Obmedzenie príjmu solí na prevenciu kardiovaskulárnych chorôb
Obmedzenie obsahu soli na prevenciu kardiovaskulárnych chorôb
Klaus, Dieter; Hoyer, Joachim; Middeke, Martin
Pozadie: Obmedzenie príjmu solí u hypertonikov je spojené s poklesom vysokých hodnôt krvného tlaku asi o 4/2 mmHg, u normotenzných ľudí s nižším poklesom krvného tlaku asi o 1/0,6 mmHg. Pretože kardiovaskulárne riziko neustále stúpa z hodnôt systolického tlaku krvi nad 115 mmHg, javí sa možná primárna prevencia kardiovaskulárnych chorôb znížením priemerného tlaku krvi v bežnej populácii.
Metóda: Recenzia založená na selektívnom vyhľadávaní literatúry.
Výsledky: V niekoľkých štúdiách bolo obmedzenie príjmu kuchynskej soli spojené so znížením kardiovaskulárnej morbidity a mortality. V kontrolovaných pozorovacích štúdiách sa pokles upraveného relatívneho rizika pohyboval od 25 percent za 15 rokov do 41 percent za tri roky.
Záver: Štúdie ukazujú, že je pravdepodobné, že mierne zníženie denného príjmu solí v bežnej populácii zo súčasných 8 na 12 gramov na 5 až 6 gramov bude prínosom pre chorobu a pre hospodárstvo. Možné riziká pre niekoľko skupín ľudí sú predvídateľné a kontrolovateľné. Všeobecné zníženie kuchynskej soli je možné dosiahnuť iba znížením obsahu kuchynskej soli v priemyselne spracovaných potravinách, pretože sa nimi dodáva 75 až 80 percent denne konzumovanej kuchynskej soli. Okrem navrhovaného všeobecného obmedzenia príjmu kuchynskej soli zahŕňajú opatrenia populačnej primárnej prevencie aj zmenu životného štýlu a zmenu stravovania.
Príjem kuchynskej soli, kardiovaskulárne riziko a výskyt hypertenzie
V publikáciách citovaných autormi boli väčšinou uvedené a diskutované iba upravené relatívne riziká. Autori vypočítali zmeny v absolútnom riziku na základe nespracovaných údajov uvedených v niektorých publikáciách. Zvýšenie príjmu kuchynskej soli o 100 mmol (≈ 5,8 g NaCl) je spojené so zvýšením kardiovaskulárnych príhod o 51 percent a celkovou úmrtnosťou o 26 percent, ako to bolo v 7-ročnej prospektívnej štúdii vo Fínsku s 1 173 mužmi a 1 263 Zobrazené ženy, ktorých príjem sodíka bol stanovený stanovením vylučovania sodíka obličkami (e5).
V nedávno zverejnenej metaanalýze 13 štúdií so 177 025 účastníkmi a trvaním štúdie medzi 5 a 19 rokmi bolo zvýšenie príjmu kuchynskej soli o 5 g denne spojené so zvýšením rýchlosti mozgových príhod o 23 percent a kardiovaskulárnych chorôb o 17 percent (6 ). Vysoký príjem soli vedie k zvýšenej úmrtnosti na mŕtvicu bez ohľadu na zvýšenie krvného tlaku (e6, e7). To naznačuje, že vysoký príjem soli je kardiovaskulárnym rizikovým faktorom nezávislým od krvného tlaku (grafický gif ppt), ako je zrejmé z iných klinických a experimentálnych štúdií (4, 5) (Kolónka 1 gif ppt) .
Naopak, obmedzenie príjmu solí je spojené s poklesom kardiovaskulárnych príhod. V štúdii TOHP-I („štúdia prevencie hypertenzie“) na ľuďoch s miernou nadváhou a vysokými hodnotami krvného tlaku (7) malo 744 účastníkov počas jedného a pol roka príjem soli 2,6 gramu, v štúdii TOHP-II 2 382 účastníkov znížená o 2,0 gramy na štyri roky. Relatívne riziko kardiovaskulárnych príhod o 15 alebo 10 rokov neskôr u účastníkov s obmedzením solí po úprave rôznych ovplyvňujúcich faktorov bolo signifikantne o 25 percent nižšie ako v kontrolných skupinách, v ktorých sa v tom čase v období štúdie neuskutočňovalo žiadne obmedzenie soľou (absolútne zníženie rizika [ARR] 1,4 Percento). Celková úmrtnosť poklesla o 20 percent (ARR 0,3 percenta), ale nedosiahla úroveň významnosti. Titze a Ritz (e8) poukazujú na to, že znížená frekvencia kardiovaskulárnych príhod v tejto štúdii je spôsobená hlavne intenzívnou stravou a radami v oblasti správania zameranými na zníženie denného príjmu soli.
Na Taiwane bola v dvoch z piatich veľkých kuchýň v domovoch dôchodcov kuchynská soľ nahradená minerálnou soľou so zníženým obsahom draslíka (49 percent NaCl, 49 percent KCl), v dôsledku čoho príjem kuchynskej soli u 768 veteránov klesol z 13,1 gramov na 9,6 gramov/Deň znížený. Po 31 mesiacoch bola upravená kardiovaskulárna úmrtnosť v skupine s redukovaným soľným roztokom o 41 percent nižšia ako v kontrolnej skupine s nezmeneným príjmom solného roztoku (prvotné údaje: 27 udalostí na 2 057 osoborokov v intervenčnej skupine v porovnaní so 66 udalosťami na 3 218 osoborokov v kontrolnej skupine [8] ). To zodpovedá ARR 0,74 percenta.
V Japonsku sa úmrtnosť na mozgovú príhodu znížila medzi rokmi 1970 a 1990 o 43,5 percenta (hrubé údaje: 99/100 000 oproti 175/100 000), čo súvisí so znížením priemerného príjmu kuchynskej soli zo 14,5 na 12,5 gramu/deň bolo (12, e10).
Pokles príjmu solí je sprevádzaný poklesom krvného tlaku v populácii. Zníženie denného príjmu soli o 0,9 gramu, ktoré bolo kontrolované vylučovaním sodíka, a zvýšenie príjmu ovocia a zeleniny bolo v japonskej dedine s 550 obyvateľmi v porovnaní s kontrolnou dedinou, v ktorej sa príjem kuchynskej soli zvýšil o 0,7 gramu, spojené so znížením priemerného systolického tlaku krvi o 2,7 mmHg do jedného roka. Diastolický krvný tlak zostal rovnaký (13).
Zníženie priemerného krvného tlaku je tiež spojené so znížením výskytu hypertenzie (e11). V Severnej Karélii bol v rokoch 1982 až 1997 priemerný krvný tlak znížený o 6/3 mmHg u mužov a 7/3 mmHg u žien, s poklesom prevalencie hypertenzie u mužov z 35,1 na 28,7% u žien pripojený od 28,4 do 20,8 percenta (e12).
V niektorých štúdiách, ktoré, ako napríklad Štúdia škótskeho zdravia srdca (14) a Rotterdamská štúdia (15), trvali iba niekoľko rokov pozorovania alebo sú metodicky kontroverzné (16, e13), buď žiadne (14, 15) alebo jedna nájdený inverzný (16) vzťah medzi úrovňou príjmu kuchynskej soli a kardiovaskulárnymi chorobami.
Jeden z bodov kritiky údajov zverejnených Aldermanom z prieskumu NHANES-I z roku 1992 (16) by sa mal v tejto chvíli spomenúť, že denná spotreba kuchynskej soli po dobu 19 rokov je založená na konzumácii jedného dňa („jednodňové stiahnutie z trhu“) bolo stanovené. V deväťročnom prieskume NHANES III z roku 2000 (e14) už nebol zvýšený výskyt kardiovaskulárnych chorôb s nízkym príjmom soli ako v prieskume NHANES I, ale iba ako trend. Alderman (17) pojednáva o možnosti J krivky medzi príjmom sodíka a kardiovaskulárnou morbiditou a mortalitou, čo naznačujú aj experimentálne nálezy (e15).
Pochybnosti o výhodách a možných nebezpečenstvách
V krátkodobých štúdiách pozorovali viacerí výskumníci aktiváciu systému renín-angiotenzín-aldosterón a sympatického systému, zníženie citlivosti na inzulín a zvýšenie LDL cholesterolu, triglyceridov a kyseliny močovej (Kolónka 2 gif ppt). Jьrgens a Graudal (20) hodnotia 5-percentný nárast LDL cholesterolu ako možné riziko zvýšenia kardiovaskulárnych chorôb. Avšak tieto zvýšenia LDL boli pozorované iba za extrémnych podmienok krátkodobého, päť až sedemdňového, drastického obmedzenia solí na 1 gram/deň. Na primárnu prevenciu kardiovaskulárnych chorôb sa však odporúča iba mierne obmedzenie príjmu solí do 5 až 6 gramov. V štúdii TOMHS mali účastníci s miernou hypertenziou, ktorí ako jediné terapeutické opatrenie dosiahli zníženie kuchynskej soli o 1,5 gramu/deň, zníženie hodnôt LDL o 7,5 mg/dl a po 4,4 roku pozorovaných triglyceridov okolo 19,2 mg/dl (e16).
Zvýšenie plazmatických hodnôt renínu a aldosterónu na približne trojnásobok interpretujú Jьrgens a Graudal (20) ako fyziologickú protireguláciu. Novšie štúdie ukázali, že zvýšenie plazmatického renínu nevedie k zvýšenému výskytu kardiovaskulárnych chorôb (e17). V prípade indiánov z Yanomama, ktorí prijímajú iba 0,4 gramu NaCl za deň, sú plazmatické hodnoty renínu tiež zvýšené na tieto hodnoty a aldosterón dokonca desaťkrát, bez hlásenia častých kardiovaskulárnych chorôb (e18).
Krátkodobá násilná hnačka alebo dlhotrvajúce zvracanie by nemali viesť k nedostatku sodíka alebo by sa dali zvládnuť rovnako ako strata sodíka v dôsledku ochorenia obličiek alebo nedostatočnosti nadobličiek, ak je denný príjem soli mierne znížený na 5 až 6 gramov denne, čo je vysoko nad minimálnu potrebu jedného gramu. Geriatrická strana (21) varuje pred nedostatkom sodíka u starších ľudí v prípade obmedzenia soľou. Avšak pre väčšinu starých ľudí bude mať obmedzenie príjmu solí úžitok, pretože 60 až 70 percent osôb starších ako 70 rokov trpí systolickou senilnou hypertenziou, ktorá je rovnako pozitívne ovplyvnená znížením príjmu solí ako systolicko-diastolická hypertenzia (e19).
Pre tehotné ženy nevidíme v miernom obmedzení solenia žiadne nebezpečenstvo. Horná hranica príjmu kuchynskej soli 5,8 gramu/deň stanovená Výborom pre potraviny a výživu v USA v roku 2004 sa vzťahuje aj na tehotné ženy (22, e20). Kontrolované štúdie u tehotných žien nepreukázali žiadne účinky na krvný tlak vyšetrovaných osôb ani na pôrodnú hmotnosť novorodencov, keď sa príjem solí znížil na 3,5 gramu/deň (e21).
V regiónoch s endemickou strumou môžu všeobecné obmedzenia týkajúce sa solí viesť k nedostatku jódu; Suplementácia jódom je nevyhnutná už počas tehotenstva (e22). Nedostatok jódu, ktorý je možný pri zníženej spotrebe soli, je možné kompenzovať zvýšením koncentrácie jódu v kuchynskej soli (23).
Ako ukazujú štúdie na primitívnych národoch (e23), minimálna potreba kuchynskej soli je okolo 1 gramu kuchynskej soli denne. WHO (23) a mnoho lekárskych spoločností (e24, e25) vo svojich usmerneniach odporúčajú zníženie príjmu kuchynskej soli v priemyselných krajinách zo súčasných 8 na 12 gramov denne na 5 až 6 gramov po mnoho rokov a teraz aj pre bežnú populáciu. navrhované (22). To je v každodennom živote ťažké dosiahnuť, pretože ľudia v západných priemyselných krajinách konzumujú 75 až 80 percent kuchynskej soli, ktorú konzumujú s priemyselne spracovanými potravinami (klobása, syr, konzervy, hotové jedlá, rýchle občerstvenie, reštaurácie a jedálne) a predovšetkým s chlebom (Kolónka 3 gif ppt). Má preto zmysel postupne znižovať obsah solí v potravinách o 40 až 50 percent.
Rozsah zníženia kuchynskej soli a dosiahnutý pokles krvného tlaku určujú úspešnosť zníženia kuchynskej soli v bežnej populácii. Pri miernom znížení príjmu kuchynskej soli o 3 gramy/deň sa u normotenzných ľudí očakáva zníženie systolického tlaku krvi v priemere o 1,8 až 3,5 mmHg (24, e28). Zníženie systolického tlaku je spojené s relatívnym znížením ischemickej choroby srdca a kardiovaskulárnej úmrtnosti o 4 až 5 percent a poklesom úmrtnosti z akýchkoľvek príčin o 3 percentá (25). V USA sa očakáva, že zníženie príjmu kuchynskej soli na priemerne 5,8 gramov/deň zníži počet prípadov hypertenzie o 11 miliónov a ušetrí ročne 18 miliárd dolárov v zdravotníctve (e29). Zníženie výskytu hypertenzie prostredníctvom všeobecného zníženia stolovej soli by pôsobilo proti zvýšeniu obezity, cukrovky a terminálneho zlyhania obličiek, ku ktorému v posledných rokoch došlo v USA aj v Európe (e30).
Všeobecné zníženie kuchynskej soli môže byť prospešné aj pre deti, pretože úroveň príjmu kuchynskej soli v detstve má úlohu pri určovaní úrovne krvného tlaku v detstve a dospievaní a vysoký príjem soli môže zvýšiť chuť na soľ (e31). So zvyšovaním spotreby nealkoholických nápojov sa zvyšuje aj príjem solí u detí a dospievajúcich. Zníženie kuchynskej soli by preto bolo tiež jedným z opatrení na boj proti rastúcej obezite u mladých ľudí (e32).
V kontexte tohto prehľadu nie je možné uskutočniť všetky štúdie o vplyve kardiovaskulárnych chorôb (e33, e34) a ich ďalších priaznivých účinkoch (5, e13), ako aj o komplexe citlivosti na soľ (e35). Úlohou plánovanej pracovnej skupiny „Menej soli pre všetkých“ (e36) musí byť kritické vyhodnotenie prínosov a rizík všeobecného obmedzenia soli. Nie je možné očakávať rýchly úspech s postupným znižovaním obsahu solí v spracovaných potravinách. Vyžaduje sa trpezlivosť a nedogmatické a neustále informácie o obyvateľstve. Je potrebné zdôrazniť, že zmeny životného štýlu a stravovania ako osvedčené opatrenia na primárnu prevenciu kardiovaskulárnych chorôb sa musia nielen zachovať, ale aj zvýšiť, pretože vysoký príjem solí a vysoký krvný tlak sú iba dvoma z mnohých kardiovaskulárnych rizikových faktorov.
Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.
Rukopisné dáta
predložené: 22. septembra 2009, revidovaná verzia akceptovaná: 11. januára 2010
Adresa autora
Prof. Dr. med. Dieter Klaus
Eh. Lekárska klinika Dortmundskej kliniky
Quellenweg 7
44267 Dortmund
E-mail: [email protected]
Obmedzenie obsahu soli na prevenciu kardiovaskulárnych chorôb
Pozadie: Obmedzenie príjmu chloridu sodného v potrave je spojené so znížením arteriálneho krvného tlaku približne o 4/2 mmHg u hypertonikov a približne o 1/0,6 mmHg u normotenzných osôb. Pretože je známe, že kardiovaskulárne riziko stabilne stúpa s hodnotami systolického tlaku krvi začínajúcimi od 115 mmHg, zdá sa, že zníženie priemerného tlaku krvi u bežnej populácie pomocou obmedzenia solí v strave je uskutočniteľnou formou primárnej prevencie kardiovaskulárnych chorôb.
Metóda: Selektívne vyhľadávanie a prehľad literatúry.
Výsledky: Viaceré štúdie preukázali, že obmedzenie príjmu soli v strave súvisí s nižšou kardiovaskulárnou morbiditou a mortalitou. Zníženie upraveného relatívneho rizika sa v kontrolovaných pozorovacích štúdiách pohybuje od 25% počas 15 rokov do 41% počas troch rokov.
Záver: Na základe dostupných štúdií sa zdá pravdepodobné, že mierne zníženie denného príjmu chloridu sodného bežnou populáciou z 8 na 12 gramov denne (súčasná hodnota) na 5 až 6 gramov denne by bolo užitočnou verejnosťou. opatrenia v oblasti zdravia, ktoré majú tiež ekonomické výhody. Potenciálne riziká pre určité skupiny jednotlivcov sú predvídateľné a kontrolovateľné. Všeobecné zníženie príjmu solí v potrave je možné dosiahnuť iba znížením obsahu chloridu sodného v priemyselne spracovaných potravinách, pretože tieto tvoria 75% až 80% chloridu sodného konzumovaného každý deň. Okrem všeobecného zníženia príjmu solí v strave patria medzi ďalšie dôležité opatrenia primárnej prevencie pre bežnú populáciu zmeny životného štýlu a stravovacích návykov.
Ako citovať: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (26): 457-62