Čo sa stane s vakcínou proti tetanu lekárovi - O tetane, diagnostike, kontraindikáciách a
Tetanus je akútne, často smrteľné ochorenie spôsobené exotoxínom produkovaným baktériou Clostridium tetani. Je charakterizovaná generalizovanou stuhnutosťou a kŕčovými kŕčmi kostrových svalov. Svalová stuhnutosť zvyčajne zahŕňa čeľusť (trizmus) a krk a potom sa zovšeobecňuje.
Aj keď starodávne dokumenty (5. storočie pred n. L.) Obsahujú klinické popisy tetanu, Carle a Rattone ako prví produkovali tetanus u zvierat vôbec prvýkrát a injikovali im hnis zo smrteľného prípadu tetanu u ľudí. V tom istom roku vytvoril Nicolaier u zvierat tetanus injekciou do pôdy.
V roku 1889 izoloval Kitasato mikroorganizmus z ľudskej obete, ukázal, že po podaní injekcii zvieratám spôsobil toto ochorenie, a uviedol, že toxín je možné neutralizovať špecifickými protilátkami. V roku 1897 Nocard preukázal ochranný účinok pasívne prenášaného antitoxínu; Pasívna imunizácia človeka bola použitá na liečbu a profylaxiu počas prvej svetovej vojny. Tetanový toxicíd vyvinul Descombey v roku 1924. Prvýkrát sa široko používal počas druhej svetovej vojny.
Clostridium tetani
Clostridium tetani (C. tetani) je anaeróbny, grampozitívny a sporulujúci bacil, ktorý má mikroskopický vzhľad „paličky“. Mikroorganizmus je citlivý na teplo a nemôže prežiť v prítomnosti kyslíka. Spóry sú naopak veľmi odolné voči teplu a bežným antiseptikom. V autokláve môžu prežiť pri teplote 249,8 ° F (121 ° C) 10 - 15 minút. Spóry sú tiež rezistentné voči fenolu a iným chemickým látkam.
Spóry sú bežné v pôde a v črevách a výkaloch koní, oviec, hovädzieho dobytka, psov, mačiek, potkanov, morčiat a kurčiat. Pôda ošetrená prírodným hnojivom môže obsahovať veľké množstvo spór. V poľnohospodárskych oblastiach môže veľa dospelých niesť mikroorganizmus v tele. Spóry nájdete aj na povrchoch kože a v kontaminovanom heroíne.
C. tetanus produkuje dva exotoxíny, tetanolyzín a tetanospazmus. Funkcia tetanolyzínu nie je s určitosťou známa.
Tetanospazmus je neurotoxín, ktorý spôsobuje klinické prejavy tetanu. V závislosti na svojej hmotnosti je tetanospazmus jedným z najsilnejších známych toxínov. Odhadovaná minimálna smrteľná dávka pre ľudí je 2,5 nanogramu na kilogram telesnej hmotnosti (jeden nanogram je miliardtina gramu) alebo 175 nanogramov pre človeka s hmotnosťou 70 kg (154 libier).
patogenézy
C. tetanus zvyčajne vstupuje do tela ranou. Za prítomnosti anaeróbnych podmienok (málo kyslíka) spóry klíčia. Toxíny sa produkujú a šíria krvou a lymfatickými uzlinami. Toxíny pôsobia v rôznych oblastiach centrálneho nervového systému, vrátane terminálnych motorických platničiek, miechy a mozgu, ako aj v sympatickom nervovom systéme.
Typické klinické prejavy tetanu sú spôsobené, keď tetanový toxín interferuje s uvoľňovaním neurotransmiterov a blokuje inhibičné impulzy. To vedie k kontrakcii a spazmu nezastaviteľných svalov. Môžu sa vyskytnúť kŕče a môže byť ovplyvnený aj autonómny nervový systém.
Tetanus - klinické príznaky
Inkubačná doba sa pohybuje od 3 do 21 dní (v priemere 8 dní). Všeobecne platí, že čím ďalej je centrálny nervový systém od rany, tým dlhšia je inkubačná doba. Čím kratšia je inkubačná doba, tým väčšie sú šance na smrť. U novorodeneckého tetanu sa príznaky zvyčajne objavia 4 - 14 dní po narodení, v priemere 7 dní.
Na základe klinických nálezov boli opísané tri formy tetanu.
Lokálny tetanus je zriedkavá forma ochorenia, pri ktorej majú pacienti trvalé svalové kontrakcie v rovnakej anatomickej oblasti ako rana. Tieto kontrakcie môžu pretrvávať niekoľko týždňov a potom sa postupne znižovať. Lokálny tetanus môže predchádzať nástupu generalizovaného tetanu, ale je všeobecne ľahší. Iba 1% prípadov je smrteľných.
Kefalický tetanus je zriedkavá forma ochorenia, ktorá sa príležitostne vyskytuje pri zápale stredného ucha (ušné infekcie), kde je C. tetanus prítomný vo flóre stredného ucha alebo v dôsledku poranenia hlavy. Kraniálne nervy sú zapojené, najmä v oblasti tváre.
Najbežnejším uvádzaným typom (približne 80%) tetanu je generalizovaný tetanus. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje zostupne. Prvým znakom je trizmus alebo upchatie čeľuste, po ktorom nasleduje stuhnutie krku, ťažkosti s prehĺtaním a stuhnutie brušných svalov. Medzi ďalšie príznaky patrí vysoká teplota, potenie, vysoký krvný tlak a epizódy rýchleho pulzu. Kŕče sa môžu vyskytnúť často a môžu trvať niekoľko minút. Kŕče pokračujú 3-4 týždne. Úplné zotavenie môže trvať mesiace.
Novorodenecký tetanus je forma generalizovaného tetanu, ktorý sa vyskytuje u novorodencov. Novorodenecký tetanus sa vyskytuje u novorodencov bez ochrannej pasívnej imunity, pretože ich matky nie sú imúnne. Spravidla k nej dochádza infikovaním nezahojenej pupočnej šnúry, najmä ak je rezaná nesterilizovaným lekárskym prístrojom. Novorodenecký tetanus je bežný v niektorých rozvojových krajinách (v rokoch 2002 - 2003 sa odhaduje na 257 000 úmrtí ročne na celom svete), v USA je však veľmi zriedkavý.
Tetanus - komplikácie a diagnostika
Laringospasmele (kŕč hlasiviek) a/alebo kŕč dýchacích svalov ovplyvňujú dýchanie. Zlomeniny chrbtice alebo dlhých kostí môžu mať za následok predĺžené kontrakcie a záchvaty. Hyperaktivita autonómneho nervového systému môže viesť k hypertenzii a/alebo abnormálnemu srdcovému rytmu.
Nozokomiálne infekcie sú časté z dôvodu dlhodobej hospitalizácie. Sekundárne infekcie môžu zahŕňať sepsu katétra, zápal pľúc získaný v nemocnici a dekubity. Pľúcna embólia je to zvláštny problém, s ktorým sa stretávajú užívatelia drog a starší pacienti.
Aspiračná pneumónia je neskorá komplikácia tetanu, ktorá sa nachádza v 50% - 70% prípadov pitvy. V posledných rokoch bol tetanus smrteľný asi v 11% hlásených prípadov. Prípady s najvyššou pravdepodobnosťou úmrtia sú prípady, ktoré sa vyskytujú u ľudí starších ako 60 rokov (18%) a u neočkovaných osôb (22%). U približne 20% úmrtí spôsobených tetanom nie je zistená zjavná patológia a úmrtie sa pripisuje priamym účinkom tetanického toxínu.
Laboratórna diagnostika
Pre tetanus neexistujú žiadne laboratórne nálezy. Diagnóza je úplne klinická a nezávisí od bakteriologického potvrdenia. C. tetanus sa izoluje z rany iba v 30% prípadov a je možné ho izolovať u pacientov, ktorí tetanus nemajú. Identifikácia mikroorganizmu v laboratóriu závisí v zásade od preukázania produkcie toxínu u myší.
Lekárske vedenie
Všetky rany musia byť vyčistené. Musí sa odstrániť nekrotické tkanivo a nečistoty. Ak sa vyskytnú kŕče tetanu, je nevyhnutná podporná liečba a udržiavanie primeraných dýchacích ciest.
Imunoglobulín proti tetanu sa odporúča ľuďom s tetanom. Imunoglobulín proti tetanu môže iba pomôcť odstrániť nenaviazaný toxín tetanu. Nemôže ovplyvniť toxín súvisiaci s nervovými zakončeniami. Všeobecne sa deťom a dospelým odporúča jednorazová intramuskulárna dávka 3 000 - 5 000 jednotiek, pokiaľ je to možné, časť dávky infiltruje okolo rany. Intravenózny imunoglobulín (IVIG) obsahuje tetanový antitoxín a môže sa použiť, ak nie je k dispozícii tetanový imunoglobulín.
Kvôli extrémnej účinnosti toxínu nemá tetanus za následok imunitu voči tetanu. Aktívna imunizácia toxikom tetanu by mala začať alebo pokračovať, akonáhle sa stav človeka stabilizuje.
Starostlivosť o rany
Profylaxia tetanu antibiotikami nie je ani praktická, ani užitočná pri starostlivosti o rany; Dôležitejšiu úlohu zohráva správna imunizácia. Potreba aktívnej imunizácie, s alebo bez pasívnej imunizácie, závisí od stavu rany a od histórie imunizácie pacienta (podrobnosti pozri MMWR 2006; 55 [RR-17]). Vyskytli sa zriedkavé prípady tetanu u ľudí so zdokumentovanou primárnou sériou toxoidu tetanu.
Ľudia s ranami, ktoré nie sú čisté alebo ľahké, a ktorí dostali 0 - 2 predchádzajúce dávky tetanového toxoidu alebo majú predchádzajúcu dávku jasnú v anamnéze, by mali dostať tetanový imunoglobulín rovnako ako Td alebo Tdap. Je to preto, že prvé dávky toxoidu nemusia vyvolať imunitu; môžu pripraviť iba imunitný systém. Imunoglobulín proti tetanu poskytuje dočasnú imunitu priamym poskytovaním antitoxínu. To zaisťuje, že úrovne antitoxínovej ochrany sa dosiahnu, aj keď ešte nedošlo k imunitnej reakcii.
Epidemiológia
výskyt
Tetanus sa vyskytuje na celom svete, ale častejšie sa vyskytuje v husto osídlených oblastiach v oblastiach s horúcim a vlhkým podnebím, v ktorých je pôda bohatá na organické látky.
Zdroj
Mikroorganizmy sa nachádzajú hlavne v pôde a v črevnom trakte zvierat a ľudí.
Spôsob prenosu
Prenos sa uskutočňuje hlavne kontaminovanými ranami (zjavnými a zjavnými). Rana môže byť vážna alebo ľahká. V posledných rokoch však veľké množstvo pacientov utrpelo ľahké zranenia, pravdepodobne preto, že je pravdepodobné, že vážne zranenia budú liečené správne. Tetanus sa môže vyskytnúť pri plánovanej operácii, popáleninách, hlbokých bodných poraneniach, rozdrvených ranách, zápale stredného ucha (infekcia uší), infekciách zubov, uhryznutí zvieratami, potrate a tehotenstve.
komunikovateľnosť
Tetanus sa neprenáša z jednej osoby na druhú. Je to jediné ochorenie, ktorému je možné zabrániť očkovaním, ktoré je infekčné, ale nie nákazlivé.
Toxoid tetanu
Charakteristiky
Toxoid tetanu sa prvýkrát vyrobil v roku 1924 a imunizácie toxoidom tetanu sa vo veľkej miere používali vo vojenskej službe počas druhej svetovej vojny. Počet prípadov tetanu sa u tohto typu populácie znížil zo 70 v prvej svetovej vojne (13,4/100 000 rán) na 12 v druhej svetovej vojne (0,44/100 000). Z 12 prípadov pacientov polovica predtým nedostala toxoid.
Toxoid tetanu Pozostáva z toxínu ošetreného formaldehydom. Toxikant je štandardizovaný ako účinný pri testovaní na zvieratách podľa predpisov FDA (Food and Drug Administration). Účinnosť sa občas zamieňa s jednotkami Lf, čo je miera množstva toxoidu a nie jeho účinnosť pri indukcii ochrany.
K dispozícii sú dva typy toxoidov - absorbovaný toxoid (vyzrážaná soľ hliníka) a tekutý toxoid. Aj keď sú miery sérokonverzie takmer rovnaké, je preferovaný absorbovaný toxoid, pretože imunitná odpoveď dosahuje vysoké titre a trvá dlhšie ako v prípade tekutého toxoidu.
Detská výživa (DT a DTaP) obsahujú podobné množstvo toxoidu tetanu ako Td pre dospelých, obsahujú však 3 - 4-krát viac toxoidu záškrtu. Deti do 7 rokov by mali dostávať buď DTaP alebo pediatrickú DT. Mali by ho dostať ľudia vo veku od 7 rokov formula pre dospelých (Td pre dospelých), aj keď neabsolvovali sériu DTaP alebo pediatrickú DT.
Použitie vakcíny proti tetanu s jedným antigénom sa neodporúča. Toxoid tetanu by sa mal podávať v kombinácii s toxoidom záškrtu, pretože pre obidva antigény sa vyžaduje periodické stiahnutie. K dispozícii sú dve značky Tdap: Boostrix (autorizovaný pre osoby vo veku 10-64 rokov) a Adacel (autorizovaný pre osoby vo veku 11-64 rokov). Vakcíny DTaP a Tdap neobsahujú thimerosálne konzervačné látky.
Imunogenicita a účinnosť vakcín
Po základnej sérii (tri dávky tetanového toxoidu podané v správnych intervaloch ľuďom starším ako 7 rokov a štyri dávky deťom do 7 rokov) dosiahnu v podstate všetci očkovaní ľudia podstatne vyššie hladiny antitoxínu ako je ochranná hladina. 0,1 IU/ml.
Účinnosť toxoidu sa nikdy neskúmala vo vakcínových testoch. Z hladín ochranného antitoxínu sa dá odvodiť, že kompletná séria tetanového toxoidu má klinickú účinnosť takmer 100%; prípady tetanu u plne imunizovaných jedincov, ktorých posledná dávka bola podaná za posledných 10 rokov, sú extrémne zriedkavé.
Hladiny antitoxínu časom klesajú. Aj keď niektorí ľudia môžu byť chránení na celý život, 10 rokov po poslednej dávke má väčšina ľudí hladinu antitoxínu, ktorá sa blíži iba minimálnej ochrannej hladine. Vo výsledku sa odporúčajú pravidelné posilňovacie dávky každých 10 rokov.
U malého percenta jedincov hladiny antitoxínu klesnú pod minimálnu ochrannú hladinu pred dosiahnutím veku 10 rokov. Na zaistenie primeraných ochranných hladín antitoxínu by mali byť ľudia, ktorí majú ranu, ktorá nie je čistá ani menšia, očkovaní posilňovacou dávkou posilňovacieho tetanu, ak od poslednej dávky uplynulo viac ako 5 rokov. (Podrobnosti o ľuďoch, ktorí predtým dostali menej ako tri dávky, nájdete v časti „Starostlivosť o rany“.)
Kontraindikácie a preventívne opatrenia pri očkovaní
Závažná alergická reakcia (anafylaxia) na zložku vakcíny alebo predchádzajúcu dávku tetanového toxoidu je kontraindikáciou pre príjem tetanového toxoidu. Ak existuje podozrenie na alergickú reakciu na generalizovanú reakciu, môže byť užitočné predtým, ako sa imunizácia tetanovým toxoidom zastaví, aby bola odoslaná na správny kožný test. Stredné alebo ťažké ochorenie je dôvodom na odloženie pravidelného očkovania; to neplatí, ak ide o ľahký stav.
Ak existuje kontraindikácia pre použitie prípravkov obsahujúcich tetanový toxoid, mala by sa zvážiť pasívna imunizácia tetanovým imunoglobulínom, kedykoľvek sa objaví rana, ktorá nie je čistá ani menšia po dlhšiu dobu.
Vedľajšie účinky po očkovaní
Lokálne vedľajšie účinky (napr. Erytém, zatvrdnutie, bodavá bolesť) sú bežné, zvyčajne však ustupujú samy a nevyžadujú liečbu. V oblasti vpichu je možné pozorovať hmatateľný uzlík niekoľko týždňov. V mieste vpichu bol hlásený absces. Horúčka a iné systémové príznaky nie sú bežné.
Príležitostne sa po podaní vakcíny obsahujúcej difterický alebo tetanický toxoid hlásia prehnané miestne reakcie (typu Arthur). Tieto reakcie spôsobujú rozsiahly bolestivý zápal, často od ramena po lakeť. Spravidla sa vyskytujú 2-8 hodín po injekcii a sú najčastejšie hlásené u dospelých, najmä u tých, ktorí dostávali časté dávky difterického alebo tetanického toxoidu.
Ľudia, ktorí majú tieto závažné reakcie, majú zvyčajne veľmi vysoké hladiny sérového antitoxínu; nemali by dostávať ďalšie bežné dávky alebo núdzový zosilňovač Td častejšie ako raz za 10 rokov. Menej závažné miestne reakcie sa môžu vyskytnúť u ľudí, ktorí dostali viac predchádzajúcich posilňovacích dávok.
Boli hlásené závažné systémové reakcie, ako je generalizovaná urtikária, anafylaxia alebo neurologické komplikácie po podaní toxoidu tetanu. Po podaní tetanového toxoidu bolo hlásených niekoľko prípadov periférnej neuropatie a Guillain-Barrého syndrómu. Lekársky ústav dospel k záveru, že dostupné dôkazy uprednostňujú kauzálny vzťah medzi toxoidom tetanu a brachiálnou neuritídou a Guillain-Barrého syndrómom, aj keď sú tieto reakcie veľmi zriedkavé.
Skladovanie a podávanie vakcíny
Všetky vakcíny obsahujúce toxoid záškrtu a tetanu sa musia neustále skladovať pri teplotách 2 ° - 8 ° C. Zmrazenie znižuje účinnosť zložky tetanu. Vakcína vystavená mrazu by sa nikdy nemala podať.