Odporúčania; DGFF

úvod

Kardiovaskulárne choroby sú najčastejšou príčinou chorôb a úmrtí v Nemecku a na celom svete. Hlavnými faktormi, ktoré stoja za vznikajúcou aterosklerózou, sú spolu s psychosociálnymi faktormi dyslipoproteinémia, diabetes mellitus, hypertenzia a fajčenie. Zmena stravovania a životného štýlu je prvým krokom k úspešnej prevencii kardiovaskulárnych chorôb.

metabolizmu lipidov

Pokiaľ ide o včasnú diagnostiku familiárnej hypercholesterolémie, malo by sa v ranom veku vykonať vyšetrenie na možnú poruchu metabolizmu lipidov. Heterozygotná forma familiárnej hypercholesterolémie sa vyskytuje u každej 300. populácie a je spojená s vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení. Ak je liečba nedostatočná, ochorenie koronárnych artérií sa prejavuje od 30. roku života.

Tu opísané postupy predstavujú odporúčania pre adekvátnu diagnostiku, terapiu a dlhodobú liečbu dyslipoproteinémie.

Úvod do problematiky porúch metabolizmu lipidov

Dyslipoproteinémie sú metabolické poruchy charakterizované zmenami v koncentrácii a/alebo zložení jedného alebo viacerých lipoproteínov v plazme.

Rozlišujú sa tieto hlavné triedy lipoproteínov:

- chylomikróny
- lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou (VLDL)
- lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL)
- lipoproteíny s vysokou hustotou (HDL)
- lipoproteín (a)

Poruchy metabolizmu lipidov môžu mať primárne a/alebo sekundárne príčiny. Preto pred diagnostikovaním primárnych porúch metabolizmu lipidov musia byť vylúčené sekundárne formy. B. pri cukrovke, ochoreniach obličiek, pečene alebo štítnej žľazy.

Primárne poruchy metabolizmu lipidov sú rozdelené do troch skupín:

I. Primárna hypercholesterolémia (zvýšená koncentrácia LDL cholesterolu)

II. Primárna hypertriglyceridémia
a) familiárna hypertriglyceridémia
b) Chylomikronémia a syndróm Chylomikronémie

III. Zmiešané hyperlipidémie
a) familiárna dysbetalipoproteinémia
b) familiárna kombinovaná hyperlipidémia

Hypercholesterolémia spôsobená nárastom častíc LDL v plazme sa potvrdila ako rizikový faktor pre ochorenie koronárnych artérií (CHD).

Všeobecnú súvislosť medzi zvýšenými koncentráciami triglyceridov a rozvojom aterosklerózy je z metodologických dôvodov ťažké dokázať. Hypertriglyceridémia spôsobená zvýšením VLDL alebo určitých ďalších lipoproteínov bohatých na triglyceridy (chylomikrón a zvyšky VLDL) však môže tiež viesť k poškodeniu ciev, ak je znížený HDL cholesterol alebo je abnormálne zloženie lipoproteínových častíc. Bez ohľadu na možné riziko aterosklerózy existuje riziko syndrómu chylomikronémie s akútnou pankreatitídou a poruchami mikrocirkulácie, ak sú koncentrácie triglyceridov významne zvýšené (> 1 000 mg/dl *).

Samotné stanovenie koncentrácie celkového cholesterolu nie je dostatočné na úplné vyhodnotenie rizika aterosklerózy a na odvodenie rozhodnutí o liečbe. V každom prípade je potrebné stanoviť hladinu LDL cholesterolu **), ako aj koncentráciu HDL cholesterolu a koncentráciu triglyceridov. U žien aj mužov sú znížené koncentrácie HDL spojené so zvýšeným rizikom ochorenia koronárnych artérií. Aj keď je celkový cholesterol nameraný pod 200 mg/dl, môže existovať zvýšené riziko aterosklerózy, ak je HDL cholesterol pod 40 mg/dl (1,03 mmol/l).

*) Cholesterol v mmol/l = cholesterol v mg/dl/38,67
Triglyceridy v mmol/l = triglyceridy v mg/dl/87,5
**) priame stanovenie alebo výpočet podľa Friedewalda:
LDL cholesterol (mg/dl) = celkový cholesterol (mg/dl) - HDL cholesterol (mg/dl) - triglyceridy (mg/dl)/5

Friedewaldov vzorec nie je možné použiť pri koncentráciách triglyceridov v plazme> 400 mg/dl (4,57 mmol/l).

Prístup k stratifikácii rizika

Ak je rodinná anamnéza ischemickej choroby srdca negatívna a neexistujú žiadne ďalšie rizikové faktory pre srdcovo-cievne ochorenia, odporúča sa počiatočné stanovenie celkového cholesterolu od 10 rokov (napr. Ako súčasť preventívnych lekárskych prehliadok, zdravotných kampaní alebo nástupu do zamestnania). Rozhodnutie preberajú zdravotné poisťovne ako dôchodkovú dávku od 35 rokov (kontrola 35).

Nasledujúci Rizikové faktory pre ochorenie koronárnych artérií treba brať do úvahy pri stratifikácii rizika:

Princípy diagnostiky

Počiatočné lipidové parametre by sa mali stanoviť nalačno (12 hodín od posledného príjmu potravy) a môžu sa opakovať každé 2 až 6 týždňov, ak sa liečba nezačala po prvom stanovení. Ak sú hodnoty triglyceridov významne zvýšené, koncentrácia triglyceridov by sa mala znova merať po najmenej jednom týždni abstinencie od alkoholu.

Výsledky skúšky sa klasifikujú ako „normálne“, ak:

  • LDL cholesterol 45 mg/dl (1,2 mmol/l)
    Muži> 40 mg/dl (1 mmol/l)
  • Triglyceridy 160 mg/dl (4,13 mmol/l
  • a neexistuje viac ako 1 ďalší rizikový faktor
  • Triglyceridy 130 mg/dl (3,35 mmol/l
  • a existujú 2 alebo viac ďalších rizikových faktorov
  • Triglyceridy 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
  • LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
  • Triglyceridy 190 mg/dl (4,9 mmol/l) a
  • pozitívna rodinná anamnéza ischemickej choroby srdca alebo podobné zvýšenie LDL cholesterolu u jedného z rodičov a/alebo súrodencov

Na doplnenie klinickej diagnostiky pri podozrení na závažnú familiárnu hypercholesterolémiu je možné vykonať skríning mutácií (LDL receptor, PCSK9, Apo B). Dôkaz funkčne relevantnej mutácie je presvedčivý.

II. Primárna hypertriglyceridémia sa môže vyskytnúť za nasledujúcich podmienok:

a) Familiárna hypertriglyceridémia

Väčšinou koncentrácie triglyceridov medzi 150 a 500 mg/dl (1,70 až 5,65 mmol/l), často nízke koncentrácie HDL cholesterolu. Ak nie sú prítomné žiadne ďalšie rizikové faktory, nie je zvýšené riziko aterosklerózy.

b) Chylomikronémia a syndróm chylomikronémie (koncentrácia triglyceridov> 1 000 mg/dl (11,29 mmol/l)

Táto závažná forma hypertriglyceridémie je zvyčajne charakterizovaná zvýšením VLDL a chylomikrónov v krvi. Vylúčené sú sekundárne príčiny, ako napr B. choroby pečene a obličiek, zneužívanie alkoholu, pankreatitída a diabetes mellitus, ktoré vykoľajujú existujúcu miernu hypertriglyceridémiu. Na overenie rodinnej dispozície je potrebné vyšetrenie dospelých príbuzných prvého stupňa.

Ak je koncentrácia triglyceridov vyššia ako 1 000 mg/dl (11,29 mmol/l), zvyšuje sa viskozita plazmy aj celej krvi. Pretože viskozita plazmy je jedným z hlavných determinantov mikrocirkulácie, môže viesť k závažným sekundárnym ochoreniam (syndróm chylomikronémie), ako sú:

- akútna pankreatitída
- Mozgová nedostatočná perfúzia
- angina pectoris

III. Zmiešané hyperlipidémie

a) Familiárna dysbetalipoproteinémia (Remnantova choroba)

Indikáciou (uvedenou v mg/dl) je rovnako zvýšená koncentrácia cholesterolu a triglyceridov (podiel cholesterolu/triglyceridov od 0,7 do 1,3), spôsobená akumuláciou zvyškov chylomikrónu a VLDL v plazme. Ďalším krokom je elektroforéza lipoproteínov (široké pásmo beta) alebo stanovenie fenotypu apolipoproteínu E.

b) Familiárna kombinovaná hyperlipidémia:

Typická je prítomnosť rôznych fenotypov hyperlipidémie (izolovaná hypercholesterolémia, izolovaná hypertriglyceridémia alebo zmiešaná hyperlipoproteinémia so súčasným zvýšením koncentrácií LDL cholesterolu a triglyceridov) v rodine so súčasnou pozitívnou rodinnou anamnézou skorého ochorenia koronárnych artérií.

Terapeutické ciele

Nasledujúce texty sa momentálne revidujú. Nájdete aktuálne pokyny EAS/ESC tu.

Cieľom terapie znižujúcej lipidy je znížiť riziko sekundárnych chorôb. Ciele terapie sú založené na globálnom riziku pacienta. Cieľová hodnota pre LDL cholesterol je stanovená v súlade s globálnym rizikom. Globálne riziko tvoria tieto rizikové faktory: vek, pohlavie, celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, ako aj prítomnosť fajčenia, diabetes mellitus a genetický stres. Mieru rizika je možné určiť z takzvaných rizikových skóre (PROCAM, ESC). Liečba zahŕňa komplexné rady, ktoré by sa nemali obmedzovať iba na samotnú poruchu metabolizmu lipidov.

I. Ciele liečby primárnej hypercholesterolémie (zvýšená koncentrácia LDL cholesterolu):

    s menej ako 2 ďalšími rizikovými faktormi: LDL cholesterol

Terapeutický prístup

Klinická účinnosť opatrení regulujúcich lipidy sa preukázala takmer vo všetkých intervenčných štúdiách. Čím vyššie bolo celkové riziko a počiatočné hodnoty a čím účinnejšie sa dosiahlo zníženie LDL cholesterolu, tým výraznejší bol priaznivý vplyv na priebeh koronárnej choroby srdca.

Terapeutické nemedikované opatrenia

S vysokým LDL cholesterolom

  • Prispôsobte príjem kalórií potrebám kalórií
  • Jedzte málo tuku, najmä menej živočíšneho (nahraďte nasýtené mastné kyseliny mononenasýtenými alebo polynenasýtenými mastnými kyselinami
  • Konzumujte veľa zeleniny a ovocia
  • Obmedzte príjem cholesterolu
  • Jedzte 1 až 2 porcie rýb s vysokým obsahom tuku týždenne (napr. Losos, makrela, sleď, sardinka)
  • Zvýšte obsah vlákniny

Na hypertriglyceridémiu

  • nepite alkohol
  • Konzumujte málo rýchlo vstrebateľných cukrov, ale uprednostňujte potraviny bohaté na vlákninu

Pre všetky poruchy metabolizmu lipidov je pravidelná fyzická aktivita odporučiť. Výhodné sú aktivity zamerané na vytrvalosť (chôdza, nútená chôdza, jazda na bicykli a plávanie), minimálne 30 minút mierne namáhavej fyzickej aktivity zameranej na vytrvalosť 5 dní v týždni alebo 20 až 30 minút namáhavej fyzickej aktivity 3 dni v týždni.

Ak máte nadváhu (obvod pása: ženy> 88 cm, muži> 102 cm; index telesnej hmotnosti> 25 kg/m²), odporúča sa trvalé znižovanie hmotnosti.

Princípy liekovej terapie

Ak zmena stravovania a životného štýlu nevedie k požadovanému terapeutickému cieľu, je potrebná farmakoterapia dyslipoproteinémie (zvyčajne po 3 mesiacoch, ak nie je zjavné vaskulárne ochorenie). Počas farmakoterapie by sa mala zachovať aj zmena stravovania. Pretože pacienti s už dokázanými aterosklerotickými prejavmi majú významne zvýšené riziko výskytu koronárnych príhod, je potrebné začať s liečbou statínmi v počiatočnom štádiu. Je potrebné poznamenať, že u pacientov, ktorí práve prekonali infarkt myokardu, môže byť koncentrácia LDL cholesterolu falošne nízka až po dobu 3 mesiacov. Až po tomto čase môže byť konečne stanovená udržiavacia dávka činidla znižujúceho hladinu cholesterolu.

Odporúčania pre liekovú terapiu

I. Primárna hypercholesterolémia:

Inhibítory HMG-CoA reduktázy, atorvastatín, rosuvastatín, simvastatín, pravastatín, fluvastatín, lovastatín

Štandardné dávky týchto liekov zvyčajne znižujú LDL cholesterol o 30 až 40%. Zdvojnásobenie dávky vedie iba k ďalšiemu zvýšeniu účinnosti o 6%. Riziko vedľajších účinkov (transaminázy, CK) stúpa so zvyšujúcimi sa dávkami.

Ak cieľové hodnoty nie sú dosiahnuté pomocou statínov, je možné ich kombinovať s inhibítorom absorpcie cholesterolu ezetimibom, s výmennými živicami alebo, ak je to potrebné, s fibrátmi. To vedie k ďalšiemu zníženiu LDL cholesterolu až o 20 až 25%.

Iónomeničové živice sú možnosti nesystémovej terapie, ktoré poskytujú 15 až 30% zníženie LDL cholesterolu. S Colesevelamom je od roku 2008 k dispozícii vylepšené liečivo tejto triedy látok vo forme tabliet. Na rozdiel od starých výmenných živíc, ako je cholestyramín, nevykazuje žiadne problémy s gastrointestinálnou toleranciou a môže sa tiež veľmi dobre užívať v kombinácii so statínom a/alebo ezetimibom.

Inhibítory proproteín konvertázy subtilizín/kexín typu 9 (PCSK9) (alirokumab, evolokumab) sú dostupné od roku 2015. GBA prijal rezolúcie o ich použití. Môžu byť predpísané iba vtedy, ak cieľová hodnota LDL cholesterolu nebola dosiahnutá najmenej po jednom roku liečby maximálnou tolerovanou, všeobecne odporúčanou liekovou terapiou. Musí existovať vysoké riziko aterosklerózy. Prípravky sa zvyčajne podávajú subkutánne v dvojtýždňových intervaloch. S ich použitím je možné dosiahnuť hodnoty LDL cholesterolu hlboko pod 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Nový predpis a sledovanie tejto terapie môžu vykonávať iba odborníci v internom a kardiológii, špecialisti v internom a endokrinológii a diabetológii, špecialisti v internom a angiológii a špecialisti pôsobiaci v špecializovaných lipidových klinikách.

Lipoproteínová aferéza (extrakorporálna eliminácia LDL) je indikovaná u ťažkých foriem hypercholesterolémie, ak už koronárne srdcové ochorenie nastalo a zmena stravovania spolu s kombinovanou liečbou neviedla k adekvátnemu zníženiu LDL cholesterolu.

O poruchy sekundárneho metabolizmu lipidov Pokiaľ je to možné, dôraz sa kladie na dôslednú liečbu základnej choroby. Ak to nie je dostatočné, musí sa pri zohľadnení kvality života postupovať rovnako ako pri primárnych poruchách metabolizmu lipidov.

II. Primárna hypertriglyceridémia:

Okrem absolútnej abstinencie od alkoholu je možné uskutočňovať terapiu fibrátmi a/alebo prípravkami z rybieho oleja. Presvedčivé údaje zo štúdie nie sú v súčasnosti pre túto indikáciu k dispozícii.

III. Zmiešané hyperlipidémie:

Dôraz sa kladie na pokus o dosiahnutie LDL cholesterolu na cieľovú hodnotu (pozri vyššie).

Pri familiárnej kombinovanej hyperlipidémii závisí liečba od aktuálnej konštelácie lipoproteínov.

Familiárna dysbetalipoproteinémia a familiárna kombinovaná hyperlipidémia by sa mali liečiť liekom, aj keď je koncentrácia triglyceridov relatívne nízka a po vyčerpaní stravovacích opatrení.

Primárne sa tu používajú statíny.

U vysoko rizikových pacientov s vysokými triglyceridmi a nízkymi hladinami HDL cholesterolu sa môže kombinovať s fibrátmi (napr. Bezafibrát, fenofibrát).