Nový sprievodca AHAACC 2019 pre primárnu prevenciu kardiovaskulárnych chorôb
Zdroj fotografií: Kardiologický poradca
Nový sprievodca po primárnej prevencii kardiovaskulárnych chorôb zaviedli Americká vysoká škola kardiológie (ACC) a Americká srdcová asociácia (AHA). Sprievodca bol predstavený na výročnom vedeckom zasadnutí American College of Cardiology (ACC19) a je k dispozícii online v časopise Journal of the American College of Cardiology and Circulation.
Sprievodca prináša niektoré zásadné zmeny, napríklad odporúčanie proti rozšírenému používaniu aspirínu v primárnej prevencii. Táto zmena je založená na výsledkoch najnovších štúdií (ARRIVE, ASCEND, ASPREE), ktoré hodnotili pomer rizika vs. prínos užívania aspirínu u rôznych skupín obyvateľstva.
Sprievodca je štruktúrovaný tak, aby sa k prevencii pristupovalo z troch uhlov pohľadu. Najskôr sa zdôrazňuje potreba multidisciplinárneho tímu hodnotiť a monitorovať rizikové faktory aterosklerotických kardiovaskulárnych chorôb. Druhým odporúčaním je, aby všetky rozhodnutia zdieľal ošetrujúci lekár s pacientom a prediskutovať najlepšie stratégie na zníženie rizík. Po tretie, zdôrazňuje sa dôležitosť zohľadňovania sociálnych determinantov zdravia. pre odporúčania na preventívnu liečbu aterosklerotických chorôb.
Táto príručka zdôrazňuje úlohu zdravého životného štýlu ako najdôležitejšej súčasti celoživotnej prevencie: “Až 80% srdcovo-cievnych chorôb možno predchádzať zmenou životného štýlu a liekov. V súčasnosti máme niekoľko vedeckých dôkazov, ktoré to dokazujú zdravie je určené lekárskou starostlivosťou iba 10-20%. Hlavný vplyv 70 - 80% je daný sociálnymi determinantmi zdravia. Obyvateľstvo s nízkym príjmom má vyššie riziko srdcových chorôb a priemerná dĺžka života sa môže líšiť až o 20 rokov medzi ľuďmi žijúcimi 10 km odtiaľ, “uviedol. Dr. John J. Warner, bývalý prezident American Heart Association, výkonný viceprezident pre záležitosti zdravotného systému, UT Southwestern Medical Center, Dallas.
Nové odporúčania príručky pre primárnu prevenciu kardiovaskulárnych chorôb sú tieto:
Odhad rizika
Prevencia je založená na porozumení rizikovým faktorom. Odporúčanie je, aby sa u dospelých vo veku 40-75 rokov hodnotilo odhadované 10-ročné riziko aterosklerotického ochorenia. U pacientov vo veku 20 - 39 rokov je užitočné pravidelné hodnotenie rizikových faktorov vo veku 4 - 6 rokov, hoci kardiovaskulárne riziko nie je možné vypočítať po 10 rokoch. Pred začatím liečby liekom sa odporúča prediskutovať medzi lekárom a pacientom tému kardiovaskulárneho rizika. Okrem toho sa rozhodnutie o preventívnych zásahoch môže riadiť aj hodnotením ďalších súvisiacich rizikových faktorov (napríklad stanovením skóre vápnika - skenovaním koronárnych artérií s cieľom zistiť kalcifikácie).
Strava
Dospelí by mali mať zdravú výživu založenú hlavne na príjme ovocia, zeleniny, arašidov, orechov, obilnín, živočíšnych bielkovín, rýb. Spotreba spracovaného mäsa, rafinovaných sacharidov, soli a sladených nápojov by sa mala znížiť. Odporúča sa nahradiť nasýtené tuky poly- a mononenasýtenými tukmi. Prvýkrát sa odporúča vyhnúť sa konzumácii trans-tukov.
Výživa je oblasť, kde sociálne determinanty zdravia zohrávajú dôležitú úlohu z hľadiska prístupu k čerstvým rastlinným produktom, ako je mestské prostredie, ale aj sociálno-ekonomický stav alebo staroba.
Fyzická aktivita
Dospelým by sa malo pravidelne odporúčať, aby mali aspoň 150 minút týždenne miernu fyzickú aktivitu alebo 75 minút týždenne intenzívnu fyzickú aktivitu. Posledné štúdie naznačujú, že jednoduché poradenstvo na podporu fyzickej aktivity sedavých pacientov môže zvýšiť efektivitu ich fyzickej aktivity (pre zlepšenie fyzickej aktivity je potrebných 12 poradených pacientov).
Zdroj fotografií: Journal of the American College of Cardiology
obezita
U pacientov s nadváhou a obezitou sa odporúča kalorické poradenstvo a obmedzenie, aby sa znížila nadváha a udržala sa váha. Ročný alebo častejší výpočet indexu telesnej hmotnosti je užitočné identifikovať pacientov s nadváhou, ako aj meranie obvodu brucha na identifikáciu osôb s vysokým metabolickým rizikom. Poradenstvo pri chudnutí by malo zahŕňať aj hodnotenie psychosociálnych stresových faktorov a hygienu spánku.
Cukrovka
Ukázalo sa, že na zníženie kardiovaskulárneho rizika u diabetických pacientov je potrebná viac než normalizácia hladiny cukru v krvi globálna kardiovaskulárna prevencia: výživa, fyzická aktivita, normalizácia hmotnosti, krvný tlak, hladina cholesterolu. Zdravý životný štýl je pre dospelých s cukrovkou 2. typu zásadný. Ak existuje indikácia liečiva, potom prvou líniou liečby je metformín, po ktorej nasleduje druhá línia 2-inhibítorov kotransportu sodíka a glukózy (SGLT2) alebo antagonistov receptora pre peptid 1 podobný glukagónu (GLP1). Posledné dve terapeutické triedy nedávno priniesli revolúciu v diabete a kardiológii súčasným hypoglykemickým a aterosklerotickým účinkom znižujúcim riziko.
Zdroj fotografií: Journal of the American College of Cardiology
Fajčenie
Fajčiacim pacientom by sa malo dôrazne odporúčať, aby prestali fajčiť. Títo pacienti odporúča sa kombinácia behaviorálnej terapie s jednou zo siedmich schválených farmakologických metód liečby. Klinické štúdie preukázali, že použitie dvoch substitučných terapií nikotínom namiesto jednej mierne zlepšuje odvykanie od fajčenia. Okrem toho pridanie vareniklínu alebo bupropiónu prináša ďalšie výhody.
Aspirín
Výsledky štúdií ARRIVE, ASCEND a ASPREE posunuli rovnováhu medzi prínosom aspirínu a rizikom krvácania, čo dokazuje nízka úloha aspirínu v primárnej prevencii, pretože sa zdá, že riziko krvácania prevažuje nad prínosmi.
Teraz sa odporúča nízka dávka aspirínu IIb, čo znamená „všeobecne nie, príležitostne áno“. Aspirín možno považovať za primárnu prevenciu u vybraných pacientov vo veku 40 - 70 rokov so zvýšeným rizikom aterosklerotického poškodenia a bez vysokého rizika krvácania. Rutinné užívanie nízkych dávok aspirínu sa neodporúča u pacientov starších ako 70 rokov alebo v akomkoľvek veku a so zvýšeným rizikom krvácania.
statíny
Odporúčania tohto sprievodcu pre cholesterol sú v súlade s sprievodcom pre cholesterol z roku 2018. Liečba statínmi je prvou líniou liečby primárnej prevencie kardiovaskulárnych chorôb u pacientov s vysokým LDL-cholesterolom, cukrovkou vo veku 40-75 rokov a u osôb s vysokým rizikom aterosklerotických ochorení..
Krvný tlak
Odporúčania týkajúce sa krvného tlaku sú podobné ako v príručke z roku 2017, počínajúc odporúčaním nefarmakologických zásahov u pacientov s vysokým krvným tlakom alebo hypertenziou. Hlavným spôsobom kontroly krvného tlaku je úprava životného štýlu, vrátane diéty DASH. U pacientov vyžadujúcich medikamentóznu liečbu by cieľový krvný tlak mal byť pod 130/80 mmHg.
Zdroj fotografií: Journal of the American College of Cardiology