Odporúčania SRR pre manažment pacientov s reumatickými chorobami v kontexte COVID-19 - lekársky život

Pacienti so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami sú viac vystavení infekciám spôsobeným samotným ochorením, komorbiditami a liečbou. Preto musí reumatológ posúdiť riziko a individualizovať terapeutické správanie, upozorniť zástupcov Rumunskej spoločnosti pre reumatológiu.

Podľa nomenklatúry WHO bol stav nazývaný „koronavírusová choroba 2019“ alebo skrátene, COVID-19, je spôsobený vírusom RNA, ktorý patrí do rodiny koronavírusov, nazývaný „ťažký akútny respiračný syndróm koronavírus 2“, SARS-CoV-2. Má vysokú infekčnosť a prenos sa uskutočňuje najmenej dvoma spôsobmi:

priamy kontakt medzi ľuďmi, hlavne prostredníctvom respiračných kvapôčok, ktoré vytvára infikovaná osoba pri kašľaní, kýchaní alebo hovorení; sú infekčné, ak prichádzajú do styku s nosnými, ústnymi alebo očnými sliznicami. Zvyčajne sa respiračné kvapky nerozšíria na vzdialenosť viac ako 2 metre (z tohto dôvodu sa odporúča spoločenská vzdialenosť) a nepretrvávajú vo vzduchu;
nepriamy kontakt: vírusové častice vylúčené infikovanými osobami sa môžu ukladať na rôznych povrchoch a môžu sa brať do rúk inej osoby a prenášať sa na ňu cez sliznice;
vírus bol zistený v krvi a stolici infikovaných ľudí, ale nie je jasné, do akej miery prispieva fekálno-orálny prenos k šíreniu choroby;
Nie je jasné, či sa vírus môže prenášať z matky na plod alebo cez materské mlieko.

Zdá sa, že maximálne riziko nákazy je prítomné, keď je infikovaná osoba symptomatická a eliminácia vírusu sa zvyšuje v okamihu symptomatického nástupu a klesá v priebehu nasledujúcich dní až týždňov. Ochorenie sa môže prenášať aj v asymptomatických formách alebo v presymptomatickej fáze (inkubácia ochorenia, zvyčajne 1 - 3 dni pred objavením sa príznakov).

Inkubačná doba ochorenia sa pohybuje medzi 1 a 14 dňami, priemerne 4 - 5 dní od vystavenia infekcii.

Klinické

Klinické prejavy sú rôzne, zvyčajne zahŕňajú horúčku, suchý kašeľ, dýchavičnosť, tachypnoe, asténiu, myalgiu. Boli hlásené anosmia a ageuzia. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy, rinorea, odynofágia, hnačky, nevoľnosť. Existujú asymptomatické prípady (zjavne číselne významné), ale ich frekvencia je nejasná, pretože asymptomatickí ľudia sa zvyčajne netestujú.

U ľudí infikovaných SARS-CoV-2 sa vyvinie obranná reakcia, ktorá zahŕňa zapojenie niekoľkých ochranných systémov do tela. Vyvinie sa adaptívna imunitná odpoveď so syntézou protilátok, spočiatku typu IgM a potom typu IgG (oba typy môžu byť objektivizované sérum). Predbežné údaje ukazujú, že tieto protilátky sú ochranné, ale nie je známe, či sa ochranná odpoveď vyskytuje u všetkých infikovaných a aké je trvanie ochrany, ktorú poskytujú.

Článok pokračuje po odporúčanie

Ars Medici

Diagnostické stratégie pri bronchopulmonálnej rakovine okrem malobunkovej

Ars Medici

Srdcové zlyhanie u hematologického pacienta: náklady na antineoplastickú liečbu

Evolúcia

Príznakové prípady sa výrazne líšia v závažnosti, od miernych foriem ochorenia (zjavne väčšina) až po ťažké formy (zvyčajne s významným poškodením pľúc), niektoré kritické (akútne respiračné zlyhanie, šok, multiorgánové zlyhanie) s letálnym potenciálom.

Pri ťažkých formách ochorenia SARS-CoV-2 prekračuje rámec fyziologických obranných mechanizmov tela a dochádza k rýchlej vírusovej replikácii, ktorá vedie k priamym cytopatickým účinkom. K prehĺbeniu poškodenia pľúc prispieva prehnaná zápalová reakcia so syntézou a rýchlym uvoľňovaním nadmerného množstva cytokínov, ktoré zhoršujú poškodenie tkanív, s vážnymi klinickými následkami: hromadenie tekutín a buniek v alveolách, dýchavičnosť, ťažké zlyhanie dýchania. poruchy zrážania v rôznych orgánoch, komplikácie, ktoré môžu spôsobiť smrť.

Ťažké formy sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku a pri absencii akýchkoľvek chorobných asociácií, ale sú najčastejšie u starších ľudí a osôb s pridruženými stavmi (pľúca, srdce, obličky, obezita, cukrovka, neoplazmy)., imunosupresia). Miera úmrtnosti sa v rôznych kohortách veľmi líši (zvyčajne medzi 1% a 3%), ale závažné formy ochorenia vykazujú významnú úmrtnosť.

Prejavy ochorenia u detí sú podobné ako u dospelých, zvyčajne sú však miernejšie. Prejavy podobné Kawasakimu boli hlásené u detí, zjavne v súvislosti s infekciou SARS-CoV-2, ale patogénny mechanizmus, ktorý ich postihuje, je stále nejasný. Diagnóza COVID-19 vyžaduje detekciu RNA SARS-CoV-2, referenčnou metódou je reverzná transkripčná polymerázová reťazová reakcia (RT-PCR), vo vzorkách najčastejšie odobratých z nosohltanu. Vykonanie testov vyžaduje laboratórium so špeciálnym vybavením a vysokým stupňom biologickej bezpečnosti, ako aj skúsený personál. Boli hlásené veľké rozdiely týkajúce sa presnosti vykonaných testov (boli hlásené falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky s citlivosťou, ktorá môže byť iba 60 - 71%). detekcia
Vírusová RNA vo vzorkách z nosohltanu nemusí nutne znamenať, že osoba môže prenášať infekciu, pričom infekčnosť závisí od vírusovej záťaže.

Liečba. Farmakologické interakcie

Neexistuje terapie schválené pre infekciu SARS-CoV-2. Aplikovaná liečba je podporná, prispôsobená forme ochorenia vrátane prívodu kyslíka, a v kritických formách - podpora dýchania, pokiaľ je to možné, pokiaľ možno neinvazívna (aplikácia kyslíka pozitívnym tlakom na masku).

V súčasnosti sa mimo liečby v liečbe infekcie SARS-CoV-2 v súčasnosti používa množstvo antivírusových alebo imunomodulačných terapií, ktoré sú predmetom prebiehajúcich štúdií v mnohých krajinách. Doteraz oznámené alebo zverejnené údaje sú nepresvedčivé alebo rozporuplné.

Hydroxychlorochín a chlorochín, samotné alebo v kombinácii s azitromycínom, na základe údajov preukazujúcich in vitro aktivitu proti SARS-CoV-2, boli rozsiahle propagované a podávané mimo označenia alebo v klinických skúškach v nádeji, že môžu mať priaznivý účinok na pacientov s COVID-19. Doteraz publikované klinické údaje nie sú presvedčivé a vedecké kardiologické asociácie varovali pred rizikom závažných arytmií a náhlej smrti u pacientov liečených vysokými dávkami syntetických antimalarík a/alebo azitromycínu a odporúčajú opatrnosť pri ich použití u pacientov s už existujúcim ochorením srdca.

Glukokortikoidy sa v rôznych dávkach a režimoch používajú s rôznymi výsledkami pri liečbe syndrómu akútneho respiračného zlyhania súvisiaceho s COVID-19. Nedávno boli hlásené predbežné pozitívne výsledky liečby dexametazónom v ťažkých pľúcnych formách.

Blokátory receptora IL-6 (tocilizumab, sarilumab), blokátory IL-1 (anakinra) a inhibítory JAK sa používali mimo označenia na liečbu syndrómu uvoľňovania cytokínov spojeného s COVID-19. Prebiehajú klinické skúšky, aby sa potvrdila ich potenciálna užitočnosť pri liečbe choroby.

Experimentálne sa použilo podávanie plazmy rekonvalescentom COVID-19, ktoré môžu obsahovať anti-SARS-CoV-2 neutralizujúce protilátky.

Zatiaľ neexistujú schválené vakcíny proti infekcii SARS-CoV-2 a v súčasnosti prebiehajú početné štúdie zamerané na vývoj vakcíny.

Na základe interakcie SARS-CoV-2 s receptorom ACE2 sa nepotvrdilo, že niektoré lieky, ktoré zvyšujú membránovú expresiu ACE2, ako je ibuprofén, inhibítory angiotenzín-konvertázy (napr. Enalapril a ramipril) alebo blokátory receptorov pre angiotenzín (napr. kandesartan a valsartan) môže zvýšiť riziko infekcie SARS-CoV-2 a/alebo jej závažnosť. V súvislosti s infekciou SARS-CoV-2 súčasné odporúčania uvádzajú, že neexistujú žiadne vedecké údaje, ktoré by obmedzovali použitie ibuprofénu u pacientov predpísaných na tento prípravok. Kardiologické asociácie odporúčajú, aby sa u pacientov predpísaných pre inhibítory angiotenzín-konvertázy alebo blokátory receptorov pre angiotenzín tieto lieky začali alebo pokračovali v plných dávkach potrebných na kontrolu kardiovaskulárnych chorôb.

Riziko infekcie a rozvoja závažných foriem

Má sa za to, že pacienti s reumatické choroby zápalový/autoimunitný typ (tabuľka 1) patrí do kategórie riziko zvýšený potenciál infekcií vo všeobecnosti prostredníctvom troch mechanizmov:

patogénny proces ochorenia, ktorý spočíva v dysfunkcii imunitného systému;
prítomnosť komorbidít, komplikácií reumatických chorôb (tabuľka 2) a všeobecné rizikové faktory pre infekcie;
antireumatické terapie (tab. 3, 4), ktoré pôsobením čistého imunosupresívneho účinku môžu zvýšiť riziko infekčného ochorenia alebo jeho závažnejšieho prejavu. Intervencia rôznych imunosupresívnych mechanizmov sa môže prejaviť v rôznych kombináciách, preto je na posúdenie rizika v rôznych klinických situáciách rozumné uplatniť stratégiu stratifikácie rizika založenú na identifikácii jednotlivých rizikových faktorov, ako je napríklad reumatoidná artritída (PR ) (Tabuľka 5).

Odporúčania pre antireumatickú liečbu v súvislosti s pandémiou

Predpokladá sa, že správna kontrola aktivity ochorenia pri zápalových/autoimunitných reumatických ochoreniach, získaná pokračovaním v režime s potvrdenou účinnosťou, prispieva k zníženiu rizika infekcie. Z tohto dôvodu je v súčasnosti akceptovaným odporúčaním, že u pacientov, ktorí nemajú klinické príznaky COVID-19, by sa malo v remisii alebo použitej imunosupresívnej liečbe pokračovať bez zmien bez potreby predchádzajúceho testovania na SARS-CoV-2.

Doteraz nie sú publikované nijaké kohorty, ktoré by preukazovali zvýšené riziko SARS-CoV-2 alebo závažnej infekcie COVID-19 u pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami, vrátane tých, ktorí sa liečili remisnými terapiami.

Naproti tomu u pacientov, ktorí majú zápalové reumatické ochorenie a u ktorých sa vyvinie COVID-19, ako pri akejkoľvek závažnej infekcii, je potrebné dočasné prerušenie liečby remisívnou alebo imunosupresívnou liečbou a je možné ich obnoviť po vyliečení infekcie.

Všeobecne platí, že glukokortikoidy (GC) sa môžu používať bez ohľadu na expozíciu alebo infekciu SARS-CoV-2, ak sú indikované na liečbu reumatického ochorenia, ale v najnižšej dávke, ktorá umožňuje kontrolu reumatického ochorenia. Vyššie riziko hospitalizácie pre COVID-19 bolo zistené u pacientov liečených dávkami nad 10 mg prednizónu. U pacientov podstupujúcich liečbu kortikosteroidmi, ktorí si vyžadujú zníženie dávky alebo prerušenie liečby, nie je prerušenie liečby nikdy náhle.

Pri absencii infekcie alebo vystavenia účinkom SARS-CoV-2

U pacientov s aktívnou alebo novodiagnostikovanou zápalovou artropatiou sa v závislosti od klinických príznakov môže odporučiť:

začatie liečby nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) alebo GC v nízkych dávkach (≤10 mg, čo zodpovedá prednizónu/deň);
iniciácia konvenčného syntetického remisívu (metotrexát, leflunomid, sulfasalazín, hydroxychlórchín) alebo prípadne jeho modifikácia;
u pacientov s ochorením s vysokou aktivitou môže byť napriek optimálnej liečbe konvenčnými syntetickými remisívami liečba zahájená biologickým prípravkom (všetky triedy) alebo cieleným syntetickým prostriedkom;
u pacientok so systémovým lupus erythematosus sa liečba hydroxychlorochínom začína alebo pokračuje v plných dávkach vrátane gravidity; v prípade potreby je možné zahájiť liečbu belimumabom;
u pacientov s zápalové ochorenia závažné alebo život ohrozujúce poškodenie orgánov (napr. závažná systémová vaskulitída alebo lupusová nefritída), je možné zahájiť GC vysokými dávkami alebo imunosupresívami.

U pacientov so zápalovou artropatiou so stabilným vývojom počas liečby sa odporúča pokračovať v liečbe bez úpravy, ktorá umožňuje použitie ktorejkoľvek z nasledujúcich terapií: metotrexát, leflunomid, sulfasalazín, hydroxychlórchín, azatioprín, cyklofosfamid, cyklosporín, mykofenolát mofetil, ), Inhibítory JAK, NSAID.

U pacientov s osteoporózou možno zahájiť alebo pokračovať v liečbe denosumabom s možnosťou predĺženia intervalu medzi podaním až na najviac 8 mesiacov (ak je to potrebné, aby sa zabránilo prítomnosti na lekárskom oddelení).

V prípade vystavenie na SARS-CoV-2, ale bez príznakov COVID-19

V takom prípade sa odporúča nasledujúce správanie diferencované podľa použitej terapie:

možno pokračovať v terapiách s hydroxychlorochínom, sulfasalazínom a NSAID;
liečby metotrexátom a leflunomidom, biologickými látkami anti-IL-6, inhibítormi JAK a imunosupresívami sa dočasne prerušia, kým sa nedosiahne negatívny výsledok pre SARS-CoV-2 alebo až do 2 týždňov bez príznakov špecifických COVID-19 post-epidemiologický kontakt;
V závislosti od osobitostí prípadu je možné podľa rozhodnutia ošetrujúceho lekára pokračovať v podávaní inhibítorov IL-6.

V prípade potvrdenej alebo podozrivej infekcie COVID-19

V takom prípade sa odporúča:

Dočasné prerušenie liečby inými ako anti-IL-6, inhibítormi JAK, metotrexátom, leflunomidom a sulfasalazínom.
V niektorých prípadoch môžu inhibítory IL-6 pokračovať, v závislosti od konkrétnych okolností prípadu, podľa uváženia ošetrujúceho lekára.
existujúce údaje, vrátane odborných posudkov o pokračovaní a ukončení liečby hydroxychlorochínom, sú podľa názoru ošetrujúceho lekára protirečivé. V závislosti na konkrétnych prípadoch môže liečba hydroxychlorochínom pokračovať, pričom sa osobitná pozornosť venuje možným kardiovaskulárnym nepriaznivým účinkom.
Vo formách so závažnými respiračnými prejavmi sa liečba NSAID prerušuje.

Všeobecné preventívne opatrenia v reumatologickej praxi v epidemiologickom kontexte

Pacienti so zápalovými/autoimunitnými reumatickými ochoreniami alebo po imunosupresívnej liečbe by mali dostať všeobecné odporúčania týkajúce sa sociálnej vzdialenosti (minimálne 2 metre) a správnej a stálej hygieny rúk. Zdá sa, že nosenie lekárskych masiek na zakrytie nosa a úst má významný účinok na zníženie rizika infekcie, ich použitie sa odporúča nielen v uzavretých priestoroch, ale aj v otvorených, ale preplnených priestoroch, kde nie je možné správne sledovať sociálnu vzdialenosť. . Odporúča sa tiež systematicky znižovať riziko ochorenia SARS-CoV-2 obmedzením vystavenia pacientov so zníženou imunitou zvýšenému riziku infekcie spojenej s nepodstatnými lekárskymi konzultáciami a manévrami.

Konzultácie a manévre, ktoré zahŕňajú fyzickú prítomnosť pacienta v kancelárii, sa znížia o:

optimálne využitie telemedicíny s pevnou preferenciou uskutočňovania hodnotení a vydávania potrebných odporúčaní na diaľku, vo všetkých prípadoch, kde je to možné;
zníženie frekvencie laboratórneho monitorovania (ak je to možné);
predĺženie intervalu medzi podaním intravenóznej liečby (ak je to možné).

Manévre, ktoré zahŕňajú prítomnosť pacienta v kancelárii/nemocnici a ktoré sa nedajú odložiť, sa robia iba pomocou programovania, ktoré zaručuje vzdialenosť pacientov a bezpečnosť lekárskeho úkonu, a to tak pre nich, ako aj pre zdravotnícky personál. Pred povolením prístupu pacientov do ordinácie/nemocnice je povinný skríning symptómov alebo epidemiologického rizika COVID-19. Zdravotnícky personál musí tiež nosiť ochranné prostriedky zodpovedajúce stupňu rizika.

Je vhodné nadviazať úzky vzťah s rodinnými lekármi z hľadiska delegovania činností na sledovanie vývoja choroby a pokračovanie v liečbe. Ak existujú nedostatky v poskytovaní antireumatických liekov (napríklad pre hydroxychlorochín), musí reumatológ nájsť riešenie, ako pokračovať v liečbe alebo zmeniť liečebný režim.

Bude sa dodržiavať obvyklý vakcinačný plán pre pacientov so zápalovými/autoimunitnými reumatickými chorobami alebo s imunosupresívnou liečbou, s osobitným dôrazom na sezónne očkovanie proti chrípke a pneumokokom.

Vzhľadom na to, že pandémia sa stále vyvíja a že neexistujú žiadne špecifické terapie alebo vakcíny, je rozumné zaviesť dlhodobý program na zníženie rizika ochorenia SARS-CoV-2 u pacientov s reumatickými chorobami aj u personálu. lekárske služby z reumatológie.

Značky: autoimunitné choroby reumatické choroby zápalové ochorenia imunosupresia terapie riziko reumatoidná artritída COVID-19 pandemický vystavenie liečby pacient kortikosteroidy infekcie NSAID prevencia odporúčanie