Novinky v osteoporóze
Aktualizácie týkajúce sa osteoporózy
Prvýkrát zverejnené: 29. apríla 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/MED.122.2.2018.1667
Abstrakt
Osteoporóza je stav, ktorý v posledných rokoch postihuje mnoho ľudí. Oslabuje kosti, robí ich krehkými a je pravdepodobnejšie, že sa zlomia. Osteoporóza sa vyvíja pomaly počas niekoľkých rokov bez akýchkoľvek príznakov a zostáva nediagnostikovaná, až kým malý pokles alebo náhly náraz nespôsobí zlomeninu kosti. Najčastejšie zlomeniny spojené s osteoporózou sú bedrové kĺby, chrbtice a zápästia. Existuje mnoho faktorov, ktoré zvyšujú riziko zlomenín. Prvým krokom v diagnostike osteoporózy je použitie nástrojov na hodnotenie rizika, ako sú skenovanie FRAX a DEXA. Liečba osteoporózy je založená na liečbe a predchádzaní zlomeninám pravidelným cvičením, vyhýbaním sa alkoholu, fajčeniu a zdravej výžive vrátane potravín bohatých na vápnik a vitamín D. Pri liečbe osteoporózy sa používajú špecifické lieky: bisfosfonáty, denosumab, paratyroidný hormón, hormonálna terapia a selektívne modulátory estrogénových receptorov, každý z nich má špecifické indikácie, vedľajšie účinky a kontraindikácie, ktoré by mali byť známe každému rodinnému lekárovi.
Zhrnutie
Osteoporóza je v posledných rokoch čoraz častejšou chorobou v dôsledku starnutia populácie. Stav oslabuje kosti a vystavuje ľudí zvýšenému riziku zlomenín. Osteoporóza sa vyvíja pomaly počas niekoľkých rokov, najčastejšie asymptomaticky a nediagnostikovane, až kým nenastane zlomenina krehkosti. Najčastejšie zlomeniny spojené s osteoporózou sú v oblasti bedra, chrbtice a polomeru. Existuje mnoho faktorov, ktoré zvyšujú riziko zlomenín, takže prvým krokom pri diagnostike osteoporózy je použitie nástrojov na hodnotenie rizika, ako je napríklad desaťročné hodnotenie rizika zlomenín pomocou skóre FRAX a skenovania DEXA. Liečba osteoporózy je primárne založená na prevencii zlomenín pravidelným cvičením, vyhýbaním sa alkoholu, odvykaniu od fajčenia a zdravej výžive, ktorá zahŕňa potraviny bohaté na vápnik a vitamín D. Pri liečbe osteoporózy sa používajú špecifické lieky: bisfosfonáty, denosumab, paratyroidný hormón, hormonálna liečba a selektívne modulátory estrogénových receptorov, každý so špecifickými indikáciami, vedľajšími účinkami a kontraindikáciami.
Príčiny osteoporózy sú rôzne, existujú etiologické faktory, ktoré majú väčší vplyv na výskyt ochorenia, a sú zahrnuté do skóre FRAX pre hodnotenie rizika zlomeniny (tabuľka 1).
Tabuľka 1. Rizikové faktory pre osteoporózu zahrnuté do skóre FRAX
Opisujú sa aj ďalšie priaznivé faktory pre osteoporózu, ktoré by sa tiež mali podľa možnosti identifikovať a liečiť (tabuľka 2).
Na vyhodnotenie prítomnosti osteoporózy sa odporúča použiť rizikové skóre, FRAX; hodnotí sa v ňom riziko ľudí vo veku 40 až 90 rokov, ktorí majú v nasledujúcich 10 rokoch závažnú osteoporotickú zlomeninu (zlomenina stavcov, bedier, predlaktia), v závislosti od rizikových faktorov považovaných za závažné (tabuľka 1). Môže sa vypočítať pomocou internetových aplikácií (obrázok 1) a v závislosti od získaného skóre sú uvedené ďalšie vyšetrovania (obrázok 2). Súčasné smernice pre osteoporózu odporúčajú vypočítať skóre FRAX pre všetky ženy v menopauze a mužov vo veku nad 50 rokov, ktorí majú rizikové faktory pre osteoporózu (1,2). Niektoré krajiny upravili miestne skóre FRAX, napríklad QFracture (NICE, 2009), ktoré sa dá aplikovať na ľudí vo veku od 30 do 85 rokov a v ktorých zaviedli ďalšie rizikové faktory pre osteoporózu.
Na diagnostiku a stanovenie závažnosti osteoporózy sa kostná minerálna hustota (BMD; g/cm 2) stanoví pomocou DXA (dvojnásobná absorpcia röntgenového žiarenia) v chrbtici, bokoch a, ak je výsledok irelevantný, môže sa vykonať v predlaktí. Je potrebné mať na pamäti, že keď stojíme pred stĺpcom s mnohopočetnou osteoartrózou a deformáciami, dosiahnutý výsledok môžeme podceniť. Hodnoty BMD sa považujú za osteoporózu (1) .
Ak úbytok kostnej hmoty presiahne 30-40%, dôjde pri rádiologickom vyšetrení k viditeľným zmenám. Aby sme zvýraznili zmeny na úrovni chrbtice, budeme sledovať najmä oblasť, kde sa obvykle objavujú prvé zmeny (T12-L1), hľadáme znaky zníženia výšky tiel stavcov o 4 mm, usadenia stavcov, klinové stavce alebo zlomeniny stavcov. Na úrovni stehennej kosti je možné v pokročilých štádiách pozorovať trabekulárny aspekt krčka stehnovej kosti. Obvyklé paraklinické vyšetrenia (hemoleukogram, ESR, dávkovanie vápnika a fosforu v krvi a moči, vzorky pečene, vzorky obličiek, celkové bielkoviny) budú doplnené hormonálnymi vyšetreniami (PTH, TSH, FT4, estradiol, testosterón, prolaktín, LH). Meranie sérovej hladiny 25 OH vitamínu D je nevyhnutné, aby bolo možné zvýrazniť nedostatok a správne ho liečiť. V Rumunsku sa často nachádzajú veľmi nízke hladiny vitamínu D v sére, ktoré sa dajú len veľmi ťažko napraviť. Zvýraznenie markerov osteoformácie (alkalická fosfatáza, osteokalcín, karboxyterminálny propeptid kolagénu I) a markerov osteoresorpcie (aminopeptidy, zosieťovaný telopeptid kolagénu I, pyridolín a deoxypyridolín v moči) môže ukončiť osteoporotický vzorec dinaklinózy.
V súčasnosti sú užitočné dávky vitamínu D 400 u.i./den, potreba sa zvyšuje po menopauze a u mužov po 50. roku života (800 u.i./den). Množstvo vitamínu D je možné doplniť pobytom na slnku 15 minút/deň (tvár, ruky, dekolt), konzumáciou potravín bohatých na vitamín D (makrela, losos, tuniak, sardinky, vajcia) alebo v prípade nedostatku doplnkovou liečbou., najlepšia forma absorpcie a použitie s vitamínom D3 (môžu sa použiť dávky 1 000 - 2 000 IU/deň v závislosti od sérových hodnôt 25 OH vitamínu D). Vyššie dávky vitamínu D môžu byť potrebné v prípade malabsorpcie, obezity, starších ľudí alebo príjemcov transplantátu. Odporúča sa udržiavať hladinu vitamínu D v sére medzi 30 a 50 ng/ml (3). Potreba vápniku sa tiež zvyšuje po 50 rokoch (1 200 mg/deň) a mala by sa zabezpečovať predovšetkým jedlom (mliečne výrobky, kapusta, špenát) a iba vtedy, ak je to vhodné, užívať lieky, pričom dávka nesmie presiahnuť 2 000 mg./deň, čo môže zhoršiť obličkové kamene, ale môže tiež zvýšiť kardiovaskulárne riziko.
Posledné smernice o osteoporóze zdôrazňujú význam životného štýlu, stravovania a pohybu ako neoddeliteľnej súčasti prevencie a liečby osteoporózy. Farmakologická liečba je indikovaná v jasných prípadoch osteoporózy alebo osteopénie so zvýšeným rizikom zlomenín (tabuľka 3).
Tabuľka 3. Indikácie pre farmakologickú liečbu (3)
Ak sú bisfosfonáty kontraindikované, existuje intolerancia alebo sú výsledky minimálne, môžu sa podať ľudské monoklonálne protilátky proti RANKL (denosumab), ktoré inaktivujú osteoklasty a ich vývoj. Podáva sa subkutánne 60 mg každých 6 mesiacov, čo je indikované pri všetkých formách osteoporózy, vrátane hormonálnej ablácie pri hormonálne závislých rakovinách (prostata, prsník). Účinok je možné zachovať 18 - 24 mesiacov po ukončení liečby, existujú však prípady, keď 18 mesiacov po ukončení liečby stúpa riziko zlomenín, takže je nevyhnutné podať bisfosfonáty. Je to však budúca terapia, ktorú je možné u vybraných pacientov používať bezpečne a s priaznivými účinkami.
Hormonálna substitučná liečba, ako aj selektívne modulátory estrogénových receptorov (raloxifén), majú veľmi obmedzené indikácie v dôsledku závažných vedľajších účinkov (tromboembolizmus, rakovina endometria, rakovina prsníka, kardiovaskulárne choroby). Tento liek sa bežne nepoužíva na liečbu osteoporózy, ale je indikovaný iba na krátky čas, v prípade postmenopauzálnej osteoporózy, u žien v prvých 5 - 10 rokoch od začiatku menopauzy, keď je špeciálne zameraný na zlepšenie symptómov súvisiacich s menopauza.
Z liekov s anabolickým účinkom na kosti spomenieme teriparatid (rekombinantný ľudský paratyroidný hormón), používaný vo veľmi závažných prípadoch osteoporózy s BMD
Je potrebné ešte študovať ďalšie nové lieky, ako sú inhibítory katepsínu k alebo protilátky proti sklerotínu. Ostatné lieky používané v minulosti na liečbu osteoporózy (kalcitonín, stroncium ranelát, s významnými obmedzeniami u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami) už nie sú uvedené v pokynoch na roky 2016 - 2017. Úspešnosť liečby je zvýraznená zvýšením skóre BMD, ako aj absenciou akejkoľvek zlomeniny počas liečby. Ak výsledky získané po 5 rokoch liečby nie sú podľa očakávania a BMD
Pacientov s osteoporózou tak riadi rodinný lekár, ktorý má najdôležitejšiu úlohu pri prevencii, podpore zdravého životného štýlu a identifikácii osôb s vysokým rizikom zlomenín. Endokrinológ a reumatológ sú lekári, ktorí v prípade potreby predpisujú farmakologickú liečbu, a ortopéd je zodpovedný za riešenie zlomenín, ktoré sa vyskytnú počas života. Tím dopĺňajú fyzioterapeuti, ktorí tiež pomáhajú predchádzať zlomeninám správnym tréningom, ale aj zotavením po zlomeninách. V tomto storočí, v ktorom postupne sledujeme starnutie populácie a zvyšujúci sa výskyt zlomenín a osteoporózy, je stále potrebné objasniť nové lieky, nové lieky, ktoré môžu významne ovplyvniť vývoj osteoporózy.
Konflikt záujmov: Autor prehlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.