kolonoskopia; Literatúra od Li VK (zo skupiny Wexner) Surg.Endosc. 2009: rutinná kolonoskopia !

Špeciálny technický postup: odber vzorky cez konečník; okrem toho rektotómia, zavedenie ochranného filmu na okraj rany a zotavenie transanálneho prípravku; potom stehovú šnúrku na rektálnom pahýli a potom vykonajte anastomózu; Výhoda: zabránením dvojitému zošívaniu, žiadne „psie uši“; Tento chirurgický zákrok je však možný iba pri robotickej chirurgii, inak je príliš zložitý (stehy s kabelkami).

Boni (Varese, Taliansko) ukazuje získanie transvaginálneho vzorky, používa výraz NOSE; n = 196 študijných prípadov; transvaginálne verzus transumbilikálne (minilaparotómia) odber vzoriek. Výsledky: Hlavnou výhodou transvaginálneho prístupu je zníženie bolesti. Kolopotómia musí byť vždy vykonaná ako zadná kolpotómia, v takom prípade by nedochádzalo k dyspareunii.

Chirurgická technika: Kolpotómia sa vykonáva diatermickým háčikom z brucha, pričom transvaginálne vložený endobag sa tlačí proti diatermickému háku. Kolpotómia (zadná!) Je udržiavaná malá, pretože vagína je pružná. Používa sa ochranný film na okraj rany, rovnako ako fluorescenčná angiografia.

U mužov môže byť prípravok získaný transanálne, ale iba v benígnych procesoch; Potom sa na konečník umiestni švov šnúrky do kabelky. Prítlačná doska kruhového zakladača sa vopred zavedie cez rektálny pahýľ.

Roxas (Filipíny) hovorí o kolorektálnom karcinóme v štádiu IV. Z Filipín je 20 až 30% pacientov v štádiu IV, 30 až 40% v štádiu III; 30% už má peritoneálny karcinóm; celková päťročná miera prežitia pri rakovine hrubého čreva je 40 až 50%. Všetkým rakovinám konečníka, ktoré spôsobujú stenózu, sa najskôr dostane stómia.

Kvôli vysokej prevalencii karcinómu je relatívne veľa pacientov s HIPEC, okolo 30 pacientov za dva roky.

Literatúra Basingstoke, Moran a Cecil online doi 10,1002/bjs

Melissa Teo, Int.J.Cr.Dis. 2014; 29: 895-898

Sugarbaker: Surgery 1985; 98: 414 je priekopníkom HIPEC

Podľa Elias Europ.J.Surg. rovnako ako Verwaal je možné 5-ročné prežitie 20 až 50%. Pri najlepšej chemoterapii je možné prežiť až 24 mesiacov. Medián výsledkov prežitia pri liečbe HIPEC je dvakrát lepší ako pri najlepšej systémovej chemoterapii, pretože karcinóza je často čisto lokálnym ochorením. Koncentrácia chemoterapeutického činidla na peritoneu je pri HIPEC 1 000-krát vyššia ako pri systémovej chemoterapii. Na HIPEC sa vykonáva peritonektómia, lokálna chemoterapia a hypertermia. Na hodnotenie objektívnych výsledkov je potrebné hodnotiť skóre karcinómu.

Melissa Teo (Singapur) o cytoreduktívnej chirurgii a HIPEC:

201 prípadov, prevádzková doba 6 až 7 hodín, 5-ročné prežitie 40%.; 36% pooperačných komplikácií, z toho polovica ťažkých, ale iba 0,5% úmrtnosť.

David Jayne (Anglicko) na krivke učenia sa v laparoskopickej a robotickej kolorektálnej chirurgii:

Uvádzaných je celkovo 5 až 300 prípadov krivky učenia; na druhej strane n = 55 pre pravú resekciu, n = 62 pre ľavú resekciu, pričom sa používajú tieto parametre merania: prevádzkový čas, zmena, strata krvi, pooperačný pobyt v dňoch, chorobnosť, úmrtnosť, odstránenie lymfatických uzlín (počet).

Literatúra Kayano Surg.Endosc. 2011

Jennifer Bari: Ann.Surg.Oncol. 2014

Iba 20 (15 - 30) prípadov pre Robotic.

Značky (USA): najlepšie koloanálna anastomóza, karcinóm konečníka, pokiaľ je to možné preparovať nožnicami a málo elektriny, odber transanálnych vzoriek 1 000 prípadov; Postačuje 5 mm resekovaných v normále; s neoadjuvantnou chemoterapiou 90% 5-ročné prežitie !

Podľa Davida Jayna (Anglicko) to bolo 50% ... Prípady odvtedy, čo Spojené kráľovstvo začalo národný program !

Stevenson (Austrália) na operácii panvového dna (prolaps konečníka, inkontinencia):

  1. ventrálna rektopexia
  2. Oprava zvierača (80% úspechov)
  3. Plast Gracilis
  4. Fénix (ako magnetický prsteň vo fundoplikácii)
  5. TOPAS-Sling (toto je stuha vyrobená z Prolene)
  6. SNS (stimulácia sakrálneho nervu, neuromodulácia)

Literatúra Altomare BJS; ventrálna rektopsia v D’Hoore Surg.Endosc. 2006; 20: 1919-1923

Oká môžu viesť k erózii; Stevensonove osobné čísla 231 prípadov medzi rokmi 2008 a 2014; biologická sieť je na relaps lepšia ako prolén; úplná remisia fekálnej inkontinencie je možná u 50%; pozri tiež www.ausces.com

Leroy (Štrasburg) ukazuje video s hlbokou prednou resekciou; Na zadržanie močového mechúra používa napríklad špeciálny navíjač, čo je 10-palcová rukoväť s malým (asi 2 cm) ohybným kúskom na konci, ktorý môže byť v uhle v tvare L, H alebo V (Fa . Storz). Ohyb je vyrobený z vonkajšej strany pomocou nastavovacej skrutky. To umožňuje vynikajúcu expozíciu prevádzkovej oblasti, napríklad pomocou TME. Leroy si pripraví iba kliešťa a pomocou dvoch 30 mm zásobníkov nastaví konečník. Predtým si urobí ligáciu konečníka proximálne k plánovanému miestu odstránenia, aby ho bolo možné lepšie kraniálne vytiahnuť.

Boni (Taliansko) ukazuje mapovanie fluorescenčných lymfatických uzlín; n = 15; ukazuje metastatickú cestu so zafarbením ileocolica arteria (trup) alebo média colica; funguje podobným spôsobom ako sentinelové lymfatické uzliny, farbivo sa vstrekuje peritumorálne; ICG fluorescencia.

Panelová diskusia o robotickej chirurgii:

Franklin a Leroy ich považujú za nadbytočné, Aziati (Lee, Choi, Law, Kuo) sú za. Existuje štúdia Rollar, ktorá ukazuje, že robotická chirurgia nemá jednoznačnú výhodu.

Pokročilé a multiviscerálne intervencie pri pokročilej rakovine štítnej žľazy

Výzva pri chirurgickom zákroku na karcinóm štítnej žľazy s rôznymi orgánmi (OSC) spočíva v adekvátnom rozsahu resekcie, aby bolo možné dosiahnuť súlad s radikálnou povahou a so zachovaním funkcie. OSC majú nápadne vyššie percento histologicky agresívnych foriem. Výskyt je medzi 4% a 7%, ale zdá sa, že v poslednom čase klesá kvôli vysokej miere preventívnych zásahov.

Terapia, priedušnica, hltan, pažerák a veľké cievy sú terapeuticky náročné. Najbežnejšou formou OSC v hrtane je rast nervus laryngeus recurrens, väčšinou blízko jeho sútoku so svalmi hrtana.

  • Ak je nerv neporušený, zobrazí sa „Holenie “ sa uskutoční, keď je možné makroskopicky úplné odstránenie nádoru. Následná rádiojódová terapia pre diferencované OSC je povinná.
  • Ak je nerv už nefunkčný, neurolýza je neúspešná a nerv by sa mal resekovať. Nie je možné posúdiť infiltráciu steny trachey, ale najmä vývoj intramurálneho nádoru. To znamená, že „holenie“ by sa malo používať iba vtedy, ak sa nádor adheruje veľmi povrchne. Najspoľahlivejší onkologický základ je teda Resekcia celej hrúbky, najmä ako priečna resekcia. Z dôvodu rizika chirurgického zákroku sa musí takýto zásah zvážiť oproti nasledujúcim faktorom: všeobecný stav, vek a dĺžka života pacienta, histológia, klasifikácia a štádium nádoru. V prípade diferencovaného OSC je doba latencie medzi (neúplným) holením a lokálnym opakovaním vyžadujúcim liečbu v priemere 67 mesiacov.

Stehy na hypofaryngu a pažeráku sú vystavené riziku dehiscencie z dôvodu nedostatku možností mobilizácie. Väčšie transmurálne chyby si vyžadujú rekonštrukciu pomocou voľne transplantovaného jejuna. Zatiaľ čo do veľkých žíl je možné relatívne často infiltrovať nádor a buď ich resekovať (vnútorná jugulárna žila), alebo rekonštruovať (podkľúčna žila, dutá žila), tepny sú postihnuté iba výnimočne a resekcia/rekonštrukcia sú indikované zriedka. Čiastočná alebo úplná sternotómia je vhodná ako prístup do mediastína pri procesoch v strede poľa a čiastočná sternotómia s predĺžením do interkostálneho priestoru postihnutej strany pre procesy v laterálnom mediastíne.