Odstránenie mastnej zásterky na operačnom sále Náklady môže znášať zdravotné poistenie
Silné chudnutie spôsobilo tukovú zásteru
V danom prípade žalobca stratil v období od novembra 2013 do konca leta 2015 celkovo 46 kilogramov. V dôsledku úbytku hmotnosti sa u žalobcu vyvinula takzvaná brušná oblasť Tučná zástera. Žena chcela odstrániť prebytočné tkanivo. Po žiadosti o schválenie Resekcia tukovej zástery bola zamietnutá zdravotnou poisťovňou, v ktorej bola zákonne poistená, žalobca požiadal o úhradu nákladov Odstránenie tukových zásterov v roku 2015 opäť s odporúčacím listom lekára.
Úspešný spor proti zamietnutiu trov konania
Žalovaná zdravotná poisťovňa zapla lekársku službu zdravotnej poisťovne (MDK), ktorá dospela k záveru, že kvôli dobrej starostlivosti nedošlo k podráždeniu pokožky a prípadné optické skreslenie je možné kompenzovať korzetom. Na základe toho zdravotná poisťovňa prihlášku a následné oznámenie námietky zamietla. Výsledkom bolo, že navrhovateľ, ktorý pracoval ako zdravotná sestra, sa v roku 2016 obrátil na sociálny súd v Osnabrücku. Začiatkom roka 2017 si nechala chirurgicky odstrániť tukovú zásteru; Za trovy, ktoré jej vznikli vo výške 5 712,00 eur, sa žena domáhala náhrady trov konania u žalovanej zdravotnej poisťovne.
Súd zdieľal názor ženy a zaviazal zdravotnú poisťovňu na náhradu trov konania. V odôvodnení súd uviedol, že nárok žalobcu vyplýva z § 13 ods. 3 vety 1 SGB V, podľa ktorého sú zdravotné poisťovne povinné nahradiť ich poistencom náklady na potrebné výkony, ak predtým neprávom odmietli.
Rozhodujúce: znetvorujúci účinok tukovej zástery
Pre prevzatie nákladov je rozhodujúca prítomnosť „choroby“, ktorá môže vyplynúť nielen zo zhoršenia funkcií tela, ale aj z anatomických odchýlok. Na druhej strane je tu znetvorenie, keď je možné fyzickú abnormalitu v každodenných situáciách rozpoznať veľmi rýchlo, priťahuje oči iných ľudí a vyvoláva zjavné reakcie, napríklad zvedavosť, aby sa dotknutá osoba čoraz viac sťahovala zo spoločenského života.
Aby bolo možné zistiť, či je to tak, musel súd okamžite získať dojem o dotknutej osobe v každodennom oblečení. Na základe fotografií zhotovených pred operáciou súd dospel k záveru, že vďaka mastnej zástere žalobcu to vyzeralo neobvykle. Pri inak štíhlom vzhľade ženy boli výnimočne viditeľné najmenej dva záhyby závesnej koženej zástery nad opaskom. Možnosti zatajenia žalobcu boli navyše len veľmi obmedzené z dôvodu povinného pracovného odevu zdravotnej sestry.