Odber krvi v pediatrii - vydavateľ lekárskeho špecialistu Trillium GmbH
Odber krvi v pediatrii
Odber vzoriek krvi a vaskulárny prístup u predčasne narodených detí, kojencov a malých detí predstavuje osobitnú výzvu pre pacientov, ako aj pre rodičov, lekárov, zdravotné sestry a laboratórnych pracovníkov. Avšak prostredníctvom starostlivých a výhľadových postupov, dobrej komunikácie medzi všetkými zúčastnenými a optimalizácie procesov, Spravidla si zaobstarajte dostatok vhodného materiálu na diagnostické účely.
Kľúčové slová: odber venóznej, kapilárnej a arteriálnej krvi, iatrogénna strata krvi, preanalytiká
Pediatrickí pacienti nie sú malí dospelí. Ich anatomické, fyziologické a psychologicko-emočné vlastnosti si vyžadujú osobitný postup, najmä pri prepichovaní ciev. V zásade môže byť krv odoberaná žilovo, arteriálne a kapilárne; pre väčšinu základných vyšetrení uvedených v tabuľke je však preferovaná venózna krv. Okrem lakťa a chrbta ruky sú ako extrakčné body zvlášť vhodné dorzálny plexus, ako aj pokožka hlavy, predlaktia a dolných končatín (veľké safény a parva).
Aj keď sa môže prepichnutie žíl pokožky hlavy znázornené na obr. 1 javiť ako brutálne, pre deti je to často menej bolestivé ako na končatinách (najmä na cievach na vnútornej strane zápästia, ktoré sú stále dobre viditeľné aj pri veľmi výraznom podkožnom tukovom tkanive).
Počas intervencie sa dieťa často najviac trápi; Rodičia tu môžu byť po vašom boku. Kvôli obmedzenej schopnosti malých pacientov spolupracovať je obvykle potrebné, aby asistoval aspoň jeden opatrovateľ.
Oplatí sa zabezpečiť optimálne svetelné podmienky, starostlivo hľadať vhodnú žilu a zlepšovať obehovú situáciu v studených končatinách pomocou teplých uterákov. Na jednoduchý odber krvi často stačia malé žily, aby bolo možné uložiť väčšie a rovné cievy pre akýkoľvek potrebný venózny prístup. Najmä v neonatológii je zakázané prepichovanie kubitálnych žíl, pretože tieto sú vyhradené na umiestnenie centrálneho povodňového katétra.
Po ruke musia byť všetky materiály potrebné na odber krvi, ako sú kanyly a venózny prístup, tampóny, dezinfekčné prostriedky, skúmavky na vzorky, náplasti a obväzy, v prípade potreby uteráky na zabalenie a zaistenie dieťaťa, ako aj škrtidlo. Turniket však často vytvára príliš vysoký tlak, takže je tiež narušený arteriálny prítok a tým aj venózna výplň.
Technika odberu sa preto musí vždy prispôsobiť veľkosti žíl a umiestneniu miesta odberu. Za normálnych okolností musí byť dieťa pri odbere vzorky krvi pripútané opatrovateľom a môže byť tiež potrebné natiahnuť pokožku.
Počas prepichovania žíl na končatinách môže pomáhajúca osoba preťaženie prevziať rukou. Najmä u predčasne narodených detí a novorodencov však môže byť aj preťaženie spôsobené tým, že osoba odbúrava váhu alebo asistuje, príliš silné, takže sa musí znovu a znovu uvoľňovať zovretie. Odstránenie z hlavy neumožňuje preťaženie, takže prietok krvi sa zlepšuje, keď dieťa plače. Toto by malo byť rodičom vysvetlené vopred.
Pri použití injekčných striekačiek a vákuových systémov sa veľmi malé cievy zvyčajne zrútia. Preto sa odporúča prepichnúť priamo kanylami (väčšinou veľkosti 1) a potom nechať krv odkvapkať do nádoby so vzorkou, ktorá bola už pred odberom krvi otvorená. Najmä u veľmi malých pacientov sa odporúča vopred odlomiť kónus kanyly, pretože sa tam zhromažďuje príslušné množstvo krvi, ktoré ľahko koaguluje pri nízkych prietokoch.
Špeciálnym prípadom je odber krvných kultúr; Tu sa používa striekačka s pripojenou kanylou na odsatie krvi z kužeľa kanyly použitej na punkciu alebo venózny prístup. Pred vysunutím tejto kanyly je často užitočné držať ihlu so skosením zvisle nad nádobou na vzorku, aby sa zhromaždili cenné kvapky, ktoré zostali v kužele.
V prípade opakovaného odberu krvi je možné u starších detí uvažovať o vytvorení väčšieho objemu žíl. Ak však týmto prístupom prebehne infúzny roztok, musí sa najskôr odobrať a zlikvidovať dostatočné množstvo krvi, aby sa zabránilo falšovaniu laboratórnych hodnôt. To je obzvlášť dôležité pri určovaní hladiny lieku, ktorý sa predtým podával prostredníctvom prístupu.
Pri odbere z centrálnych venóznych katétrov je v pediatrii obvyklý úplne sterilný postup vrátane použitia sterilných rukavíc, aby sa prípadne odobratá krv mohla prípadne vrátiť späť pacientovi; toto znižuje iatrogénne straty krvi.
Minimalizácia straty krvi
V zásade je vždy potrebné kriticky spochybniť, ktoré laboratórne požiadavky sú skutočne potrebné, pretože objem krvi dieťaťa je iba 80 - 85 ml/kg. Ak sa domnievate, že predčasne narodené dieťa s pôrodnou hmotnosťou 500 g má následne celkový objem krvi 45 ml, je zrejmé, že aj malé objemy odobratia 0,5 až 1 ml u pacientov - u ktorých už kvôli ich nezrelosti existuje riziko anémie - rýchlo anémiu zvyšujú a znižujú klinicky relevantný nedostatok železa. Tento účinok môže byť významný aj u starších detí.
Dôsledná dokumentácia množstva odobratej krvi pomáha pri obmedzovaní diagnostickej straty krvi. Najmä v prípade osobitných ustanovení je potrebné vopred si u personálu laboratória ujasniť, aký objem krvi je potrebný. Pre rutinné stanovenie by malo laboratórium vypracovať mikrolitrovo presný zoznam množstva krvi potrebnej pre jednotlivé hodnoty a hodnotové profily. Tabuľka 1 k tomu uvádza referenčné hodnoty.
Ak sa zvýši hematokrit, musí sa vziať do úvahy, že množstvo séra, ktoré sa má získať zo vzorky, sa zníži; toto je obzvlášť dôležité v neonatológii. Nič nie je nepríjemnejšie, ako keď po úspešnom odbere krvi nie je dostatok materiálu. Niekedy má zmysel ponechať zvyšné sérum niekoľko dní, aby bolo možné požiadať o ďalšie stanovenia.
Odber kapilárnej krvi
Odber kapilárnej krvi je relatívne šetrný spôsob získavania materiálu vzorky. Je zvlášť vhodný na kontrolu hladiny cukru v krvi, bilirubínu a krvných plynov, ako aj na metabolický skríning. U dojčiat sa kapilárna krv odoberá z bočnej alebo strednej pätovej gule, u starších detí z bočného alebo stredného končeka prsta. Je vhodné zahriať a hyperaemizovať miesto vpichu. Po dezinfekcii a dostatočnom expozičnom čase sa tkanivo spojí do formy perličiek a potom sa prepichne pomocou lancety alebo lancety kolmo na pokožku a dostatočne hlboko. Krv sa potom nechá tiecť, odoberie sa kapilárou alebo sa nakvapká priamo na filtračnú kartu.
Nezabudnite na toto: Opakované odbery krvi z päty nesú riziko vzniku osteomyelitídy pätovej kosti. Vytlačí sa príliš veľa tkanivovej vody a spôsobí zriedenie. Pri stanovení elektrolytov a laktátu z kapilárnej krvi môže nadmerné stlačenie tkaniva viesť k nesprávne vysokým hodnotám (alebo nesprávnym normálnym výsledkom, ak sú hodnoty skutočne príliš nízke).
Odber arteriálnej krvi
Príležitostne je možné zvážiť použitie arteriálnej punkcie, keď je odber krvi ťažký alebo ak je na vyšetrenie potrebné veľké množstvo materiálu. Zvyčajne je to nevyhnutné pre analýzu arteriálnych krvných plynov.
Povrchová temporálna artéria je na to ideálna u novorodencov a dojčiat. Alternatívne je možné použiť A. dorsalis pedis alebo A. tibialis posterior. Radiálna artéria je vhodná na vytvorenie arteriálneho prístupu, keď je potrebné invazívne meranie krvného tlaku alebo sa musia robiť časté rozbory arteriálnych krvných plynov.
Preanalytické problémy
Nanešťastie nie je neobvyklé, že dôjde k hemolýze, najmä pri ťažkých odberoch krvi, pri ktorých krv tečie zle, musí byť zaseknutá a prečerpaná alebo na zadržanie pacienta treba vyvinúť veľkú silu. Falšuje množstvo nameraných hodnôt, najmä pre elektrolyty a železo, GOT, LDH a CK.
Stanovenie amoniaku je tiež veľmi citlivé na interferenciu, ak je počas prijímania príliš silno zaseknutý alebo materiál nie je dostatočne rýchlo ochladený a spracovaný. Potom vám pomôže iná osoba, ktorá sa postará o materiál vzorky a v prípade potreby odnesie do laboratória kapiláru s krvnými plynmi. Môže byť tiež výhodné vopred informovať pracovníkov laboratória o požadovanom stanovení.
Problém, ktorý nie je až taký nezvyčajný, je mätenie uzáverov nádobiek na vzorky. Pretože nádoby na vzorky musia byť otvorené, aby mohli odkvapkať, je možné nasadiť na hadičku zlý uzáver. Ak napríklad EDTA uzáver náhodou spadne na lítium-heparínovú skúmavku, namerané hodnoty draslíka a vápnika sú príliš vysoké, pretože jeden elektrolyt je obsiahnutý v EDTA a druhý viazaný. Meranie alkalickej fosfatázy ovplyvňuje aj komplexácia horčíka s EDTA.
Aj malé množstvo falšovaných reagencií môže spôsobiť veľké chyby, napríklad ak sa kanyla dotýka a kontaminuje nádobu, keď je držaná pod ňou. Preto by sa mala lítna heparínová krv odobrať vždy pred krvou EDTA.
Nakoniec sa môžu reagenčné komponenty zachytiť aj do veka a po odložení viečka vytekať; potom miešací pomer už nie je správny. To je obzvlášť problematické pri koagulačných testoch v citrátových skúmavkách. Tu je vhodné roztok pred otvorením skúmavky poklepať. Za žiadnych okolností sa nesmú vzorky prenášať z jednej skúmavky do druhej.
Nádoby so vzorkou sú určitý čas otvorené, najmä ak sa krv odoberá dlhší čas. To platí najmä v prípade, keď pacient najskôr potrebuje obväz alebo musí byť bezpečne zaistený prístup. To znamená, že nádoby so vzorkami nie sú rýchlo otočné a krv neprichádza do rovnomerného kontaktu s reagentom, čo je tiež zdrojom chýb v dôsledku začiatku koagulácie.
V neonatológii a pediatrii je predpokladom dobrej laboratórnej diagnostiky úzka spolupráca a živá komunikácia medzi ošetrujúcimi lekármi a ošetrovateľským personálom na jednej strane a laboratórnym personálom na strane druhej. Ak táto koordinácia funguje, všetky procesy je možné optimalizovať tak, aby vyhovovali potrebám mladých pacientov.