O prístupoch k presnej medicíne pri liečbe ťažkej obezity u dospievajúcich
predmetov
abstraktné
úvod
Ťažká obezita u dospievajúcich je ťažko liečiteľná choroba. Väčšina postihnutých nedosiahne alebo si neudrží zdravú váhu ani pri dnešnej technológii. Intervencie v oblasti správania a životného štýlu uskutočňované v Európe a USA preukázali relatívne malé zlepšenia priemerného BMI, ktoré nie sú udržané [13, 14, 15] a obmedzené možnosti farmakoterapie tiež ukazujú miernu účinnosť [16, 17]. Kohorty z Európy a USA preukázali, že bariatrická chirurgia vedie k najväčšiemu a trvalému úbytku hmotnosti. Odozva sa však líši a chirurgické prístupy môžu byť v najnovších štúdiách spojené s krátkodobými a dlhodobými zdravotnými rizikami [18, 19, 20]. Okrem toho aj napriek chirurgickému zákroku významná časť adolescentov v obéznej oblasti má naďalej BMI [19, 20]. Máloktorá liečba vedie k výraznému a pretrvávajúcemu úbytku hmotnosti u ťažko obéznych dospievajúcich a je len málo známe, ako je možné liečbu prispôsobiť na maximalizáciu účinnosti.
Celkový stav dôkazov o intervenciách na reguláciu hmotnosti u dospievajúcich s ťažkou obezitou
Terapia zmenou životného štýlu
Aj keď existuje iba málo údajov o dospievajúcich, ktorí priamo testujú dôležitosť terapie zmenami životného štýlu v programoch, ktoré zahŕňajú ďalšie spôsoby liečby, ako je farmakoterapia alebo chirurgický zákrok, výskum dospelých naznačuje, že zmena životného štýlu je kritickou a nevyhnutnou súčasťou jedného z nich. komplexný prístup k liečbe ťažkej obezity [31] Je potrebný ďalší výskum s cieľom optimalizovať výber dospievajúcich, pre ktorých bude mať intervencia v životnom štýle najväčší úžitok alebo bude mať kombináciu úprav životného štýlu s inými spôsobmi a bude sa hodnotiť, ako sa intervencie realizujú v rámci je možné vykonávať chronickú starostlivosť [32].
Farmakoterapia
Prístrojová terapia
Bariatrická chirurgia
Bariatrická chirurgia je všeobecne uznávaná ako najúčinnejšia intervencia pri chudnutí u dospievajúcich s ťažkou obezitou. Najnovšie prospektívne štúdie týkajúce sa žalúdočného bypassu Roux-en-Y a gastrektómie s vertikálnym rukávom ukázali, že BMI v dobách sledovania medzi 1. a 8. rokom po operácii sa znížil najmenej o 30% [19, 20, 47] . Okrem významnej a trvalej redukcie hmotnosti sa zdá, že bariatrická chirurgia zlepšuje sprievodné ochorenia súvisiace s obezitou, ako je cukrovka typu 2, vysoký krvný tlak, dyslipidémia a bolesti pohybového aparátu, ako aj znižovanie rozsahu zápalu a oxidačného stresu [19, 48, 49]. . Medzi potenciálne bariéry bariatrickej chirurgie patrí obmedzený prístup k špecializovaným programom, život meniaca podstata a nezvratnosť niektorých postupov a dlhodobé riziká, ako sú nedostatky mikroživín (ktoré sa môžu líšiť v závislosti od typu postupu) a možnosť porúch užívania alkoholu a suicidality boli pozorované u dospelých pacientov podstupujúcich bariatrickú chirurgiu.
Rovnako ako u všetkých ostatných spôsobov liečby obezity, aj výsledky bariatrickej chirurgie sa líšia - väčšina dospievajúcich chudne významne, zatiaľ čo u niektorých sa chudnutie vyskytuje podstatne menej alebo vôbec [19, 50]. Budúca práca by mala uprednostňovať identifikáciu faktorov, ktoré predpovedajú suboptimálne versus vynikajúce chudnutie a rozlíšenie komorbidity. Výskumné úsilie by sa malo zamerať aj na metódy včasného odhalenia suboptimálnych respondentov, aby bolo možné posúdiť ďalšie liečby, ktoré môžu byť zahájené po bariatrickej operácii, z hľadiska ich schopnosti zlepšovať úbytok hmotnosti a udržiavanie u týchto osôb.
Medzery a príležitosti
Na workshope sa zistili významné medzery v znalostiach, a teda možnosti budúceho výskumu v siedmich oblastiach, ktoré sú zhrnuté v nasledujúcich častiach.
Validované a klinicky významné metriky BMI pre ťažkú obezitu
Určte užitočnosť grafov BMI, ktoré vyjadrujú BMI ako percento nad 95. percentil, na predpovedanie komorbidít (lekárskych a psychosociálnych) pre ľudí s ťažkou obezitou. Preskúmajte, či existujú rozdiely podľa pohlavia, rasy alebo etnického pôvodu.
Preskúmajte, ako zmeny v percentách BMI nad 95. percentilom vedú k zmenám v komorbidite (lekárske a psychosociálne riziko) u jedincov s ťažkou obezitou. Tieto štúdie by mali identifikovať stupeň redukcie, ktorý sa považuje za klinicky zmysluplný, a koľko redukcie BMI alebo úbytku hmotnosti sa má udržiavať (a ako dlho sa má udržiavať), aby sa udržala počiatočná komorbidita/riziko zlepšenia faktorov a Zistenie, či existujú dôležité rozdiely medzi pohlaviami, rasami a etnickými skupinami alebo či sú dané zmenou BMI alebo úbytkom hmotnosti pred alebo po puberte.
Posúďte výkonnosť a užitočnosť alternatívnych antropometrických indexov, ako je triponderálny index [61].
Určte, či určenie regionálnej (napr. Viscerálnej alebo pečeňovej) tukovej hmoty alebo celkovej tukovej hmoty pomocou kritérií metód, ako je röntgenová absorpciometria s dvoma energiami, alebo inými klinicky praktickými metódami, ako je bioelektrická impedancia, ponúka oproti predikcii založenej na BMI dôležité výhody predikcie Zlepšenie zdravotného stavu u dospievajúcich s ťažkou obezitou.
Validované a vývojovo vhodné merania fenotypov a prediktorov
Vyvinúť spoľahlivé a platné objektívne merania alebo biomarkery, ktoré podľa možnosti doplnia opatrenia alebo dotazníky týkajúce sa samoregulácie. Toto je obzvlášť potrebné na meranie príjmu potravy.
Pokiaľ je to možné, overte dotazníky na základe biologických opatrení.
Vývoj a validácia nových opatrení pre neurokognitívne funkcie.
Vypracovanie a validácia opatrení na zlepšenie kvality života v súvislosti s obezitou.
Mechanizmy a biopsychosociálne prediktory vývoja ťažkej obezity
Aj keď úspešná liečba nemusí nevyhnutne zvrátiť základnú príčinu ochorenia, je logické očakávať, že lepšie pochopenie dôvodov, prečo majú niektorí adolescenti ťažkú obezitu, môže viesť k lepším výsledkom v individualizovanejšom prístupe k liečbe [69]. Pri určovaní toho, u koho sa vyvinie ťažká obezita, sa zdá, že dôležitú úlohu zohrávajú dôležité rozdiely v environmentálnych, psychosociálnych, kultúrnych a ekonomických faktoroch, epigenetických udalostiach a ďalších faktoroch vrátane interakcií medzi génom a prostredím [70]. Existuje relatívny nedostatok údajov z pozdĺžnych (na rozdiel od prierezových) pozorovacích štúdií, ktoré by mohli objasniť závažnosť obezity u dospievajúcich. Vypracovanie komplexných modelov by mohlo poskytnúť nové ciele v oblasti prevencie alebo intervenčných snáh a navrhnúť, ako kombinovať najefektívnejšie intervencie zamerané na rôzne ciele. Štúdie sa vyžadujú na:
Charakterizujte cesty pozdĺžneho rastu od kojenectva cez detstvo a dospievanie, aby ste identifikovali rôzne vzorce definované načasovaním vzniku a pretrvávania ťažkej obezity.
Zistite, ako zrelosť puberty súvisí s vývojom ťažkej obezity.
Pochopte kvalitatívne podobnosti a rozdiely medzi ťažkou obezitou a miernou obezitou alebo nadváhou.
Vývoj integrovaného, interdisciplinárneho a komplexného koncepčného modelu biopsychosociálnych faktorov, ktoré ovplyvňujú vývoj ťažkej obezity. Patria sem okrem iného rôzne oblasti vrátane environmentálnych podmienok, genetiky, príjmu potravy, fyzickej aktivity, mozgu a výkonných funkcií, stravovacích návykov (vrátane narušených stravovacích návykov, ako je napríklad nadmerné stravovanie), stravovacích alebo chuťových preferencií a možností, nálady a výživy a ďalších psychologických aspektov. Poruchy, lieky a spánok.
Posunujte a organizujte koncepčné modely fenotypov stravovania a aktívneho správania.
Definujte podtypy ťažkej obezity pomocou komplexného súboru biopsychosociálnych faktorov, genotypov, epigenetických modifikácií, metabolických zmien a iných fenotypov.
Charakterizujte dyády alebo rodiny s akumuláciou ťažkej obezity a vykonajte fenotypizáciu rodín, ako aj fenotypizáciu adolescentov v súvislosti s ich úlohou, komunikáciou a medziľudskými schopnosťami. Zahŕňa to charakterizáciu toho, ako sa rodinné vzťahy a dynamika časom menia, v závislosti od veku dieťaťa a sociokultúrneho prostredia, pretože tieto faktory nemusia byť statické.
Preskúmajte rozdiely vo fenotypoch a biomarkeroch medzi súrodencami, ktorí sa líšia stavom obezity.
Vykonajte komplexné hodnotenie štíhlych osôb, aby ste lepšie pochopili rozdiely v ťažkej obezite.
Pokúste sa vždy, keď je to možné, rozložiť a identifikovať nezávislé účinky rasy/etnickej príslušnosti a sociálno-ekonomického postavenia (SES).
Použite štúdie dozrievania mozgu na pochopenie vývojových procesov, ktoré môžu súvisieť s vývojom ťažkej obezity, aby ste vytvorili hypotézy pre ďalšie štúdie.
Nové a vývojovo vhodné liečby založené na biologicky a psychosociálne prijateľných mechanizmoch
Existujú dôkazy, že väčšina ľudí s obezitou má viac variantov genetického a environmentálneho rizika (každá s relatívne malými účinkami), ktoré môžu mať vplyv na telesnú hmotnosť. V súčasnosti neexistujú okrem bariatrickej chirurgie iné prístupy, ktoré by sa javili ako účinné pre väčšinu adolescentov s ťažkou obezitou. Ako už bolo spomenuté, zistilo sa, že aj intenzívna liečba obezity u adolescentov je menej účinná ako mladšie deti. Mnoho štúdií liečby obezity u dospelých a dospievajúcich navyše vylučuje najpostiženejšie postihnuté osoby. Výsledkom je nedostatok publikovaných údajov o nechirurgických prístupoch u adolescentov s ťažkou obezitou. Vzhľadom na očakávanú heterogenitu etiologických faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju obezity, je potrebné intenzívnejšie preskúmať rôzne prístupy. Štúdie sa vyžadujú na:
Preštudujte bezpečnosť a účinnosť rôznych liekov, prístrojov alebo chirurgických prístupov, ktoré už boli testované na dospelých, alebo sú novými terapiami pre podtypy identifikované u dospievajúcich. Tieto štúdie by sa mali zamerať aj na biológiu alebo mechanizmy rôznych liečebných prístupov.
Preskúmajte fenotypovú a genotypovú účinnosť konkrétnych výživových prístupov k trajektóriám telesnej hmotnosti a ich vplyv na príslušné biomarkery obezity, metabolické rizikové faktory, koncové body mikrobiómu atď.
Optimalizujte dávkovanie liekov pre metabolizmus alebo vyvíjajte precízne farmakologické liečby pomocou farmakogenomických prístupov.
Stanovte optimálne načasovanie rôznych prístupov k liečbe u adolescentov s ťažkou obezitou. Tieto štúdie by mali určiť sociálne, behaviorálne a vývojové aspekty, ako aj fázy plasticity, v ktorých je možné zmeniť priebeh ťažkej obezity, a existujú významné rozdiely v poradí ponúkaných terapií.
Identifikujte optimálnu intenzitu kontroly hmotnosti z hľadiska hodín intervencie a prispôsobenia a zdravotných výhod a nákladov pre rôzne podskupiny adolescentov s ťažkou obezitou. Vysvetlite najmä procesy zmeny správania a/alebo použitie ďalších technológií, ako napr B. Mobilné aplikácie pre zdravie, ktoré môžu podporovať dodržiavanie životného štýlu.
Skontrolujte, či existujú užitočné prediktory, ktoré pomôžu určiť, kedy zásahy rodičov pomáhajú alebo bránia liečbe dospievajúcich s ťažkou obezitou.
Určiť optimálne kultúrne citlivé hlásenie zdravotného rizika súvisiaceho s obezitou na podporu pozitívnej zmeny správania v rôznych rasových a etnických podskupinách s ťažkou obezitou, ako aj prístupov k riešeniu vysokých environmentálnych dopadov v týchto podskupinách, ako sú chudoba a stres.
$ config [ads_text16] sa nenašiel
Preskúmajte účinnosť inovatívnych návrhov liečebných štúdií vrátane adaptívnych návrhov a prispôsobte liečbu základným hypotetickým mechanizmom účastníkov štúdie s cieľom zlepšiť reakciu na liečbu.
Preskúmajte účinnosť kombinovaných alebo viacúrovňových terapií.
Biopsychosociálne fenotypy predpovedajúce odpoveď na liečbu
Vzhľadom na slabú reakciu dospievajúcich s ťažkou obezitou na dostupné nechirurgické zákroky je dôležité charakterizovať podskupiny, ktoré môžu na liečbu reagovať odlišne. V niekoľkých oblastiach boli identifikované biopsychosociálne fenotypy (pozorovateľné znaky vyplývajúce z vplyvu génov a životného prostredia) spojené s prírastkom hmotnosti alebo výsledkom liečby obezity. Patria sem základné asociácie mozgu a správania, ako sú asociácie používané na inhibíciu reakcie [71, 72], enterotypy črevných mikrobiómov [73], stravovacie správanie, ako je stravovanie bez hladu alebo nadmerné stravovanie [74, 75, 76, 77] a relatívna hodnota zosilnenia alebo afektívna reakcia na fyzickú aktivitu [78]. Výskum fenotypov obezity sa relatívne málo zameral na dospievajúcich s ťažkou obezitou a je potrebné ich charakterizovať a preskúmať v prospektívnych štúdiách rôznych intervencií. Štúdie sa vyžadujú na:
Preskúmajte výsledky liečebných štúdií v sekundárnej analýze údajov, aby ste identifikovali respondentov a určili, či existujú nejaké biomarkery alebo biopsychosociálne vlastnosti, ktoré možno použiť na predpovedanie odpovede, a určte najpravdepodobnejšie, ktoré liečbu prerušia alebo nebudú dodržiavať. Výsledky by mohli vytvoriť hypotézy pre budúce štúdie, ktoré by mohli slúžiť na doladenie zásahov.
Vykonajte intervenčné štúdie riadenia hmotnosti, ktoré prospektívne hodnotia, ktoré biopsychosociálne faktory alebo fenotypy predpovedajú úspešnosť liečby a dlhodobú údržbu. Štúdie by mali byť navrhnuté tak, aby zahŕňali základné fenotypy so sériovým hodnotením počas štúdie (a pravdepodobne aj po ukončení liečby), aby sa preskúmali zmeny týchto faktorov v priebehu času.
Preskúmajte vzťahy medzi viacerými fenotypmi (napr. Metabolomickými a psychosociálnymi) a ich možný vplyv na výsledky rôznych zásahov.
Skúmajte zmeny v hormónoch a substrátoch, ktoré sú dôležité pre energetický regulačný systém (napr. Metabolomika) a ako predpovedajú reakciu.
Štandardizujte výsledky výskumu a podávajte o nich správy
Vypracovať konsenzuálne odporúčania týkajúce sa vhodných metrík BMI/obezity, definícií komorbidných stavov, meraní výsledkov a ďalších bežných dátových prvkov, ktoré sa majú používať a uvádzať v klinických štúdiách.
Určte, ktoré zdravotné výsledky iné ako BMI/obezita by sa mali použiť na intervencie týkajúce sa regulácie hmotnosti u dospievajúcich s ťažkou obezitou, vrátane možnosti kombinovaných intervencií alebo intervencií QOL.
Vývoj spoľahlivých, platných a vývoju vhodných opatrení na spoločné vystavenie a výsledky štúdií obezity u dospievajúcich. To by pomohlo harmonizovať alebo dokonca štandardizovať hodnotenia/fenotypizáciu vo výskume, ako aj v klinických podmienkach, aby sa umožnilo platné porovnanie medzi štúdiami a následné zlúčenie údajov.
Uveďte heterogenitu v reakcii na intervencie, vyjadrenú ako distribúcia zmien hmotnosti alebo hodnôt BMI vo výsledkoch experimentov. Takéto správy by v budúcich štúdiách podporili naše chápanie najvhodnejších typov intervencií pre rôzne genotypy/fenotypy alebo skupiny dospievajúcich.
Zlepšiť prístup k rôznym opatreniam používaným v štúdiách, aby sa podporilo používanie spoločných opatrení a zdrojov v štúdiách a umožnilo sa zhromažďovanie údajov z výskumu.
Vytvorte klinický kontext pre vývoj a poskytovanie precíznej starostlivosti
Posúdiť metódy a prekážky včasného odhalenia dospievajúcich na ceste k ťažkej obezite (vrátane stigmy a predsudkov) s cieľom zlepšiť odporúčanie a prístup k špecializovanej klinickej starostlivosti.
Vývoj a testovanie modelu chronickej starostlivosti o ťažkú obezitu s možným využitím iných chorôb s „lekárskymi ústavmi“, ako je diabetes typu 1, kosáčiková anémia a ulcerózna kolitída.
Posúďte účinky existujúcich modelov klinickej starostlivosti na obezitu vrátane zdravotných následkov. To môže pomôcť vytvoriť súbor úspešných intervenčných prístupov, ktoré môžu byť ponúknuté ošetrovaciemu tímu pri zohľadnení veku, vývoja, rodinných a sociokultúrnych faktorov a ďalších relevantných faktorov.
Identifikujte zmysluplné zdravotné výsledky (vrátane psychosociálnych zlepšení) pri intervenciách pri chudnutí u dospievajúcich s ťažkou obezitou medzi pacientmi, rodinami, poskytovateľmi starostlivosti a platiteľmi poistenia.