Novinky o farmakoterapii vertiga a nystagmu

Michael Strupp, Olympia Kremmyda, Tatiana Bremova a Julian Teufel, Mníchov

Závraty a nystagmus sa vyskytujú ako príznaky rôznych porúch vestibulárneho (rovnováha), cerebelárneho a/alebo okulomotorického systému. V prípade porúch vestibulárneho systému môžu byť postihnuté predovšetkým periférne alebo centrálne časti (box). V mnohých prípadoch je možná špecifická lieková terapia; je založená na tom, či sú príznaky periférneho alebo centrálneho pôvodu, a preto si vyžaduje presnú diagnózu.

Polkruhové kanály vo vnútornom uchu na zaznamenanie rotačných zrýchlení
Makulárne orgány (utriculus a sacculus) s otoconiou (kryštály kalcitu) na zaznamenávanie lineárnych zrýchlení a gravitácie
Vestibulárny nerv (rovnovážny nerv); telá bipolárnych nervových buniek vestibulárneho nervu sú umiestnené vo vestibulárnom gangliu na podlahe vnútorného zvukovodu, aferentné vlákna prechádzajú z polkruhových kanálov a makulárnych orgánov do mozgového kmeňa; Centrálne sa vestibulárny nerv spája s vnútorným zvukovým kanálom s kochleárnym nervom (sluchový nerv) a vytvára vestibulokochleárny nerv (8. lebečný nerv)

Vestibulárne jadrá v mozgovom kmeni; tieto majú eferenty k jadrám očného svalu (takzvaný vestibulo-očný reflex na stabilizáciu pohľadu), k mieche (takzvané vestibulospinálne reflexy k regulácii postoja a držania tela) a k mozgu (vnímanie), ako aj k úzkym spojeniam s mozočkom.

Metódy nedrogovej terapie sú: 1. Fyzioterapia s tréningom rovnováhy a tréningom chôdze na zlepšenie rovnováhy v prípade jednostranných alebo dvojstranných periférnych vestibulárnych deficitov, centrálnych a cerebelárnych porúch; 2. Behaviorálna terapia pre somatoformné fobické posturálne vertigo, napríklad s desenzibilizáciou prostredníctvom vlastnej expozície; 3. Chirurgické metódy liečby perilymfy fistuly a vestibulárneho schwannómu; v druhom prípade môže byť tiež indikovaná terapia gama nožom.

Symptomatická liečba

Antivertigínové lieky, ako sú antihistaminiká (napr. Dimenhydrinát) alebo anticholinergiká (napr. Skopolamín), sa používajú iba na symptomatickú liečbu závratov, nevoľnosti a zvracania (prehľad v tab. 1). Tieto prípravky by sa mali podávať iba na niekoľko dní, pretože môžu spomaliť centrálnu kompenzáciu - ale zatiaľ to nebolo dobre preskúmané - a majú tiež určitý potenciál závislosti; nie sú preto vhodné na dlhodobú liečbu.

Tabuľka 1. Symptomatická liečba antivertiginóznymi a antiemetikami [mod. z 3]

Skopolamín
(napr. Scopoderm TTS ®)

Tablety (5 alebo 10 mg) každé 4–6 hodiny.

alebo injekčný roztok 10 mg i.m.

Existujú v podstate nasledujúce štyri indikácie (prehľad v [1–3]):

Akútna periférna alebo centrálna vestibulárna porucha (doba liečby iba niekoľko dní)
Prevencia nevoľnosti a zvracania počas záchranných manévrov pri benígnom periférnom paroxysmálnom pozičnom vertigo (BPPV; pozri Slovník pojmov 1)
Prevencia pohybovej choroby
Centrálne polohové vertigo s nevoľnosťou

Slovník 1: Periférne vertigo syndrómy

Benígne periférne paroxysmálne pozičné vertigo (BPPV): Epizodické vertigo závislé od polohy s opakujúcimi sa záchvatmi vertiga, ktoré trvajú sekundy, vyvolané zmenou polohy hlavy v porovnaní s gravitáciou, s nevoľnosťou alebo oscilopsiou alebo bez nej, bez známok centrálnych porúch alebo audiologických deficitov. Príčinou je otoconia, ktorá inak leží na otolitových orgánoch a pozostáva z kalcitu. Dostávajú sa do jedného z polkruhových kanálov a pohybujú sa pri zmene polohy hlavy, čo vyvoláva záchvaty závratov.

Bilaterálna vestibulopatia: Bilaterálne zlyhanie vestibulárnych orgánov s narušením vestibulookulárnych a vestibulo-spinálnych reflexov

Kalorický test: Metóda bočnej oddelenej kontroly orgánu rovnováhy. Vonkajší zvukovod sa opláchne teplou vodou pri 30 ° C alebo 44 ° C. Výsledná zmena teploty vo vnútornom uchu spôsobí pohyb tekutiny v polkruhových kanáloch, čo následne vyvolá nystagmus. To sa registruje cez video okuliare.

Kostná dehiscencia predného polkruhového kanála: Riedenie alebo zmiznutie kostného plášťa horného polkruhového kanála s prenosom patologického tlaku do labyrintu

Prepis spojený s latenciou (LAT): Mikro-RNA, ktorá je produkovaná vírusmi herpes simplex (HSV) v latentnej fáze a tu sa hromadí. Pravdepodobne prispieva k prežitiu vírusov reguláciou genómu vírusu.

Nystagmus: "Trasenie očí"; fyziologicky ako prestavovací pohyb očí, ktorý umožňuje neustále vizuálne vnímanie; patologické s funkčnými poruchami rovnovážneho systému (periférny vestibulárny spontánny nystagmus) alebo s rôznymi centrálnymi funkčnými poruchami

Horná šikmá myokýmia: Epizodický, jednostranný mikrotremor horného šikmého očného svalu (Musculus obliquus superior); Diferenciálna diagnostika nystagmu

Oscilopsia: Zjavný pohyb životného prostredia; Rozmazané vnímanie prostredia, najmä pri fixácii predmetov alebo pri vlastnom pohybe

Fistula perilymph: Prenos patologického tlaku do labyrintu s útokmi závratov a oscilopsie pri zmene tlaku

Vestibulárna pseudoneuritída: Akútne vertigo a nystagmus spôsobené centrálnou poruchou buď v oblasti, kde rovnovážny nerv vstupuje do mozgového kmeňa alebo do malého mozgu

Tabakomia: chirurgické rozrezanie endolymfatického vaku na zmiernenie tlaku v endolymfatickom priestore; dnes zastarané, pretože to nie je efektívne

Vestibulo-očný reflex: Reflex mozgového kmeňa, ktorý umožňuje zachovanie stabilného vizuálneho vnímania aj pri rýchlych pohyboch hlavy pohybom očí proti rotácii hlavy. Ak reflex zlyhá, napríklad v dôsledku funkčnej poruchy vestibulárneho nervu, oči najskôr sledujú pohyb hlavy a potom pomocou resetovacej sakády nasmerujú pohľad späť do fixačného bodu.

Špecifická lieková terapia pre syndrómy periférneho vertiga

Najbežnejšie periférne vestibulárne syndrómy sú: benígne periférne paroxysmálne pozičné vertigo (BPPV) (asi 20% prípadov), Meniérova choroba, vestibulárna neuritída, bilaterálna vestibulopatia, vestibulárna paroxysmia a perilymfická fistula (relatívna frekvencia medzi 10 a 3%; Tab. 2) [3]. Na bilaterálnu vestibulopatiu a kostnú dehiscenciu predného polkruhového kanála/perilymfy fistuly (Slovník pojmov 1) v súčasnosti neexistujú žiadne možnosti liekovej terapie.

Tabuľka 2. Frekvencia rôznych vertigo syndrómov u 17 718 pacientov na interdisciplinárnej špeciálnej ambulancii (1988–2012: Vertigo klinika LMU a Nemecké centrum pre vertigo a poruchy rovnováhy)

Benígne periférne paroxysmálne pozičné vertigo