Novinky v protidoštičkovej liečbe pacientov s AKS; Časopis Galenus
Primárny kardiológ, doktor medicíny, kompetencie v intervenčnej kardiológii
Fakultná pohotovostná nemocnica v Bukurešti
Kardiovaskulárne choroby sú v súčasnosti hlavnou príčinou úmrtí na svete a prekonávajú úmrtnosť na rakovinu alebo choroby dýchacích ciest. Ischemická choroba srdca zaujíma významné miesto vo veľkej triede kardiovaskulárnych chorôb. Za týchto podmienok predstavuje liečba ischémie myokardu veľkú výzvu a prioritný problém na celom svete aj na domácom trhu.
Zlepšenie techník a zariadení intervenčnej revaskularizácie myokardu je najpozoruhodnejším vývojom v oblasti kardiológie za posledných 20 rokov, s veľkým dopadom na súčasnú klinickú prax a so širokým rozšírením vo všetkých kútoch sveta. Veda a technika posúvali inovácie smerom k nepredstaviteľným prekážkam, ale tiež so značným finančným úsilím. Lieková terapia tiež držala krok s rozvojom technológií, pričom antikoagulačné a protidoštičkové lieky priniesli najväčšie inovácie v oblasti kardiológie.
Rumunsko, krajina s jednou z najvyšších úmrtností na kardiovaskulárny systém v Európe, má urgentnú potrebu skutočných znalostí a rozumnej organizácie celého komplexu predstavovaného ischemickou chorobou srdca (z epidemiológie, rizikových faktorov, prevencie, až do akútnej a dlhodobej liečby), na efektívne rozdelenie existujúcich zdrojov (stále obmedzené), v snahe zosúladiť sa s európskymi normami.
Európska kardiologická spoločnosť tak vo svojej správe zverejnenej v roku 2012 ukazuje, že ročne je 60% úmrtí v Rumunsku spôsobených kardiovaskulárnymi chorobami, 18% na rôzne druhy rakoviny a 5% na choroby dýchacích ciest.
Podľa štatistík je Rumunsko na 3. mieste na európskej úrovni, pokiaľ ide o úmrtia na kardiovaskulárne choroby, po Bulharsku a Ukrajine. Na opačnom póle sa nachádzajú Dánsko, Francúzsko a Izrael, kde je menej ako 30% úmrtí na kardiovaskulárne choroby. Situácia je ešte vážnejšia, pretože väčšina úmrtí na kardiovaskulárne choroby sa zaznamenáva vo veku do 60 rokov, tj v najproduktívnejšom období života, a všetky tieto údaje sa v porovnaní s predchádzajúcimi rokmi zvyšujú.
Z kardiovaskulárnych chorôb je hlavnou príčinou úmrtia ischemická koronárna porucha a implicitne akútny koronárny syndróm (so zvýšením ST-segmentu alebo bez neho). Štatistika, ktorú zverejnila Rumunská nadácia pre srdce v roku 2013, ukazuje, že Rumunovi je diagnostikovaný akútny koronárny syndróm (ACS) každých 9 minút.
KRÁTKA HISTÓRIA
Záujem ľudstva o ischemickú chorobu srdca a jej liečbu je odpradávna znepokojujúcim javom.
Prvé zmienky o ischemickej chorobe srdca aterosklerotického pôvodu siahajú do staroveku, prvýkrát ich opísali Egypťania v časopise Eber Papirus v roku 1550 pred n. Prvé presné výkresy koronárnej anatómie má na svedomí Leonardo da Vinci, ktorý ich opísal v roku 1513. Neskôr, v roku 1809, vytvoril E. Jener prvú asociáciu medzi kritickými koronárnymi stenózami a ich klinickou expresiou.
Liečba koronárnych srdcových chorôb od staroveku do súčasnosti bola zameraná jednak na zníženie spotreby kyslíka v myokarde, jednak na zabezpečenie optimálneho prietoku krvi do bunky myokardu. Spočiatku iba liečivý, neskôr sa vyvinul na línii chirurgickej revaskularizácie myokardu a za posledných 30 rokov na línii intervenčnej revaskularizácie myokardu.
S prvou balónovou koronárnou angioplastikou, ktorú úspešne vykonal Andreas Gruentzig, sa v lekárskom svete otvorila nová éra. 15. septembra 1977 uskutočnil vo fakultnej nemocnici v Zürichu prvú perkutánnu koronárnu angioplastiku s ľudským balónom. Balónikom rozšíril kritickú ohniskovú léziu prednej prednej medzikomorovej tepny. Kontrolná koronárna angiografia uskutočnená po jednom mesiaci ukazuje perfektný výsledok.
Aj keď sa pojem „stent“ prvýkrát objavil v 18. storočí, keď ho zaviedol anglický zubný lekár Charles Stent, ktorý definoval zubnú protézu, ktorá mala mať kvalitu „rozširovania a fixácie“, klinický význam získal až v roku 1984, keď prvý samoexpandujúci špirálovitý stent implantoval Maas na disekciu aorty. V tom istom roku dostal Rabkin svoju prvú krčnú tepnu. V roku 1986 bol Sigwardovi a jeho tímu úspešne implantovaný prvý koronárny stent Wallstent. Následne sa pomocou stentu Palmaz-Schatz (so skúškami STRESS a BENESTENT) angioplastika koronárneho stentu definitívne etablovala ako bezpečná a účinná metóda revaskularizácie myokardu.
Restenóza a trombóza, hlavné problémy, ktoré sa vyskytujú po zavedení stentu, sú udalosti, ktoré sa vyskytujú aj po implantácii koronárnych stentov, či už sú farmakologicky aktívne. Príčiny sú rôzne a rôznorodé a súvisia s pacientom, stentom, technikou implantácie, dvojitou antiagregačnou agregáciou. Aj keď výsledky farmakologicky aktívnych stentov druhej a tretej generácie boli pozoruhodné, riziko neskorej trombózy medzi pacientmi nebolo úplne eliminované. V tomto pokračujúcom boji za dosiahnutie dokonalej terapie zostáva protidoštičková liečba mimoriadne dôležitá.
Vyvinul sa v troch fázach: začiatkom roku 2000 bol pacientovi, ktorý utrpel koronárnu príhodu, zavedený aspirín (v srdcovej dávke 75 - 150 mg/deň) ako základný liek. Rok 2008 bol rok po akútnom koronárnom syndróme vyhlásený za povinnú dvojitú protidoštičkovú liečbu. Rôzne metaanalýzy registrov a randomizované klinické štúdie preukázali, že spojenie klopidogrelu s aspirínom znížilo úmrtnosť jeden rok po akútnom koronárnom syndróme z jedného zo siedmich pacientov na jedného zo 14. rokov 2009, s zverejnenie výsledkov štúdie PLATO prinieslo tretí obrovský krok v medikamentóznej liečbe pacienta s AKS.
ŠTÚDIUM PLATO
PLATO je referenčná štúdia pre modernú kardiológiu, ktorá má zásadný vplyv na súčasnú liečbu pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez ohľadu na použitú metódu revaskularizácie. Zahŕňalo 18 624 pacientov s AKS počas prvých 24 hodín po objavení sa príznakov v 48 krajinách, snažiacich sa pokryť čo najširší okruh pacientov, čo najbližšie ku klinickej realite. Od samého začiatku je potrebné povedať, že štúdia sa ukázala ako mimoriadne ambiciózna, pretože sa zameriavala na porovnanie skúmaného produktu (tikagrelor) so známym liekom, ktorý sa už ukázal ako veľmi efektívny a bezpečný u miliónov pacientov s AKS (klopidogrel). ) 1 .
Čo je tikagrelor? Nové, netienopyridínové protidoštičkové liečivo, ktoré blokuje receptor doštičiek P2Y12. Má priamy účinok na tento receptor bez toho, aby vyžadoval hepatálny priechod na aktiváciu aktívneho metabolitu. To spôsobí, že jeho účinok bude po podaní rýchly, na rozdiel od jeho tienopyridínových konkurentov (klopidogrel a prasugrel), ktoré na tvorbu aktívnych metabolitov vyžadujú prechod pečeňou. Väzba na krvné doštičky v prípade tikagreloru je reverzibilná a má systémový účinok po dobu 24 hodín. To je výhodou v prípade potreby vysadenia protidoštičkových liekov (chirurgický zákrok alebo závažné krvácanie). Naproti tomu sa tienopyridíny kovalentne viažu na receptor krvných doštičiek, ireverzibilne, takže zmiznutie účinku trvá 5 - 7 dní (ekvivalent priemernej životnosti krvných doštičiek) 2 .
Štúdia PLATO pokračovala v dosahovaní dvoch cieľov, na ktoré sa zameriava každá seriózna štúdia: efektívnosti a bezpečnosti.
Primárny cieľový ukazovateľ účinnosti sa týka kvantifikácie indexu zloženého z veľkých kardiovaskulárnych príhod (smrť, infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda) a primárny cieľový ukazovateľ bezpečnosti sa týka kvantifikácie celkového počtu veľkých krvácaní.
Z 18 624 zaradených pacientov bolo 9 333 (50,11%) zahrnutých do liečby tikagrelorom a 9 291 (49,89%) dostávalo klopidogrel. Všetci pacienti mali príznaky do 24 hodín, dostali dvojitú protidoštičkovú liečbu (udržiavacia dávka aspirín) a boli sledovaní 12 mesiacov. Existencia klopidogrelu v pacientovej liečbe pred zaradením do štúdie nebola vylučovacím kritériom. Zahrnutá populácia mala rovnaké demografické charakteristiky na oboch ramenách 3:
| Charakteristiky | TICAGRELOL | CLOPIDOGREL |
| Priemerný vek (roky) | 62,0 | 62,0 |
| Vek> 75 rokov žiadny (%) | 1 396 (15,0) | 1482 (16,0) |
| Ženy, nie (%) | 2655 (28,4) | 2633 (28,3) |
| CV rizikové faktory | ||
| Fajčenie | 3 360 (36,0) | 3318 (35,7) |
| hypertenzia | 6 139 (65,8) | 6044 (65,1) |
| dyslipidémia | 4 347 (46,6) | 4342 (46,7) |
| Cukrovka | 2 326 (24,9) | 2326 (25,1) |
| Pozadie, nie (%) | ||
| IM | 1900 (20,4) | 1924 (20,7) |
| Ci | 1272 (13,6) | 12220 (13,1) |
| CABG | 532 (5,7) | 574 (6,2) |
| EKG pri vstupe do štúdie | ||
| Zvýšenie segmentu ST | 3497 (37,5) | 3511 (37,8) |
| Podúrovňa segmentu ST | 4730 (50,7) | 4756 (51,2) |
| Zvrátenie T vlny | 2970 (31,8) | 2975 (32,0) |
| Troponín pozitívny | 7965 (85,3) | 7999 (86,1) |
Ak to porovnáme s populáciou nájdenou v národnom registri infarktov, zistíme, že majú rovnaké demografické charakteristiky, čo ukazuje, že pacienti zahrnutí do štúdie PLATO sú veľmi blízki klinickej realite v odbore.
výsledok štúdie boli veľmi jasné 3:
- Tikagrelol významne znižuje (16%) riziko kardiovaskulárnych príhod počínajúc prvými 30 dňami po začatí liečby a prínos sa zdôrazňuje počas 12 mesiacov liečby. Zistilo sa, že toto zníženie je jednak v počte kardiovaskulárnych úmrtí, jednak v počte infarktov myokardu. Výskyt cievnej mozgovej príhody nebol štatisticky významne ovplyvnený.
- NNT (počet potrebný na liečbu) je 91, čo znamená, že u 91 pacientov liečených tikagrelorom po dobu jedného roka sa v porovnaní s liečbou klopidogrelom predchádza kardiovaskulárnej smrti.
- Účinok nadradenosti tikagreloru na klopidogrel na tieto ciele sa pozoroval u invazívne i neinvazívne liečených pacientov.
- Znášanlivosť lieku bola podobná. Miera veľkého krvácania sa štatisticky významne nelíšila medzi dvoma ramenami štúdie.
Tabuľka 1: Ciele efektívnosti v štúdii PLATO
Spôsob podávania sú dve tablety 90 mg/deň. Bez ohľadu na liečbu, ktorú pacient predtým absolvoval, sa liečba začína jednou dávkou 180 mg.