Obézny akútny pacient - PDF na stiahnutie zadarmo
1 Nutridays 2014, The obézny akútny pacient Dr. Fabian Meienberg
2 Štúdia BMI a kohortná hospitalizácia v New South Wales, Austrália n = vek 45 rokov. Korda RJ, Int J Obes, 2013
3 Obézny akútny pacient - obsah Lekárske aspekty Výživa Ošetrovateľské aspekty Liečba obezity bariatrických pacientov v nemocnici (?)
4 Obezita v nemocničných liečebných aspektoch zvýšené komorbidity diabetes mellitus, art. Hypertenzia, CV riziko obštrukčnej spánkovej apnoe (OSA), hypoventilačný syndróm (OHS) CAVE opioidy + sedatíva zvýšené riziko dekubitov, infekcií rán zápal pľúc (vyvýšená horná časť tela, priedušková toaleta!) Trombóza, pľúcna embólia, klinicky náročná diagnostika - napr. Vyšetrenie bolesti brucha (nízkoprahové CT!) Sonografia náročná; Váhový limit pre liečbu MRI + CT: zmenená farmakokinetika anestézia náročnejšie kladenie čiar/katétrov obtiažna intubácia/ventilácia masky, rýchla desaturácia počas operácie apnoe ťažké operačné podmienky veľké laparatómy, riziko infekcií rany + únik anastomózy (napr. V bariatrii) sepsa
5 Farmakokinetika pri obezite Pre obezitu platí toto: Distribučný objem (Vd) pre lipofilné liečivo, klírens pre hydrofilné liečivo/metabolizmus Nebezpečenstvo subterapeutických/toxických liečivých úrovní! Málo dôkazov o úprave dávky pri liečbe s BMI> 40. Dávkovanie prispôsobené hmotnosti: napr. Hormóny štítnej žľazy, heparíny, konzultácia s farmakológmi - ak je pacient veľmi obézny - ak je nevyhnutné adekvátne dávkovanie liekov
6 obezita v nemocniciach lekárske aspekty zvýšené komorbidity diabetes mellitus, art. Hypertenzia, CV riziko obštrukčnej spánkovej apnoe (OSA), hypoventilačný syndróm (OHS) CAVE opioidy + sedatíva zvýšené riziko dekubitov, infekcií rán zápal pľúc (zvýšená horná časť tela, priedušková toaleta!) Trombóza, pľúcna embólia, klinicky náročná diagnostika - napr. Vyšetrenie bolesti brucha (nízkoprahové CT!) Sonografia náročná; Váhový limit pre liečbu MRI + CT: zmenená farmakokinetika anestézia ťažké zavedenie čiar/katétrov obtiažna intubácia/ventilácia masky, rýchla desaturácia pri operácii apnoe ťažké operačné podmienky veľké laparatómy, riziko infekcií rany + únik anastomózy (napr. V bariatrii) sepsa pooperačná tachykardia /
7 Výživa u hospitalizovaných obéznych pacientov (1) Indikácia enterálnej/parenterálnej výživy zodpovedá všeobecným odporúčaniam. Odporúčanie: Hypokalorická strava bohatá na bielkoviny (CAVE nedostatočnosť obličiek/pečene) Cieľ: Minimalizovať odbúravanie svalov, vyhýbať sa nadmernému stravovaniu (hyperglykémia/lipidémia, tuková pečeň, tvorba CO 2) Výsledok rovnaký/lepší ako pri bielkovinovo bohatom, izokalorickom E., lepšie než pri nízkokalorickom E. kcal s nízkym obsahom bielkovín: spočiatku 50 - 70% kcal alebo 8 výživy u hospitalizovaných pacientov s obezitou (2) Stanovenie kcal: klinický prínos nepriamej kalorimetrie sa nehodnotí! Hospitalizovaní obézni pacienti: Mifflin-St Jeor (MSJ): hmotnosť, výška, vek 70 - 86% správny (± 10% REE), Harris-Benedict: 50 - 70% úroveň dôkazu stredne kriticky chorí, obézni pacienti: Penn State Univerzita (PSU): MSJ; navyše T max + VE T max (C/24 h), VE = minútové vetranie (L/min) približne 75% správne> 60 rokov. Pat.: Modifikovaná úroveň dôkazu o PSU vysoká A.S.P.E.N. Clinical Guidelines, JPEN, 2013
9 Obezita v nemocnici Ošetrovateľské aspekty Nábytkové lôžko, invalidný vozík, stolička, CT stôl, starostlivosť o telo dostatočný personál, špeciálne sprchy, kožné záhyby, ťažký prístup ku katétrom/drenážam Dekubitová profylaxia, osušky, nočné košele, mobilizácia Pat: predchádzať svalovej atrofii, zamestnanci: bezpečnostný výťah, Zdvíhacie pomôcky, BD manžeta Úctivé zaobchádzanie! Pri komentároch k stravovacím návykom buďte opatrní!
10 Obezita v nemocnici Ošetrovateľské aspekty Nábytkové lôžko, invalidný vozík, stolička, CT stôl, starostlivosť o telo dostatočný personál, špeciálne sprchy, kožné záhyby, ťažký prístup ku katétrom/drenážam Dekubitová profylaxia Osušky, nočné košele, mobilizácia Pat: predchádzať svalovej atrofii, personál: bezpečnostný výťah, Zdvíhacie pomôcky, manžeta BD Úctivé, profesionálne zaobchádzanie! Pri komentároch k stravovacím návykom buďte opatrní! Zaistite kvalitu liečby Zabráňte expozícii
11 Správa Bariatrického pacienta MedMarket Diligence za rok 2011 # S835,
12 Bariatrický pacient Poradenstvo, hodnotenie, príprava na operáciu Následná starostlivosť predoperačné pooperačné interdisciplinárne hodnotenie v certifikovanom centre, pravidelné kontrolné kontroly ihneď po operácii: Švajčiarska študijná skupina pre morbídnu obezitu - predperiodická diéta, doplnky (Multivit., Ca/VitD) implementovať cukrovku a krvný tlak th upraviť bariatrického pacienta! Organizovať následnú starostlivosť
13 Bariatria - prípravná strava n = 15 predoperačne počas 4 týždňov nízkokalorická diéta (kcal/d) 4 - 5 vreciek Modifast denná hmotnosť kg objem pečene 2,17 L 1,89 L (-12%) Edholm D, Obes Surg, 2011
14 Poradenstvo, hodnotenie, príprava pacienta s bariatrickými pacientmi Následná starostlivosť Predoperačná pooperačná peri/pooperačná: Bolesť brucha? Tachykardia/tachypnoe? Štruktúra stravy, doplnky (multivit., Ca/VitD) upravujú cukrovku a krvný tlak th! Organizovať následnú starostlivosť
15 Bariatrický pacient Poradenstvo, hodnotenie, príprava na operáciu Následná starostlivosť predoperačná pooperačná Následná kontrola minimálne 5 rokov Písomná zmluva Švajčiarska študijná skupina pre morbídnu obezitu -
16 27-j. Pacient Laparask. Rukávová gastrektómia BMI 43,7kg/m 2 postop. bezproblémový priebeh 2 mesiace po zákroku: nevoľnosť, zvracanie, dehydratácia bárium prehltnúť normálna gastroskopia odmietnutá Scarano V et al., Eur J Clin Nutr, 2012
17 27-j. Pacient Laparask. Rukávová gastrektómia BMI 43,7kg/m 2 postop. bezproblémový priebeh 2 mesiace po zákroku.: nevoľnosť, zvracanie, dehydratácia báriové prehltnutie normálna gastroskopia odmietnutá 3 mesiace po zákroku.: zábudlivosť, svalová slabosť, diplopia, distálna parestézia strnulá, ochabnutá tetraparéza, vertikálna nystagmusová gastroskopia: žiadna stenóza/obštrukcia, scarano V a kol. Eur J Clin Nutr, 2012
18 MRI: 27-r. Pacient Laparask. Rukávová gastrektómia - príznaky Wernickej encefalopatie Moč tiamín - 22 µg (norma 40-90 µg) Scarano V et al., Eur J Clin Nutr, 2012
19 Wernicke encefalopatia 1881: prvý popis zmätenosť, ataxia, paréza očných svalov bodové cerebrálne krvácanie (periventrikulárne, peri-akvaduktálne) nedostatok vitamínu B1 (tiamín) Carl Wernicke () spôsobuje: chronické zneužívanie alkoholu anorexia nervosa nedostatok doplnkov parenterálnej výživy po bariatrii
20 Bariatrická chirurgia Post-intervenčná chorobnosť „Chirurgické“ komplikácie (stenóza, anastomotické vredy, vnútorné kýly) Cholelitiáza Nefrolitiáza (najmä pri malabsorpčných zákrokoch) Dehydratácia. Zahustenie steny Podvýživa bielkovín (najmä v prípade vysoko kvalitných malabsorpčných zákrokov, zinok, mikroživina B12)., B1,) Dumpingový syndróm skorý dumping (15 min): hypotenzia/nauzea s vytesňovaním tekutín plazma črevo neskorý dumping (2-3 hodiny): hypoglykémia po nadmernom vylučovaní inzulínu pokles kostnej denzity (riziko zlomenín ?) psychiatrická morbidita (veľmi zriedkavé) vírenie (Vír)
21 Bariatrická chirurgia Post-intervenčná morbidita «Chirurgické» komplikácie (stenóza, anastomotické vredy, vnútorné hernie,) Cholelitiáza Nefrolitiáza (najmä pri malabsorpčných zákrokoch) Dehydratácia V prípade akútnych príznakov GI kontaktujte centrum urgentne! Podvýživa bielkovín (najmä pri veľmi malabsorpčných zákrokoch) Nedostatok mikroživín (železo, vitamín B12, zinok, B1,) Dumpingový syndróm Skorý dumping (15 minút): Hypotenzia/nauzea s vytesňovaním tekutín Črevný dumping v plazme (2-3 hodiny): Hypoglykémia po nadmernom podaní inzulínu - Sekrécia Pokles kostnej denzity (riziko zlomeniny ?) Psychiatrická morbidita (veľmi zriedkavé)
22 Hospitalizácia a liečba obezity Liečba obezity: dlhodobé znižovanie alebo stabilizácia hmotnosti prostredníctvom udržateľných zmien v stravovaní a cvičení. Hospitalizácia: krátkodobé, neznáme prostredie. Výnimočná situácia. Intervencia týkajúca sa obezity: Optimalizácia liečby. Diskutujte (nerozprávajte o tom = schvaľujte). Zvyšujte povedomie o probléme, ponúknite liečbu.
23 Drogy a prírastok hmotnosti Alternatíva liekov? Antipsychotiká Lítiové antidepresíva Antikonvulzíva Antidiabetické lieky Glukokortikoidy Olanzapín (Zyprexa) Klozapín (Leponex) Kvetiapín (Seroquel) Risperidón (Risperdal), Amitryptilín (Saroten) Klomipramín (Anafranil) Anafranil (Anafranil) ), Valproát (Depakine a ďalšie), karbamazepín (Tegretol a ďalšie), gabapentín (Neurontin a ďalšie), inzulín, sulfonylmočoviny, glitazóny (Actos), Haldol, aripiprazol (Abilify), antikonvulzíva, ďalšie SSRI, bupropión (Wellbutrin), topam (topb), (Zonegran), metformín, analógy GLP1, inhibítory DPP4 UpToDate zodpovedajúca kapitola
24 Liečba obezity v nemocnici, kde začať? Pacienti, ktorí sú obézni/majú nadváhu. (Limit BMI? Vizuálne?) Rýchlo priberajte (?). sú hospitalizovaní pre chorobnosť súvisiacu s obezitou. (napr. cukrovka typu 2, ICHS, OSAS, eryzipel). Je terapia naivná? sú veľmi motivovaní?
25 - n = 68 - BMI pred tehotenstvom Ak popôrodná intervencia trvajúca viac ako 3 mesiace: Dosiahnutie hmotnosti pred tehotenstvom: - 90% v skupine s. D - veľkosť 41% C + E
26 Akútny obézny pacient - kľúčové body V prípade obéznych pacientov v nemocniciach je potrebné zohľadniť určité zdravotné a ošetrovateľské aspekty. Diéta: obvyklé indikácie; Hypokalorická strava bohatá na bielkoviny. Poraďte sa s odborníkmi z centra pre bariatrických pacientov s akútnymi príznakmi. (Núdzový prípad v prípade vydutia bolesti!) Diskutujte o nadváhe/obezite počas hospitalizácie. Definujte cieľové skupiny, rozvíjajte koncepcie liečby.